【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ お互い単位は言わず確認した気になってる
とんでもなくマヌケな事案 >>1
アヘン → モルヒネ → ヘロイン
（ アヘンは、約10%ほどのモルヒネを含む。 ）
アヘンを精製して作るモルヒネは麻薬の一種ですが、薬でもあります。
モルヒネには鎮痛作用があるので、患者の痛みをおさえるのに役立ち、
とりわけ末期ガンの痛みに対して有効です。
そのモルヒネをアセチル化したヘロインは当初、せきをしずめる薬と
して作られたのですが、鎮痛作用はモルヒネよりも低い一方、中毒性
の強さはモルヒネの３倍もあり、恐ろしい麻薬となってしまったのです。 よくわからん
水に例えたら水１mgだと何ﾐﾘﾘｯﾄﾙになるん タウリン1000mgとか言われるともの凄い量に聞こえるよな >>9
一旦戻って多臓器不全だから苦しんだんじゃない？ 前スレ999へ
＞「50mg、5mlのアンプルから2.5ml入れますねー」って呼称しとけば防げたかもしれん
だからその場合、周りの医者が『待てー』って止めたろう さすがにおかしいと思わないもんなのかな
ロボなの？ >>22
1ml
水はmg=mlと換算
比重によっては違うけどね >>8
デシ 1/10リットル
SI接頭辞でググるのだ ウチらの仕事でもそうだけど、口頭で伝えるのはやめーや。 このまとめ優秀だから貼っとくね
0965 名無しさん＠１周年 2017/10/04 16:06:20
優秀な病院なのになんでと思って読んできたけど、上から書いてあったのまとめると
１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
２、オペ中の医者の指示に看護師が確認しずらいムードがある。
３、10mgと50mgのアンプルがあって、良く使うのは10mgのもの。50mgはまれ。それなのに
50mgが用意されていたので、多く使うのかな？と思ってもおかしくなかった。
４、今回の量はけっして致死量ではなく、心臓外科手術や末期がんなどでは使う事もありえる量。
これに過酷な仕事という事が加味されると、あるかもねと思う出来事。でもあってはならない出来事。 単位を蔑ろにするやつは最低最悪、失格
単位は基礎の基礎、省くとかあり得ない
意識高い系の馬鹿は数字だけしか言わないのがいるから困る １ｍｌ＝ほぼ１mｇじゃないの？？？
間違えてもたいして変わらない様な。 >>22
そうの考え捨ててください
5mlの溶液の中に50mgのモルヒネが入っている瓶と思ってくだされ
医者「2.5『mg』打て」
ナース「2.5『ml』入れます」
一番の原因は単位の問題だったと思われる >>22
4℃の水なら問題ないが
基本的に重量と容積を比べたらあかん なんで2.5ｍｌが25mgに変換されたんだ？
そこは２．５ｍｇだろ。 >>38
1ml=1cc=1g
1mg=0.001g この事故を防ぐために
これからは5mLアンプルには5mgのモルヒネとすればいいんじゃね？ まぎらわしい、起こるべくして起こった悲劇
単位ぐらい統一しろよ これは起こるべくして起こった事故だろう
たとえこの場で大丈夫だったとしてもそのうち起こる >>44
医師:モルヒネ2.5(mg)を
看護師:モルヒネ水溶液2.5(ml)
と勘違いした
単位ミスは誰でもありえる話 >>46
看護師だと点滴管理がメインの仕事の１つだからミリリットル教育になる >>46
自分もそう思ったけど、薬剤師や医師は薬そのものを
どの位投与するかが大事で、現場の看護師は希釈された
点滴などを扱う事が多いから仕方ないらしいよ。 >>42
＞沢山残して一部ガメるというオペ室名物か
麻薬は、細かく使用報告書を書かなければいけないから
ガメれない。 ガメって外に売れば、公文書偽造で
医師免剥奪も覚悟しなければならない 状況の１つ１つは確かに伝達ミスの事故だわなあ
しかし現場従事の者の中では「モルヒネの通常の量知ってれば気付くじゃん」っていう
何ともバツの悪い事故 西城秀樹のYMCAみたいにジェスチャー付きで単位伝えろよ ゆとりが社会に出てから常識では考えられない事件事故が頻発している ＞医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて
臨床なら基礎の基礎 >>38
1L=1kg
100ml=100g
1ml=1g >>44
普段使ってない5mlのアンプルが用意されてた
5mlの半分＝50mgの半分で25mg 医療ミスで表ざたになってるからまだ病院も関係者もまともだと思うわ
去年？の例の何十人も〇された病院は続報なんにもなくて
ほんとリアルにあった事と思えないほどだから なんでおまえら１で看護師が確認してるのは無視するの >>42
いや、原則はそうなのも知ってるよ
某ごにょごにょでほにゃららな麻酔科医とか居たなぁと（実話 戦犯リスト
判決
1 医師
明確な指示を出してない
死刑
2 看護師
確認ミス
無期懲役
3 薬剤用意した医師
通常と違う
禁固30年 >>1
標準使用量が10ミリグラムまでなら、手術室に持ち込めるのは10ミリグラムまでにしたらいい。
滅多にないそれ以上持ち込む場合は都度、特別許可制にするか複数回に分けるかすればいい。 医師が阿呆と思うけど、看護師も危険なものはある程度の知識は習う必要あると思う。 日本の悪しき職人気質
「いちいち言わなくてもわかるだろ」 >>70
自分にレスしたorz ちょっとフェンタがｗ やらかしたわ
単位計算ってバカに出来ないな
1g/100mLは1%とかわけわからなくなる時ある こんな馬鹿ばっかりで、命に関わる現場に従事してるって、
ほんと恐いわ。 >>1
>女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、
は？
そんなわけねぇだろ
新人か？？ 致死量に当たる薬剤投与を防ぐためにはパソコンで入力してから投与するようにしないと駄目かも
痛み止めでよくつかわれるモルヒネは劇薬指定だから薬剤師などは厳重に管理してるはずなんだけど 致死量じゃないって威張ってる人がいるけどモルヒネは自律神経系に作用するから2.5㏄でも健康状態如何で呼吸も心臓も止まっちゃう人が結構いるよ >>71
どう計算したら千倍？
10倍の間違えでしょ >>82
だからダブルチェックとかトリプルチェックしてミスを防いでるんだけど、人間だし思い込みって怖い ぐぐったら、LD50が120-500mgで、通常の皮下投与量が5-10mg、
持続点滴静注の1回投与量が50-200mgか。
追加投与で投与量を間違えたってことになるのかな。 確かに現場ではmlを使うことが多かったが、確認する時は「○mg入りの薬品○mlを
○ml入れますね」って言うことが多くて医者は初めうざがってたけど、そのうち口や
書面でも「○mg薬品（○ml）を○ml投与」ってのが多くなったな >>84
それな、そのアプリ作るとこが嫌がるんよ。
あくまで医師の責任でやってもらわんと。 電子化してれば、使用時のバーコード入力で閾値超えアラート出して防げたんだろうけどさ。 医薬品はmg
mlと勘違いした看護師のレベルが低すぎる ３０年前は、麻薬は麻酔科医が保管と使用管理をしていた。
手術時に麻薬が必要なら、麻酔科医が立ち会い投与して
看護師には触れさせなかった。
手術件数が増え、麻酔科医が不足したため、麻薬は看護師の仕
事になった。
医療費をけちれば、相応に事故が増えるのはやむをえない。 こんな重大な注射を単純計算出来ない
看護師に打たせた時点で病院のミス >>94
Windowsは人の命がかかってるものに対してバグの保証しないと明記されてんだぜ？ 治ると信じて手術を受けた患者さんの気持ちを思うと・・・ >>97
医療行為は医師が行うのが原則なんだけど、人材不足で看護師がやっちゃってるのが現状なんだよな 看護師てコンビニ店員レベルでもなれるのか？
最低限の医学知識あればおかしいとわかるだろ 何この記事・・・
単位とかまるで分かってない
恥ずかしくないのかな？ >>34
>今回の量はけっして致死量ではなく、
あのさー致死量ってのは
「～場合は致死量になりうる可能性もある」ってのを基準にするんだぞ
致死量じゃないなら何で死んだんだよ 手術に立ち会う看護師は手術室看護師って特殊なんだよね。
チームでやるのよ。だから外科医との意思疎通が出来なきゃ一人前にはなれない。
今回のミスは、外回りの担当看護師が医師との連携が出来ていなかったのが大きい。
後、全身管理の麻酔医も気がつかなかったってのはどうなのか？遣り取りでおかしいぞと思わなきゃ。 自分はしばらく看護師辞めているけどこんなニュース見ると復帰しないのも世のためかなと思ってしまう。
注射器とアンプルがそこにあれば即座にグラムとは思わないもんな…。とはいえモルヒネともなれば仮に間違えても「多すぎるだろ！」と思って確認しそうなもんだけど。 >>1
ご家庭では塩ってほんの少し入れるもんだから小さじ定番だけどさ
調理したことないと、1/2杯をお玉で入れちゃうのかな >>56
希釈率なんか簡単に変えられるのに看護師がいかに何も考えずに仕事してるか分かるな 瓱(ミリグラム)
竓(ミリリットル)
粉は粉(デシメートル)と読むが普通の予測変換ではなかなか出ないよ >>107
致死量って定義も分かれてるから、死ぬ可能性があるだけじゃ「致死量」って呼ばない場合もあるぞ >>112
畑違いになれば感覚も変わる
それをはっきりさせるための単位 >>117
それを致死量とは言わねぇんだよｗ アホ 致死量は、１００人に投与して５０人が死ぬLD５０や
死ぬ場合もある最小量、最小致死量などが数値としては
一般的であって、致死量だから必ず死ぬわけじゃない。
どうでもいいことだが・・・ 通常は、全量10mgの1mlアンプルだった
なぜか今回全量50mgの5mlアンプルが用意されていた
医師はニーテンゴーとだけ伝えた
看護師は2.5mlは多いと思い確認したが伝わらなかったのか返答なし
>>81のように、なわけねーだろ馬鹿かと思って無視したのかはわからない
で2.5mg=0.25mlのところを2.5ml=25mg >>119
いや、致死量ってのは
「～場合は致死量になりうる可能性もある」ってのを基準にするんだよ あ”あ”っわからん
mlは量だろ？mgは重さじゃん！？
なにがどーなってんだか |
| 彡⌒ミ
＼ (´･ω･`)また髪の話してる
(| |)::::
(ω /:::::::
し ＼:::
＼ 子供の宿題見てあげると出てくるんだけど、デシリットルて単位はまだ必要なの？ >>109
病院によるし、病院内移動もある
当日に内回りが病欠で急遽外回りが内回りになって、外回りを病棟から
引っ張ってくることもある
どこも予備がいるほど人材は余ってないんよ
呼吸が合わないナースを嫌がる外科医は多いし、医者が内回りは〇〇がいいなーって
言う奴もいるし >>113
指示を出されてこなす側って、考えてる余裕無いよ。
それはどの職種でも同じ。モタモタすんなってことになる これは工場なんかでもありうるミス
添加するもの自体の量か、それの溶液の量かってね
これを間違えると大変 これは医者が馬鹿でしょ・・・
５０ミリグラムの半分（２５ミリグラム）ですね？って聞かれたら
２．５ミリグラムという指示と明らかに食い違うんだから・・・
気づくだろ普通
自分がモルヒネ２．５ミリグラムと思ってるところに
５０ミリグラムの半分ですねって聞かれてんだぞ・・・・
ここで普通は、５０ミリグラム？なんじゃそりゃと
思うはずでしょ？ 完全に医師のミス
なぜ単位を書かないのだ
看護婦は口頭で確認もしている >>93
Windows95が出た頃だが、そう言うアプリを地元の総合病院の依頼で組んだよ。
薬の飲み合わせチェックとか、最大最小投薬量、病気やアレルギとの禁忌とか。
今はそう言うデータベースを売っているメーカもあるけど、当時は病院の薬剤課課長がマスタに逐次登録してた。
最大最小投薬量は、患者さんの体重のデータがないと薬剤師さんから意見が出たんだが、誰が計測して登録
するのかで院内で揉めて、結局年齢で判断してた。 松居一代がバイアグラ100ml言った時はびっくりしたぜ >>34
なるほど。リアルに想像つく。自分もオペに使うある器具のプラスチックケースを開けた時に「ﾍﾟﾘｯ…」て音がして、医師に「まだ早い！！」と怒鳴られた。パッと渡せるようにケースの端を予め開いておきたかっただけなんだけども。
メスを投げられた先輩は辞めたし。オペの雰囲気って確かにある。だからといって絶対にミスは許されないけども…。 >>125
まず、一般的な概念を頭から抜け
50mg＝5mlのモルヒネアンプルと考えろ
アンプルの画像はググれ 伝達ミスではない
mlなぞ投薬で使う単位ではない
茄子が馬鹿なだけ >>134
手術では書けないな
完全にシャットダウンしてるから。 看護師が「２．５ミリリットルですね？」と聞いたんじゃなく
わざわざミリグラム単位に換算して
「５０ミリグラムの半分（２．５ミリリットル）ですね？」って
聞いてんだぞ？
まじでつかえねー医者だわ 看護師が通常の使用料を覚えてないのが問題やろ
指示を見てそれが適量であるか判断して問題ならDrに確認とるのが普通 事前用意（担当医） 50mg 5ml
標準使用量 5～10mg 0.5～1ml
手術医の指示 2.5mg 0.25ml
看護婦 25mg 2.5ml
結論 担当医のミス >>142
理事が寛仁殿下だったけど、いまは秋篠宮かな。 致死量にならない量でしか、薬を扱わないとかって出来ないのか？
ビン全部を使っても、致死量にならなけりゃ、問題なさそうなのにな。
・・・ビン何本分も一気に使って死ぬ案件とか出て来ないとは言えないか・・・ なんで医療て似て非なるものみたいのに鈍感なんだろうね
大事になるのわかりきってるのに
うへへ大丈夫大丈夫みたいのおおすぎ
まあ殆ど揉み消しだし
悪化くらいなら寧ろ儲かるだけだからかな >>129
その場で考えるんじゃないよ
普段まともに勉強しておけば言われた時点でおかしいかどうかなんて気付くんだよ 50mgのアンプル用意してたことが医療事故の要因かな… 看護婦は致死量なんて知らないからな。しょうがないよ。 大病院でも普通一番多く使うのは1ml(1cc)アンプルだから、用意された「5ｍｌ(1％)モルヒネ塩酸塩50ｍｇアンプル」を前にして2.5って言われりゃ殆んどの者は2.5㏄って思うだろな 看護師がアホすぎるわ、看護師の国家資格をもっと難しくしろよ 医者はちゃんと分かりやすい字で指示を書くべきだし
投与量を伝えるときは、単位までちゃんと言えよ
馬鹿なのか？ >>132
2.5ml（ミリリットル）とナースが問うたのを2.5m（ミリ）だけしか
聞こえなかったのかもしれん
あと、普段は10mg=1mlのアンプルしかなかったからこそ起きた事故でもあるかと…
『50mgの半分ですね？』って復唱で聞いてたのかは謎。 10000人救っても1度のミスで糾弾されるし
難しい仕事だね 「1ミリも無理」とか「ギガ減った」とかそういうアホ言葉と同じ根っこだと思うね
単位をきちっと伝えないってのは悪い習慣
尺かメートルかはっきりしろ あんたら医者が扱ってるのは
誰かのすごく大事な人なんやぞ？
ほんま腹立つ・・・ 済生会のローソンで群れる田舎の恥ずかしいガキ排除しろよ。なんにもないカッペだからってよw
そこは患者のための店だよ、ド田舎キッズw >>146
50mgのアンプル準備した医師はまた別の医師みたいだから余計にややこしいことになってる 以心伝心じゃないナースなら単位ぐらい省略せず伝えろよ・・・
おまけに『半分ですね』と確認してるのにスルーかよ
連携して手術するつもりねーだろ、この医者 >>160
>>1の記事に、
＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
と記載があるから、ナースは２５ミリグラム（2.5ml）投与するのか？
という問いかけをしている。ナースの側は完全に責任を果たしており
医師がアホすぎただけだろ。 あるいはミリリットルをやめてCCにするのも一考
海外でミリでとめるなんてことはありえん 医者は看護師に常識的な医療知識があると思っていた
看護師は素人並みの馬鹿だった
看護師の知能程度を察して指示を出さなかった医者の責任 >>163
言うだけならミスで人死ぬ心配はしない
実務力は重要ってことさ 用意していたとか関係ないだろ
医師関係ないただの殺人じゃね？ アンプルも使用期限近いのから減らしていくから大きな方を用意していたのかもしれないけどそこは適したサイズのディスポを用意していたりもするし、でも状況により使う量か増えることもあると思えば…
うーん、医師の的確な指示と、看護師の経験に加え、ピンとくる「カン」てのはとっても大事だな…。 だいたい日常で使う薬の量なんて、ある程度パターンで似たようなものでないの？ 薬剤師の調剤ミスで死亡ってニュースもあったな
人命に係わる仕事は大変だわ >「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
頭の悪い女だミリグラムに決まってるのに
自分が間違ってるのに正しい前提で質問してる
イライラする >>168
そこまで言うなら看護師のいない病院探せ
看護師いなきゃ医者は物のありかなんて知らない場合がほとんどだぞ >>163
＞誰かのすごく大事な人なんやぞ？
勘違いするなよ。医者にとって患者は単なる商材だよ。
医者は家族を自分で手術することは禁じられている
冷静さを欠けば、失敗に繋がるからだ >>181
看護師の仕事って物を取ってくることなの？ >>128
確かに医師は、器械だしのオペ看には五月蝿く言う人多いが、外回りにはそれ程言う人居ないからなぁ。 女性看護師とあるからな。
所詮ただのま～ん（笑）だっただけのこと >>181
自ら考えられない看護師はいるか？って言ってるんだよね、馬鹿なの？ >>174
麻薬だからなぁ…
自分は10mg=1mlのしか見たことないけど
普段置いてあるものを変える場合は注意は必要 >>178
そうかもしれないけど初めてだったら？
当たり前は危険だよ。 >>34
これ4はダメだよ。
半日かけてゆっくり吸収されたり、はじめから麻酔や呼吸器つながってて呼吸停止血圧低下上等！なのと、無防備なワンショット比較できないよ。
おまいらも聞かれないでザンギに最初から全部レモンかけられたらキレるっしょ。それと同じ。 50mgを5mlに溶かしてあるアンプルだったのか？ >>182
禁じられてはいない。病院の方針として禁止している所はある。
有効成分2.5mg分で2.5mlの溶液量になる水溶液濃度にしておけばいいのにな。
これって心臓カテーテルの太いガイドを手首か鼠蹊部の動脈に刺す時の痛み止の局所麻酔剤として注射したんだろ？
2.5㎎は適正だけど2.5㎎/50㎎×5㏄=0.25、医者は1㏄注射器で2.5目盛のモルヒネを指示したつもりなんだ >>195
薬なんて濃すぎても薄すぎても駄目だったりするから 今の教育はどうかわからないけどちょうどベテランになる年代の自分は、液体の薬品は「ﾐﾘﾘｯﾄﾙ(㏄)」の指示しかなかった。
粉末を希釈する時も、○ｸﾞﾗﾑのアンプルは○㏄の生食で希釈し、○㏄注入。新人時代からずっとこう教育されたような。 こういうミスをふせぐためにも、標準使用量が１０ｍｇならば容器も
１０ｍｇがマックスのにすべきじゃね？って思うのが普通 こんな伝達の方法なのか
100%今後もいくらでも起こるな 5mlも用意されているのに使用量が0.25mlだと
逆に計算間違ってるような気がして不安になるかもとは思う。 >>187
だから復唱するんだよ
俺は「○mg入った○mlを○ml入れますね」って確認とってから
入れる時は「○ml入れまーす」って言ってた
5mlのアンプルがあって、5m吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな これから看護士もベトナム人やらインドネシア人やら
移民が中心になると言うのに、忖度前提の意思伝達はダメだろ。 ✖ 5mlのアンプルがあって、5m吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな
○ 5mlのアンプルがあって、5ml吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな >>187
先スレでも、ここでも、換算がとっちらかってる人が多く居るぐらいだからな。
換算を必要とする指示を出す医者の方がおかしいわ。 >>182
そんな法律ねーよ・・・
冷静さは重要だけど、熱意がないから
下らないミスをするやつが後を絶たないんじゃないかと
そういう意味で捉えられないかな？
医者って褒められて育てられてるせいか
自己肯定感が強すぎて、ミスを批判された時に
過剰防衛しようとしてないか？
別に医者の社会的役割を否定するつもりも
医者を尊敬する意思がないわけでもないぜ。
ただ変な医師もいるのに自浄作用がないのなら
それは社会問題だと思う。 このスレ見てたら、病院行くのが本気で恐くなるな
人の命掛かってるというのに、ミスリードの罠が多過ぎるだろｗｗ >>206
物を持ってきたり復唱するのが看護師の仕事なの？ >>34
飛行機が落ちたり探査機を無駄にしたり
なんで単位を統一しないんだろうな
秦の始皇帝ですらできたのに 分かるだろとか言ってるけど自分で判断出来るだけの知識が必要な訳で
そこまで看護師に要求するなら教育レベルを医者並にまで上げなきゃならんだろ >>210
5mの注射器持ったゾンビナース想像したじゃないかw >>165
それ余ったモヒをごにょってるよな。
時々よくある話だ。 このスレにも事故の答えあんじゃん
「○○つったら○○に決まってんだろ！」
この思い込み 1mlのカートリッジなら、1/4は想像がつくが、5mlの1/20は考えられん。
用意した担当医が不思議。 >>224
薬剤師ならともかく看護士にそんな義務はないからなあ。 >>217
とりあえず新旧単位の違いで事故がおこるのは確実だからなw
過渡期に必要な犠牲と割りきるのもありかもしれんが 単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
なんで２．５が２５に成ってんだ？
単位間違いじゃないだろ？これ >>218
実際現場で自分の扱う仕事について本当に勉強してる看護師は限定的な場面では医者と遜色ないのもいる 塩酸モルヒネ10㎎/1mlの注射液あるじゃん
なんで容量の大きいのしかないのか？ 無駄になるだけじゃん
http://database.japic.or.jp/pdf/newPINS/00056427.pdf なんで使用量の２０倍の量を事前に用意するのか、そこが分からんのだが
まさか色々使いまわしする予定だったのだろうか >>189
教育のために手術室の準備を全てやらせる病院もあったけど、たまにとんでもない物置いてたりしてヒヤヒヤする事、される事があったのを思い出した。
このニュースの件はある意味医師の慢心か、日頃慣れていないチームだったのかもと推測する。言葉の伝達は医師によって違うから看護師も大変だよ。特に外科医なんて腕は良くてもクズみたいな人間性いるし。 中小零細の町工場で働く中卒工員以下のアホが医者や看護師やってるのかよw
伝える方は相手に伝わりやすく、聞く方は復唱確認
これが仕事の大原則だろ 特に復唱確認は必須事項 >>180
「心臓止めていっすかー（鼻ホジ」
としか聞こえない >>236
看護婦は基本的にビッチでヤンキー高卒
いや本当に >>213
看護師がミスを指摘して医者が間違ってねえよ！って怒鳴ったとかなら分かるけどこの話のどこに医者の自己肯定感が関係してくるの？ >>196
モヒそんなことに使ってるとこあるんか？
おバカすぐる あちこちで薬剤の「投与ミス」が「この際」とでもいうかのようにニュースになってるが
単なる手術上のミスを「これ幸い」と投薬のミスに帰しているだけのようにしか思えんね ５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）
(＃＾ω＾)ﾋﾟｷﾋﾟｷ 少なくとも全く苦しまずに死ねたことだけは評価できる。 麻酔薬投与するのは麻酔医じゃないの？？
手術参加できるのは1段階レベルの上の看護師なんじゃないの？？？ >>211
100%使う器具だから開けたんたけどね。なかなか開かないパッケージだから医師に渡す時にモタついたらそれはそれで怒られたし。数秒の差なんだから早いと怒鳴られてもさ… ミリリットルて…
指示受けて疑問に思わないのかよ どう考えても異常な量だろ？ この業界、ミリはmgの意味だからな
モルヒネは10倍希釈して1-2mlずつ投与するという原則も知らない、半熟卵ナースだったんだよ 塩酸モルヒネ注射液の50mgは5ｍLのアンプルだ。
普通は生理食塩液等に混ぜて24時間かけてゆっくり注射する。
2.5mgは0.25mLに相当するが、医者が「2.5mg」と指示して
看護師がそんな換算ができると思ってたとしたら、それが間違ってる。 モルヒネ打たれてママの幻想見ながら死んじゃう
プライベートライアンの衛生兵思い出した >>195
悪くない。病棟だと10mgを24時間で入れる使い方があるから、24ccで24時間てのは時々使う。
だが、30mg/24hとかになると薄すぎるし、剤形が増えすぎると混乱やコスト的に問題となる。
なのでこの形に落ち着いてるわけだ。 京大病院の薬剤師のミスも酷いのに、何で看護師の方がスレが伸びるんだろ？ >>241
なんであんなにビッチ率が高いんだろうな >>213
＞ただ変な医師もいるのに自浄作用がないのなら
この国には、自浄作用をもつ職業も組織もない。
あるなら例を挙げてみろ。総無責任のなれ合い社会だろ。 >>216
看護師も人間だということは頭に入れといてね
ミスしないということはないんよ
ミスしないために確認と復唱はしろって散々言われたからな
静脈注射は補助業務の範疇ではあるがしなくていいならしたくはない… >>242
この問題をおこした医者を批判する医者がいないという事実が
関係してくる。
この件に限らず、医者は相互批判することを回避しようとする
傾向が強い。他の医者の問題点を指摘すれば、自分のミスも
ひどく攻撃されるだろうと予測できるからだろう？
それは医師の多くが自己肯定感が強い半面、絶対にミスしない
という自信はないことの表れでもある。本当は自信がないが
外からその点を面と向かって批判されることには耐えられない。
だから他の医師の問題を指摘するというリスクを取ることが
出来ない。 1ml＝1g=1000mg（水の場合）
たったこれだけのことが解っていないと、解読できない。
このスレでもドヤ顔しながら
わかっていない人がものすごく多い。
なぜミスが起きたか。このスレ見てのとおり
理系知識が、この国はすごく弱くなってしまったからでしょ。
伝達ミスだけでは無いだろうなと、スレを見ていると感じる。 看護師って適性量知らんもんなの？？
こんな未熟者に手術のアシストさせるなんて怖い モルヒネは麻薬なんだから、金庫から引き出す際にどれだけ引き出したか厳重なチェックをするはず
この場合、2.5mg投与なのに、なんで50mgも用意してんだよ？
そもそもそこから間違えたんじゃないの？
本当は５ｍｇ用意するところを50mg用意してしまったとか？ というか、心臓カテーテル室では医師は口頭でしか指示だしできないので
口頭確認で半分などと言っている時点でダメダメ案件です
更に心臓カテーテル中にモルヒネをワンショットで25㎎使う事など無いので
医師指示関係なく看護師自身の力量としてもアウト案件ですわ
（25㎎と言われたら、殺す気か！と思う投与量、まあ実際死んでるし）
2.5と言われたら、2.5㎎ですね、とか2.5mlですね、と単位を付けるし
口頭指示の時点で、単位は力量（㎎）に統一していない時点でダメ >>255
まあ、いろいろ事情があるだろうことは想像できたけど、
素人目線的には、なんだかなぁと思うわ。 素人考えですが、緊急性のない薬剤に限り、カートの薬剤を各薬剤で一剤型にしてはどうなんでしょう。
1ml=10mgしかなければ、1/4アン指示で、2.5mgになりますし。 致死量ではないけど短時間で入れるにはちょっと濃いんじゃ？というレベルだし
50のアンプルを事前から用意してるから、ナースだけに全部被せちゃうのもあかんよね
ただ心臓なのに50のアンプル用意するかね？というのはナースも気を回すべきで聞き返した方が良かったのは事実か >>248
医者の方が気が変わる可能性あったんじゃないか？長さとか。
のと、聞くべき音が聞くべきじゃない時にするのは気が散る。特に集中してるときには。
まあ、肝臓の小さなお医者さんなのかもしれん。あとやつあたりとか。 >>228
50ミリグラムの半分が2.5ミリリットルになるカラクリがわからん 非合理的な慣習を自慢げに語るやつらがいる限り改善しないだろうな 薬品の単位ってgに統一されてるの？
それとも液体だとlの単位も使ってるの？ >>231
1.必要になるかもしれなかったから
2.消費期限が一番近かった
コスト度外しなら1mlを5本用意しとけばよかった
でも、持ち出しの際の手続きやら紛失・破損があった時も考えばならない 老人で良かったな。ミスは誰にでもある。今後は気をつけてくれよ。 単位をきちんと書かない医者は危機管理意識が欠けているんだよ
どんな対策したところで無駄無駄 >>260
ミス以前の問題だろ、自分が扱う薬の知識が皆無
例えば患者に睡眠薬を100錠飲ませてって指示が聞こえて復唱したら相手も聞き間違えて頷かれたからって100錠飲ませる？
飲ませないだろ知識があれば 人材の質が低下する一方の日本
この手の悲劇は今後も増える一方だろう 看護師の要求される職務は「医師の命令に従うこと」
ベテラン看護師ならうんぬんってのは、あくまでオプショナル。
今回の例で言えば看護師の対応に職務違反は認められない。
たとえそれが「普通は分かる」レベルのものだったとしてもだ。
つまり医師が100%悪いことになる。 皇族の信任を与えられた病院のくせに
患者のためという観点からミスを無くすための努力を
普段から行っていたようには見えない。
こんな病院が済生会を名乗るなと言いたい・・・ >>269
カートにモヒなんか入れません。
てか、ラシックスとか100ivね、ったら文句言わずに5A開けてくれる？
といいつつエピ詰めるときは頑張っちゃうけど。 >>281
それは薬剤師なら責任になるが看護師はならない。
看護師は薬の専門家じゃない。 んと、そこじゃないよね？
もっと言えば単位も量も判別出来ないレベルが命握ってるとこか >>274
溶液5ミリリットルにモルヒネが50ミリグラム入ってるんだよ
2.5と聞いて2.5ミリリットルと思ってしまったので溶液2.5ミリリットル入れてしまった
溶液2.5ミリリットルにはモルヒネが25ミリグラム入っている
記事の注釈の書き方が変 >>281
本来は医師の指導のもと採血はできる免許だもんね
医師の責任だよ >>261
1人の自衛隊員が不祥事起こしたら自衛隊を糾弾する論理ですね。
1人の政治家が不祥事起こしたら安倍総理が悪いというサヨクと同じですね。
サヨク全体が悪いと不祥事隠蔽するサヨクと同じですね。 >>276
別に統一されてない。
mgは重さ、mLは体積。全然違う概念だから統一しようがない。 >>273
うん、まあ短気な医師ではあったし自分も教育されてる途中だったからあえて厳しく言われたのかもと今は思えるね。
一応、このタイミングでこの作業をする！という細かな伝達メモの通りに動いたんだけどね。ま、いっかもうこの話。ありがとう。 >>258
＞なんであんなにビッチ率が高いんだろうな
医療は、不潔な賤業だからまともな人間では続けられない。
１＋１は２じゃないぞ。オレたちは１＋１で２００だ。
10倍だぞ10倍！ >>291
それ。
なんでカテやるのに素人が誰のスーパーバイズも受けずに入ってたんだ？ ここにいるやつらも１ｔとか言われたら１０００ｋｇと思っちゃうクチだろ？ 社会のあらゆる方面で崩壊は起こっているから
いくら騒いでも無駄 >>228
2.5cm→25mm
2.5?g→25mg
みたいな変換しちゃったとか？ こういうミス起こさないように現場での単位は統一しないとだめだろ・・・・
そうじゃないとまた同じミス起きるぞ。 >>228
理解できんのか
５ｍｌのアンプルに５０ｍｇ入ってたんだろ
２．５ｍｌだと２５ｍｇ投与することになる 看護師がモルヒネ吸うときはいちいち「モルヒネです！」って言って医師にアンプルを見せて確認をとり、
吸った注射器もこれだけ吸いましたって見せて確認とってたけどなあ 普段ブラック企業だ社畜だと騒ぎ立てるくせに、
この件で看護師を非難してる奴は矛盾してるぞ。 >>237 >>240-241
俺は今扱ってるものが１発勝負の１品物で、破損や誤配やらかすと
その日の現場で職人が仕事出来なくなって全体の工程が１日遅れるから
どれだけ慣れた作業だろうが仕事場についたら作業前にトイレに入って
鏡の中の自分を見ながら最低限守るべき初歩的な事を自分に言い聞かせる
先輩に何か指示されてそれを正確に聞き取れなかった、理解出来なかったら
先輩がどれだけ忙しくても『もう１度お願いします』って再確認してる
その時は嫌な顔されても、思い込みや勘違いで確認不足のまま行ったら後から死ぬほど怒られるからその方が嫌
物を扱う現場でさえこれだけやって当たり前なのに、生身の生きた人間相手にこの程度なのか
そりゃ日本の医療現場でさえＱＯＬが軽視され続けてきたのも納得だわ ワザとじゃないだけマシ
これからはその位の覚悟は必要 最近病院関係の事件とか多いなぁ 介護施設の事件も多いし >>296
やっぱりわからん2.5ミリリットルにどやったら25ミリグラムが含有出来るのか
頭が悪いのか物理法則に搭 逆らってるように思えるw 発表は絶対ウソだな
単位を複数混在させる現場とか、ないだろ。 入院中、結構あるよこういうの
点滴が1回多いのを自分で気付いて看護師に言えたから良かったけどさ
生死に関わるもんじゃないけどクソ高い薬で結構強めの薬に限ってやらかす
…というか気づかないだけで結構やらかしてるだろ
まぁでもいいわ。こっちは救って貰ってる立場だしね
金積んでも病気には勝てんし >>291
うん、正解
医師指示かあったからといってモルヒネ25㎎を一度にいれる看護師を
心臓カテーテル室で使っている時点で病院サイドの問題が大きい
そんな間違いしないように心臓カテーテル室専門の看護師いるのだし ＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
口に出したならそれに対して誰も何も言わなかったのか？ 今の医者など家族から受け取った商品券の束を白衣のポケットから溢れさせてる 単位の取り違えというより体制の問題のような。
看護師は疑問に思ったから聞き返したといってる。一方医者は聞かれた覚えがないと。水掛け論だな。
失敗が許されない且つ一刻を争う場面なんだから言った言わないの事態にならない工夫がいるわな。 >>324
そう
だからこれは看護師のミスは一切ないの
看護師だけがちゃんと確認したのに
それを周りの医師が誰一人指摘できなかった 麻酔科的にはよくわからん事故だな。
今時処置にモルヒネ使う化石みたいな医者がまだいるってのが真っ先に驚きだが。
心カテ装置なんか手術室に備え付けするほど循環器強い病院ならこんくらいの急変珍しくないだろうしそもそも血圧を測る検査なんだからバイタルはモニタの真ん中に見えてるだろ、何に気がつかなかったというのか。
モルヒネこんくらい入れたらまず舌根沈下から呼吸停止、次にVFか。胸痛出てる心カテ検査なら心臓見とる真っ最中だし一番分かりやすいと思うが。 >>60
今時ゆとりとか、つまんねーんだよ。
お前が何世代か分からんが、どの世代もろくなもんじゃねーだろ。 >>312
カテやってんのにいちいち見せんな！
となる。プロでしょ？
てかそれ責任逃れのためだけの誰も得しないめんどくさいプロトコルだよね。 看護師やってたけど、普段からおどけた感じで振る舞っていたから医師に質問しづらいってのは無かったな。
自分「これ、マイクログラム（μg）って書いてあります？」
医師「ちがうよwww（mg）」
って感じ。 看護師は指示受けてカネの足りない患者は物扱いだしな >>319
うん。賞味期限にしたって余りを返すこと考えたらそのまま薬局で破棄した方が話が早い。値段大したことないし。
関係者の二の腕はチェックした方がいい。 アンプルも50mg/5mlみたいに普通に併記されてる状態なのに
単位伝えない医師の完全な怠慢でしょ
省略していい部分じゃねえだろ、そこはさ >>323
単位抜きの指示を出した医師に対して看護婦は確認してるじゃねーか
> 「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
単位抜きの指示を出し看護婦の確認を怠った医師の責任だろ >>322
入院なら今時DPCだろうしサービスしてもらったと考えればいい。 >>333
会計事務はどうなってるか、普通の病院なら医療者は知らん
アメリカは入ってる保険で使う薬や術式が違うけどな >>258
看護婦とヤった事あるけどマジで乱れっぷりが半端なくて
特にフェラは相手を気持ち良くさせるよりも、自分がそれを楽しむように貪る
終わってからなんでそんなに貪欲なのか聞いたら
『人の身体に興味があるからこそ医者や看護師になる・・・
高級もらう医者ならまだしも、シフト勤務でプライベートが安定しない看護師なんて
他人の身体に抵抗あったら多少待遇良くてもやってられない
特に異性の身体に興味は強いのが多く当然、全員エロい』
と言われてスゴく納得させられた
その看護師は市民病院に勤務してて、その自治体は市民病院勤務の看護師と
消防士が同じ寮(アパート)に入ってるから
その寮は凄まじい事になってるって聞いたわw 1ミリリットル＝1ミリグラムの製剤ならこういうことは起きにくい。
そうできないのかねえ？ >>324
カテやってくそ忙しいときに看護師の独り言なんて聞いてる暇あるとおもうか？ >>299
じゃあ、単位を省略する意味が分からないね
医者が単位を勘違いして指示出した時に
看護師に責任を押し付けて逃げられるように...
っていう悪習にも思えるんだが
そういや、看護師は単位付けて医師に渡して
自己防衛してるような話は聞いたことあるな モルヒネは2規格ある。
10mg/1ml
50mg/5ml
通常、0.1ml投与は難しいので10倍に薄めて1mg/1mlにしてから、1回1-3mgを静脈注射する。
50mgは癌の末期で持続皮下注射する時に使うからカテーテル検査では使わない
25mgは致死量じゃないとかいってるやつがいるけど、静脈注射で25mgは循環虚脱して致死量
経皮下や内服ならまだ意識失うくらいですむかもしれないけど。
形式としては、単位を言わなかったDr.にも責任があるとかいう話なんだろうけど、この業界ミリっていったらmgだし、カテ中の通常使用量さえ知らない未熟ナースってことは間違いない
看護師も普段は医師と発言権は対等とか主張してるんだから、自分でミスを犯したら自分で責任を負うべき。
こういう時だけ医師の陰に隠れたり、システムが悪いとかいうんだったら、最初から言われたことだけやってればいい。 >>325
米10kg外来に持ってきてくれたおばちゃんとか、カニトロ箱で持ってきてくれたおじちゃんなら。白衣のポケット… 2chでも単位めちゃくちゃやから
お前ら人のこと言えんぞ >>337
確認はしてるけど確認不足とは言われるよ
致死量の薬剤を入れている時点で問題ありだよ、実施者責任あるからね >>281
実際に使う量、準備してある量、自分が準備したもの、他人が準備したもの、経験
全ての掛け違いからミスが生まれる
私が現場の時は1ml（10mg）のアンプルしか無かったのでミスは避けれる方に動く
また、今回の注射薬の横に1mlのディスポ注射器しか無ければミスは避けれる方に動く
自分が終末期現場に長く従事していて手術室に移動になったばかりで、外回り
だったはずが内回りのナースが病欠になり当日、内回りをさせられ5mlのモルヒネしか
準備してなく、たまたま5mlのディスポ注射器が置いてあったならミスする方に動く
人間だからミスは100%は防げない
もちろん100%のミスも許されないから努力と勉強、そのための配慮はする 度量衡もわからん馬鹿が看護婦やってるのか
小卒か？ >>341
でもモルヒネの致死量は25mgじゃないだろ 単位を統一しないのが悪い。
1kg
800g
なんて書き方をするから悪いんだ。
1000g
800g
と単位そのものを見ないでも数字だけで判断できるように単位は同じにするべきです。
馬鹿どもには無理なんだろうな。 >>353
この場合実施者は医者だよねえ。看護師は代行しただけで。 単位言わなかった上に量確認したなら看護師は悪くないだろ
適正値の2.5倍なら多すぎないですかとも言いづらいし これ本当は医師もミリリットルのつもりで言ってたんじゃないか？
事前に用意した量が尋常じゃないよね >>364
あったとしても医者の責任と比べたら果てしなく小さい。 単位が間違っていたとしても何で2.5mgと言われて25mg入れちゃうんだろう？ 看護師一応投与前に確認してるじゃねーか
医者の過失だな >>366
それは残念ですが、真面目に仕事してる看護師さんたちを一番侮辱する言葉ですね。
取り消すことをお勧めします。 ミリバールって今の若い奴には通じないのな
驚いたぜ >>215
そうだよ、だから某最高学府の医学部教授殿が言っていた
信用出来る医者を紹介して欲しいという友人からの依頼が一番気が滅入る
腕が良くて一番脂の乗り切った者かどうかは自分の教え子なら直ぐ分かる、だが全ての医療分野までは不可能
だから分野が異なる先輩教授や後輩教授、歳の若い顔見知りにまで意見を聞き最良と思われる医師を探して紹介する
これに1週間以上もかかるんだよ、1件落着すると新郎でもうガックリするよ
でもね名宛紹介状無しで大学病院や大病院へ行くと新人医師にモルモット扱いされる可能性大だからご用心ご用心 >>354
> 自分が終末期現場に長く従事していて手術室に移動になったばかりで、外回り
> だったはずが内回りのナースが病欠になり当日、内回りをさせられ5mlのモルヒネしか
それどう考えてもトラップw
あと、術場は山手線とは違うからw >>370
他の薬と違って麻薬の投与量については医者の裁量が大きく認められているからね。 >>366
大きい小さいの問題じゃなく、最終施行者だっただけの話ですよ
最終施行者の時点で多かれ少なかれ責任0にはならないだけ >>293
マイノリティリポートみたいに多数決で負けた方が正しかったりして 死んだ人は映画みたいな展開なんやろうなw
起きたらドライアイスで地面見えない場所で
羽生えたおっさんが「ここは天国でし」
とかゆってるんやろうなw >>375
そんなの奸計ありません。
事故を起こした責任は医師も看護師も同等なのです。
そこが分かりませんか？ >>113
おかしいと思ってもそんなの言えるわけねえだろ
働きづらくなるなるわそんなのオペ中に奴隷の立場でおかしいですよねなんてよ
俺は言えねえわクレオパトラとピラミッド作ってる奴隷の関係だろ医者と看護婦は 2.5"mg"を2.5"mL"と間違えて50"mg"の半分(=2.5mL?)の25"mg"を投与したってなんだ？？？
あちこち違うような…
水1リットル＝1000cc＝1000ミリリットル(ml)＝1kg＝1000g
水1000リットル＝1m3＝1トン＝1000kg
水2.5ミリリットル＝2.5cc＝2.5g＝2500mg
水50mg＝0.05ミリリットル >>381
https://medley.life/medicines/prescription/compare/モルヒネ塩酸塩注射液/
1500円を高いと取るかどうか。管理にかかるコスト（手間）とどっちが安いか。
200なんて剤形があるのは初めて知った。なんにつかうんだろ。 >>385
いい加減コピペかと思うように。
世の中の一般人ってそんなもんか。 >>367
2.5mgの指示だったけど看護婦は2.5mlと思った
準備されてた注射液は50mg/5mlだったから
2.5ml投与したら25mg投与してたって話 そんな事より、心カテ室に1㎎以外のアンプルが置いてあるんだな
心カテ室はワンショット以外使わなかったよ、10年以上専門でやってたけど >>382
2.5mgいれろって言ったら2.5mL(25mg溶けてる)をいれたんだよ >>365
これがありそうなんだよな、循内でモルヒネ大アンプルとか普通みたことすら無いんじゃないかな
普通は1ccのアンプル10A入りの箱にソセゴンミダゾラムと一緒に1Aだけ、ルーチンで一応用意するけど結局使わない、そんな薬なのに。 >>384
じゃ脱げよ。
非常識な量だと「え？マジで？」と返ってくるのが普通だろ。
タクシー乗ったときに「俺は客だ！そこの崖に突っ込め！」て言ったらタクシー突っ込んでくれるかな？ 看護師が確認したのに訂正しなかった医者が悪いだろ
先生本気で言ってます？とか口答えしたら出てけって言われるよ 上に看護師はミリリットルで考えるって書いてあるのはほんと？
錠単位、アンプル単位じゃない？ わたしが測れる投薬量の物差しは1リットル単位なんでありんすぇ。1ミリと3ミリの違いって分かりんせんんでありんすね >>373
山手線は知らんけどw
田舎の病院ならではだね
>>386
自分が勤めてたところは「高い」部類ではあったが1mlしかなかったからなぁ
で、結局10A破棄するんだよなw >>385
なっ、あなたのようにぱっと言われても何が何だかわからず頓珍漢なこと言い出すだろ？
人間ってのはそういうものなんだよ。
普段は出来てもあわてたり忙しかったりするとついうっかり間違えるんだな。 茄子は馬鹿だから仕方ない
常用量すら暗記できない馬鹿頭 看護士はちゃんと単位を確認してるのに、医者が適当にスルーしたんだね
何歳ぐらいの医者なんだろう？ モルヒネのこと調べてよーやく意味がわかったよw
モルヒネってのは
1mLの溶液に10mg溶かしたやつと
5mLの溶液に50mg溶かしたやつがある
通常は上のやつ使ってるが
この手術ではなぜか量の多いやつが用意されていた
医者は2.5mgを要求
5mLから換算すれば
その1/20程度の量で良かったのに
看護師はその半分10倍もの量を渡してしまった
これであってるか？w >>34
優秀な病院・・・？
今回が特別なわけでもなくちょいちょい事故ってる怖い病院だろ
■判決：水戸地裁 H14.11.27
（茨城県／水戸済生会総合病院 1992-07-01）
心臓カテーテル検査、血管損傷で緊急手術をしたが患者が死亡。◆請求認容（約3100万円）。
▲訴訟中：水戸地裁（事故：茨城県／水戸済生会総合病院 1999-09-18）
脳性麻痺、適切な分娩措置がなし。病院側は争う。
水戸済生会総合病院 医療ミス疑惑
1 ：卵の名無しさん：2006/07/31(月) 08:52:08 ID:Y4Hq+ajy0 ?2BP(142)
心臓病の１８歳死亡「未熟な執刀」…水戸、専門医指摘
水戸済生会総合病院（水戸市）で２００４年、難度の高い心臓手術を受けた１８歳の少年が、２日後に死亡していたことが分かった。
より安全で一般的な手術方法の選択肢もあり、茨城県警の依頼を受けて調査した専門家の意見書では、
「執刀医の経験不足で引き起こされた事態」と指摘。同県警も、業務上過失致死の疑いがあるとみて捜査を進めている。
亡くなったのは、同県鉾田市に住む自営業石津洋さん（５１）の長男で、高校３年だった圭一郎さん（当時１８歳）。
高校１年の時、大動脈弁が正常に閉まらず、心臓に血液が逆流する「大動脈弁閉鎖不全症」と診断された。通常の生活を送っていたが、
手足にむくみを感じるようになり、０４年７月、同病院の心臓外科医（４４）の執刀で手術を受けた。 人体に危険かどうかはんだんもできないもんなのか怖すぎる >>365
あ、あるな。
「（10mg/10mlに調製したやつを）2.5mlですか？」そうだよあくしろよ、とか。
俺もドルは調製済みで指示するわ。
「（10mg/10mlを）3（ml）ね」
「え？90なのにいいんすかー？w」
なんてしょっちゅう突っ込まれる。 >>365
（レーテン）ニーゴーだったのかもしれないな >>370
真面目にやってるからこそ
責任がない。 やべえザガール25ミリリットル経口投与しちまったぜ！ （事前に用意していた）５ミリリットル（中に含まれるモルヒネ５０ミリグラム）の半分（＝２．５ミリリットル中に含まれるモルヒネ２５ミリグラム）
こう書いてくれないと分からん でも心カテ室内だったら、もっと間違えやすい溶解後の計算が必要な薬も結構あるのに
間違えが起こりにくい塩モヒでミスってる時点で、なんだかなぁな案件ではある >>408
あってる。
回転寿司で、醤油が湯飲みに入って出てくるれべる キロキロとヘクトデカけたメートルがデシにおわれてセンチミリミリ >>34
＞１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
なにこれ…明日から直せってレベルの話だな >>34
4は「けっして致死量ではなく」よりも「絶対にありえない量ではなく」のほうが適切な表現かもな >>385
そうだね、本当にミリグラムとミリリットルを勘違いしたのなら１０００倍になってしまう。
いくらなんでも、それなら気付くだろう。
1を読むと本来の指示の１０倍くらい、標準使用量の2.5～5倍くらいだからモルヒネで極楽の夢が見られたんじゃないか？そう思って慰めにするしかない。 >>423
こないだ立ち蕎麦で七味の蓋が取れて全部ぶちまけた これって普通に過失致死じゃ無いの？刑事訴訟案件にはならんのかいな？ >>423
それは違う
醤油さしがデカイだけで口は同じ大きさだったのに
馬鹿が一生懸命たっぷんたっぷんに注いで「え？なにかおかしいですか？」って言ってる状態 薬の世界では実はmgとgも違う意味だからな
こういうのほんと統一してほしいわ >>402 すまんｗなんか単位換算間違えてたか？50mgの半分=2.5mLがわからん… ＞＞看護師はミリリットル教育
( ﾟдﾟ)ﾎﾟｶｰﾝ >>434
>>408 を読んでもまだわからない？ オレも単位、間違えられたことある。
４０年前のＧパン屋で胴回りはって聞かれて
６８（センチ）って言ったら
６８（インチ）もってきやーがった。
そんなわけないだろ、ばっきゃろーぃ。 >>430
なにそれ致死量じゃねえか。
蓋が緩いのを放置した蕎麦屋を注意義務違反で告発すべき案件。 10mgのアンプルを用意しておけば
間違えて25mgも投与することはなかった。 >>435
看護師的には点滴を何mlいれるかが大切で
医師的には薬効成分を何mgいれるかが大切だから
組織文化の違いってやつだね そこら辺の市立病院でも静注する時には、ゆっくり時間をかけて注入して、患者を観察するというのに。 >>397
注射の場合はmlで考えるよ
じゃないと、間違うリスクが高くなる
直感的じゃなくなるからね もはやゆとり世界、一切の疑問も生じない常識・共通認識皆無な世界。
という想定で社会を動かしていかねばーｗｗｗ で歯止め機能どうすんだよ？？？ >>433
どっちも重さだけども成分量と製剤量の違い？ >>408
モルヒネってのは
1mLの溶液に10mg溶かしてある
2.5mlだと25mg
通常は1ml溶液しか用意されてないが
この手術ではなぜか医者の指示で5ml溶液が用意されていた
医者が「モルヒネ2.5」って言って、看護師が「用意してあるものの半分ですね？」って確認したらなぜか医者がそのままGO!
2.5mlの溶液には25mgが溶けてるわけだから、大変
看護師が確認したのに医者が気づかなかったのが悪い もはや分量目安で分けて、モルヒネAＢＣみたいに区別したほうが事故無いんでないの？ 医師は溶液の質量で指示したつもりが看護師は溶質の容積と理解したってこと？？ >>434
アンプルには50mg/5mlと併記されてるんだよ
単位をmlと受け取った看護婦は半分の2.5ml投与した >>408
表面的にはあってるけど、
なぜ大量に余るであろう5mlが用意されていたのか
なぜ確認されて返事をしなかったのか
この二点は謎 >>445を書いてて改めて思ったんだが
医者が単位をあやふやに覚えてたんじゃね？
たぶんゆとり世代の医者かな 用意したのが多めすぎた。 でわかっちゃたんですけど
関係者の中にモルヒネ依存症の奴がいるんだね。
たぶん、薬剤部にいるガン末期のやせている奴だ。 >>436 あっ、溶液なのね！ >>1 にmg/mLとか書いて頂ければ… >>440
看護師もmg/dlで習うぞ。
単位を雑に扱うのは准看護士 >>452
死ねよカス
薬剤をmg単位でなく、容積単位で覚えてる茄子の方こそキチガイだわ
何％にでも薄められるのを知らない馬鹿かよ >>441
だから心不全でゼーゼーしてるおっちゃんにラシ（20）ivと言うと生食100でいっすかー？とか返ってくる。
お前がインフルエンザかかったらイナビルもロキソニンも明日まで出してやらんからな。 そもそも看護師ってグラムとリットルの違いなんてわからなそうだから怖い ミリリットル→CCで指示出せばいい。
あるいは、指示受けするナースが、例えば「2.5ccですね？」と確認する。 >>409
こりゃあ、シンゲに聞きづらい医師がいるのは間違いないねえ 水基準でgとmlはイコールだと思い込んでる人って結構多いよね
結構この錯覚を利用してる商品多くて、例えばヨーグルトとか850mlを900gと表記すれば量が多いと勝手に勘違いする人がいる >>447
普通はそう。飲み薬とか。
モヒ10見慣れてると50はうぉっ！と叫びたくなるレベルででかい。何かのラスボスかよと。 >>408
ミスリードするなよ
看護師は、５０ミリグラムの半分ですかと
医師に対して確認した。
この時点で、医師の側が２５ミリグラム＝２．５ミリリットル
という意味なのかと看護師から聞かれているわけであり
これに違うと言わなかった以上、最初から
医師が２．５ミリリットルと思っていた可能性は排除できない >>34
わかりやすいありがとう
これだと何か対策無いと他でも起こりそうな事件だね なんだかんだ言ってるおまえら。
薬学では、ミリグラム （経口で投薬多い）
看護では、ミリリットル（液体で注射多い）
術中のこの場合、看護師が認識として正しい。
（もっともらしいウソだけど） 医者「モルヒネ2.5の単位忘れたわ、ふんわりしとけば看護師が適量いれてくれるだろ」
とか思ってたっぽい
さすがゆとり世代の医者 >>464
現場だと准看･正看護師の区別なんかつけない。オペ室に入る准看もいる。 医療ミスしようがなにしようが
医者不足になったら困るし無罪でいいよ
ただし医者はミスった回数とか
どんなミスしたのか患者に知る権利を与えて完全指名制にすべきだろ >>451
なぜ2.5mlをivする気になったのか、が抜けてる >>475
死ねよカス
薬剤をmg単位でなく、容積単位で覚えてる茄子の方こそキチガイだわ
何％にでも薄められるのを知らない馬鹿かよ
ニートが医師に嫉妬とか醜いなぁｗｗ 団塊の世代の大量廃棄時代に備えての、実験だろうこういうの。 >>473
危険な薬物投与受けてる人は、自分でも覚えて質問出来るようにした方がアンパイなのかもね。医者も看護師も人間だからなぁ。 >>450
リットルとガロンはどっちも体積の単位じゃん
医者は薬物の量をmg(質量)で指定したけど
看護婦は薬物が溶けている薬液の容量mlと勘違いしたｗ 全く理解出来ないミスだな
今更こんなアホな話あるんだな
他の薬でもやらかすだろ >>465 いくらモルヒネでも水溶液なら比重は水に近いんじゃないの？？ >>445
この確認でGOサイン出してるなら
医師の過失は逃れられないね
1ml 10mgの半分でもおかしいからね
医師にこういうリスクがあること
頭から抜け落ちていたとしか思えない >>405
いつもと違う使い方しようと用意して間違ったのかね
通常：ワンショット2.5㎎（1㎎/1ml）で0.25ml使用
今回：50㎎用意（50㎎/5ml）で2.5ml使用
持続使用するつもりで用意、医師はワンショット指示（通常使用指示）
看護師はわざわざ用意しているのでこれを使うのだろうと、25㎎静注とかなのかね
てか、ここの病院はモヒ溶解しないで使うんだね、自分溶解せず使った事ないわ >>34
モルヒネを前日に用意したのは別の医師でオペ担当医は何ミリリットル用意したのか確認してなかったも付け加えて ゆとり医者はわいせつ行為して捕まったりとか色々すごいのが多い
からゆとりは厳しく再教育すべき
医者くらいの知能レベルのゆとりは全員人手不足の肉体労働にまわすべき >>479
医師がまともなら、１％（w/v）のものを２．５ミリリットルと
指示出しするだろ。
わかりやすく伝える義務があるのは医者の方だわ。 医 者「モルヒネ2.5」
看護師「50ミリグラムの半分ですね」
医 者「うん」
患 者「うぎゃー」
医 者「ミリリットルってゆったつもりだった。ボクチンわるくない」
こういうこと？ >>472
医者にきくなよwまず他の外回りに聞け
現場分かってないとなんでも理想論になる。 実験に使われたモルモットが
「シヌ」と言った。
これがモルヒネの語源 >>479
医者の指示で必要量の20倍もが用意されていたことで、
医者が単位を忘れてたか、間違えていたのは明白 >>1
＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
なんで２０倍も用意してるんだ？
そこがヒューマンエラーの誘引だろ
フェイルセーフを考えろ >>490
素敵なIDなのに書いてることが残念なひと >>496
モルヒネって神様の名前が由来かと思ってたわ >>29
標準使用量が5-10ミリグラムなのに
痛み緩和目的で25ミリグラムおかしいだろ
2.5ミリリットルですかと聞くにしても
標準と違う単位に変換する理由がわかんない
看護士がおかしすぎる んなアホな話しあるか
オペ看がそんな池沼みたいなミスするわけない >>491
いや、まずどの様に指示するのか決まってない事、使うはずのない量のモルヒネが用意されたというシステム的なところが問題だな 比重云々書いてるひと居るけど、
つまり>>1以上の話は無いのね >>494
うん、その場合は最後の医師の言葉からして医師が勘違いしていたことになるな >>34
なんか納得した
今まで何度も事故起こってそう 脳外心外は態度が巨大なヒト多いからな
キモチはわからんでもないが >>488
どこをどうやったら持続で使える状況になるんだよw
元々ターミナルでカテ後は痛みをモヒ持続で取りましょうね、ってか。 >>409
どうやらバブル世代の医者っぽいな
バブル世代やばいな >>494は違うな
医 者「モルヒネ2.5」
看護師「50ミリグラムの半分ですね」
医 者「・・・・」
看護師「50ミリグラムの半分投与して……っと」
患 者「うぎゃー」
医 者「ミリリットルってゆったつもりだった。ボクチンわるくない。看護師に確認されたことも知らない」 モルヒーて足りないとショック死、多すぎてもショック死なんだ
後者のほうがマシだな まあ知り合いの済生会のスタッフ知ってるけど
かなりレベル低い人多いよ
こんなことあまり言いたくはないけどね。
全国的に有名な病院じゃないですか？
そんな病院ですら、え？こんなレベルの人を
雇ってるん？って思うこと多いですよ。 トンキンジャップってドヤ顔で身内用語使ってきて意味を確認するとゴミ扱いされるからな
トンキンジャップだけは一生許さねえまじで俺にテポドンの発射装置渡ってきたとき覚悟しろや 他人の計算が絡む時点で信用できない
計算してから指示すべき >>39
これ絶対単位言わなあかんやつやん
看護士はわざわざ確認してるし
さっきの書き込み撤回するわ
単位言わない医師が悪いわ >>485
俺もそう思う。
どんなに軽くても水の半分以上はあるように思うが、50mg＝2.5mlだと、比重が0.02。
こんな液体あんのか？
なんか記事自体が間違ってる気がする。 >>320
水1ミリリットルって何ミリグラムかわかる？ >>498
そこ。
三人で現場行くのに大型バスチャーターするレベル。 1デシリットルで思った余談だけどナノミリデシメガギガテラとかは国際基準で決まってるだろうに
なんで1/10mは1dmといわないのだろうか >>34
わかりやすいけど
アンプルの容量mlも
書いて欲しかった 伝達ミスなんて、誰でもありえるんだから
ミスを無くすのはもちろんの事だが
ミスを起こしても問題ないような環境を作らないと駄目だな >>519
それもちがう！
医者：モルヒネ2.5（mg)入れて
ナース：用意してあるモルヒネ5mlの半分ですね？
（モルヒネ5mlにはモルヒネ50mgが溶けてる）
医者：うん >>520
そう書いてる
＞モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
＞手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
ttp://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15070291125959 うちのばあちゃんも済生会（イバラギではない）で死んだけど
老衰だったな ICU3日いた 闘病生活計10日 >>536
いや統一されてるけど薬の成分量をミリグラムで計算する医者や薬剤師と
実際に製剤をミリリットル単位で扱う看護師の認識の差だと思う >>538
手配と用意は大分違うんだ。
金庫の中に置いとかないといけないから前日に用意はできない（めんどくさい）。 えー、そんな単位まで細かく指示しないといけないのかよ
「こんなに多くていいですか？」くらい聞けよ
もしそれが言えない環境なら病院が悪い 上司「これ、やっといてくれ！」
部下「分かりました。念のため確認したいのですがこうこうでいいんですよね。」
上司「当たり前だろ！それくらい分かるだろ！」
大体の日本の職場 看護師がモルヒネをワンショットする機会は少ないようには思う
麻酔医いれば良かったのにね >>550
きいてるじゃん
5mlの半分ですか？って >>538
10mgを5A用意すれば良かったんだよな まあ医者が悪いな
こんな指示の出し方したら確認される前に勘違いされないか気づかなきゃだめだろ
本来そういう頭のいい人間しかいないはずなんじゃないの つもりで言っても相手には伝わらない
好きなら、好き
嫌いなら嫌いとハッキリしろや >>195 自己レス
薄めると、薬効速度（効き始め時間）の問題が生じるのかもな。
>>556
5mlアンプルの期限が近かったということだろう >>397
薬剤にも色々あって、アンプルにはﾐﾘﾘｯﾄﾙで表記しているけど粉末はｸﾞﾗﾑで表記している。液体はﾐﾘﾘｯﾄﾙで考え、粉末は○㏄で希釈してそこから○㏄使用する。自分の場合は㏄でメモしていた。
当時のうちの病院のやり方ですが。だからこの案件のようにｸﾞﾗﾑで指示するなど思い付かない。病院によるかもしれないけど。 てゆうか、5mlのアンプルなんかあんの？
バイアルじゃね？ ガロンとリットル間違えて旅客機落とした事もあったね カテに麻酔科引っ張ってきたら外科系から大ブーイングがきて、そういうレベルの麻酔科が来て、コンソールでイビキかいてねてるのしか想像できん。
がちがちの循環管理…って循環器がカテやってるんだしねえ。 1 L = 1000 cm^3
1 mL = 1 cm^3
水 1 cm^3 は 1 g
水 1 L は 1 kg = 1000 g
水 1 mL は 1 g = 1000 mg
1000倍だぞ
10倍とか言ってる奴は大丈夫か？ >>528
モルヒネを溶かした液体2.5mlが25mgだと言ってるんじゃないよ
モルヒネを溶かした液体2.5ml内にモルヒネが25mg溶け込んでいるってことだよ 質問質問！！
これって医師が「モルヒネ２．５」→看護師「５０ミリグラムの半分ですね」→２５ミリグラムの
モルヒネ投与、患者死亡
正しくは医師「モルヒネ２．５」→２．５グラムのモルヒネ投与が正しい処方だったってことなの？
分からないんです・・・教えてください 医者とか病院ってすごく威張ってるじゃないですか？
今回の病院って日本でも指折りのものすごく
良い病院だと言われてる病院ですよ？
トップクラスと言われる病院ですら、医者が単位を
言わなかったりするわけです。
腐りきってますよ。テレビとかでもてはやされてる
医者とかいますけど、あんなのフィクションですよ。
ホントの医者は今回の例みたいに
単位すらまともに言えない人たちです。
失敗しても責任を取らないし
それどころかスタッフのせいにして逃げるんですよ。
こんな失敗した医者は免許剥奪した方がいい。
交通事故だってなんどもやったら
免停でしょ？ >>555
ナース：5mlの半分ですか？
医師：5mgの半分⇨おk
お互い「ミリ」しか聞こえなかったとは思う 素人から見ると単位省略はありえんと思うけどなあ。
例えば、「ディスク容量が3」とか、絶対言わないだろ 錠剤ならμgかmg、溶液ならmg/ml(アンプル)かmg/dl(点滴)。
単位を省くと事故が起きる。当たり前の事。 単位しっかり言わなかったDrも十分問題だけど、異常な量だと気づかないNsへの教育が一番問題 >>570
今回のは 5ml で 50mg のアンプルな 伝達ミスといえば責任がないように聞こえるけど
これは100％医師の責任だろ 含有量と容量の勘違いで起きたミス
医師は含有量で指示
看護師は容量だと思って投与 こわいなあ なんかすっごく単純なミスな気が…
自分全身麻酔で2度、局所で1度手術受けてるけどこういうの見たらもう切りたくない
大口あったときは点滴したくなかったし。こわいわ これ医療に従事してなく
下手に数学できるやつは
罠に落ちるねw
ミリリットルとミリグラムを単純に
質量で考えたら1000倍くらいの開きがあるから
そんなミスありえねーだろ？と悩むw 看護師ってmgとmlの区別もつかないアホばっかりやで >>578
あの・・・答えて頂いて有り難いんだけど、自分の質問が正しいのか
そうでないのかを聞いているのであって、アンプルとか言われてもこっちは素人だから
あまりよく分からないんですよ 駄目じゃん
理系のイキフンだけで通じるつー語学力のなさの犠牲者か >>575
それなんギガ（ヘルツ）？
8ギガ（バイト）くらいはありそうな。 >>570
医師が言ったモルヒネ2.5はモルヒネ2.5mg ミリグラム 日本の職人って、昔の医師のカルテの殴り書きとか電車の車掌のアナウンスもそうだけど、「丁寧に確実にやること」がカッコ悪いみたいな風潮あるよね
ホントに有能な人間はルーティンワークをバカにしない >>538
これもしかして麻薬処方箋めんどくさがってその日の処置予定の患者で使い回す気だったのかな
どう多目に見積もっても心カテの処置程度にに10mgすら使わんでしょ >>584
オペやってるのはもう少しマシな奴だと思ってたよ >>586
ベクレルは重さの単位じゃない
放射性物質が1秒間に崩壊する原子の個数（放射能）を表す単位だよ 親方：味噌汁に味噌2.5足しといて
子分：用意してある味噌5kg袋の半分ですね？
親方：うん
↓
しょっぱすぎて死ぬ！
みたいなやつ 家族が済生会に入院中。
事件の影響なのか看護師さん達が普段より輪をかけて慎重かつ丁寧に世話してくれてるんで大勝利 >>592
希釈液を扱っているんだから、単位はmg/mlだよ。
玄人ぶって単位を省略するから悲劇が起きる。 >>278
吸って残ったら残ったで余計面倒だから、50mgが消費期限間近ってわけじゃなければ10mgの方で準備した方が楽じゃない？ 常識で考えたら分かるんじゃないの？
池沼看護婦か？ >>567
お前こそ頭大丈夫か？
モルヒネの1%水溶液な。 >>526
お互い言ってないんじゃ標準外した方が戦犯 >>591
緊カテでもなければモヒなんてほぼ使うことないしな >>601
ですよねー ただのヒューマンエラーなのね >>27
水1リットルが、1キログラム
水1ミリリットルは、1グラム >>588
今時8GBのディスクなんてねんよ。
TBだろJK >>589
そうそう、ミリって書き忘れた
じゃあ２．５ミリグラムの投与で合ってたんだね。ありがとう、すっきりした >>590
丁寧に確実にやるコストを誰が負担するかだな。あとは状況。
カテ1日1件でメシ食わせてくれるならクソ丁寧にやってくれると思う。
外来1日10人だけみてあとは追い返してもいいならカルテは丁寧に書けると思う。
心臓止まって救急車で来た人に薬入れるのに手を止めて単位までいちいち復唱しててもいいならそれは不可能ではないと思う。
よく言われるのがコスト、アクセス、クオリティの3つのうち2つまでは取れるが一つは諦めなきゃダメということ。どれを捨てるかね。 >>22
水
1l＝1kg
1ml＝1g
1/1000ml＝1mg
1/1000ml＝0.001ml 看護師に何を期待してるのか
ラーメン屋に来てたキャバ嬢が
そろそろ看護師目指そうかなて
話してたぞ
所詮そのレベル >>613
いや？メモリだけど？
ってなったのが今回。 >>604
じゃあ医者がバカだったんだね
確認されたのにそのまま気付かなかったんだから 紛らわしいならどっちかしか使わなきゃいいのに
シンプルイズザ >>623
まーね 私もオーダーしたいわ
はやく法改正こないかなー 東京デザインウィークの学生の作ったジャングルジムで焼き殺されるよりはましかな >>610
最大の問題点はなぜ5mlのモヒを準備したかってとこに落ち着くわけだな >>619
元キャバな看護師なら職場にいる。
飲み会でしな作ってくっついてくるからちょ、ちょっ、となる。
新人で歓迎会の翌日看護部に呼び出され転勤になったのがいた。外科の先生が気持ち良かったらしい。 >>628
そうだよなぁ、前日から準備って言ってもカテ室ならカテ室用に常備してるのあるだろうしわざわざ50mg用意してるってことだもんな >>615
玄人ぶりたいからだよ。
信じられないかもしれないが、世の中には看護師(准看護士)が自己判断で薬の処方箋を書く病院(薬事法違反)もあって、単位が記載されておらず、薬剤師から｢この薬は何単位なんだ!？｣と確認されるケースもある。
遵法精神を欠いた病院なんか、いくらでもあるぞ。
誰もそれを自覚していないだけ。 まったく関係ないけどメモリなどの容量も2＾nと10＾nとで誤解が生じてたり >>620
三枚目ダウトだな。みんなやってるけど。アンプルは口を下向きにして吸うのが普通。 >>635
細かいガラス片が注射器に入ったりしないの？ >>635
さすがにないわ
20mlアンプル握りつぶしたことはあるw >>636
カットしやすいようになってて実際は綺麗に割れるよ >>632
でも隠蔽せず、やっちまいましたすいませんすいませんもうしません
からの、賠償金は保険でカバーなのよね？
医療法人も特定医療法人も、法人税て安くするのかしら安倍さん
優遇されすぎよね いや、でもさ、医学の心得があって研修受けてるなら、ミリグラムがミリリットルに
なってるのが間違いだったすぐわかるだろう。
おかしいと思って、もう一度確認する筈ですよ。
そういう事が起こらないって言う事が怖いよ。
どんだけ、素人がやってんねん。 医者は治さなくても失敗してもギャラもらえる
その仕組みは変えないとマズイ >>633
標準使用量だからな・・・致死量ってわけじゃないし、そもそもわざわざ用意してあって、確認とってる以上医師に責任あると思うよ ヒューマンエラーが起こらないシステムを考えていかないと、どこででも誰にでも可能性はゼロじゃないからな
病院のマニュアルで医師の指示は単位まで必ず出すとか、看護師もダブルチェックするとかそういうのがあったかなかったかが問題だろ >>641
何度もガラス片入ったことあるけど
注射器に入っても人体はわりと大丈夫なの？ >>643
現場の緊急度、雰囲気や医者との仲の良さとかでも大きく変わる
何回も確認で聞くと怒る先生もいる 一般人でもレシピに醤油小さじ1杯を1リットルと言われたらおかしいと感じるけど
経験の浅い看護師ならドクターのオーダーを信じ込むのか >>23
タウリン1000mlでも死ぬんちゃう？知らんけど >>637>>636
https://goo.gl/images/pwHmHw
真下だと思ってる？
真下に向けるのは清潔でキシロをもらうとき。それも人それぞれだけどね。 >>648
そんな医者、一服盛っちゃえば？
誰も困らないわよ >>648
自信がないなら聞いて怒られた方がいい
薬の管理はミスったら怒られるどころではない いつも同じ事やってて今回たまたま死んだからやっと気づいたんだろうなｗ いや看護師聞いてんじゃん
医者が計算できないバカだっただけでしょ >>642
消費税払うけどもらえない。
まあ潰れて病院なくなった方が医療費減って嬉しいんだろうな。医療政策は八割方裏目に出るけど。 犯人を探して吊し上げて終わりでなく、エラーを起こすポイントを探してシステムをより良いものに改善していく(このケースでは薬剤の単位を省略しないよう申し合わせるとか)
ように日本人は中々ならないな、とメーデーアワーを見て思った 単位が違えばもう一度お願いしますとか聞き返しそうなものだが >>644
最初から壊れてる飛行機を着陸させろって言われてるようなもんなんだが。 質量濃度 x mg/mL の塩酸モルヒネ水溶液があったとして
標準使用の塩酸モルヒネ 5 mg ～ 10 mg
投与してしまった塩酸モルヒネ 2.5x mg
これは「標準使用量の２．５～５倍を投与していた」ということだから
5*5=2.5x⇔x=10
（10*2.5=2.5x⇔x=10）
よって、用いていたのは 10 mg/mL 塩酸モルヒネ水溶液
希薄な水溶液 1 mL は約 1 g だから、これは 1 mass% 塩酸モルヒネ水溶液
ということね
分かりにくいなあ >>655
それが普通と思うけどね
ここの中ではそんなナース使う方が悪いってなってるよ >>643
まあそういうのを確認できない雰囲気だったんだろね
ちゃんと普段からコミュニケーションとれてるとこなら防げた事故だよ >>662
確認はとってるだろ
医師がどう答えたか書いてないが・・・ ＞標準使用量は５～１０ミリグラム
この時点で２．５ミリグラムでもおかしいよな・・・・・・・・・・・・・
元から間違えてんじゃん >>644
あとね、治せなかったらお金あげないよと言われても困るのは医者（病院）じゃないぞ。 >>661
ヒューマンエラーを無くす方向ではなく、現場の努力にいつのまにかなってしまうからな >>660
済生会だもん こんな高層ビル、こんな立地、rich！みたいなさ 液体を重さで指示しちゃダメだろ
ガソリン50kgくれなんて言わないだろ もし自分や家族に投与する場合はこの医師でもしっかりはっきり確実に単位まで告げると思う >>653
向きの話なんかしてない
ガラス片について質問してるだけ どっちが悪いかは置いておいて、
看護師が明らかにおかしいと思っていても死ぬまで訂正出来ないもんなの？ >>620
２番目危ない。そんな開け方しないよ。向こうに倒すのが正解。 お前らバカだな
mgとmlなんてほとんど一緒だろ？
これが問題だよ
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
なにこれ？
50mgの半分が2.5mlって水銀かよw >>670
死んじゃうと、大病院は治療費請求してこないと聞いたんだけど
マジなのかな
バックレもたくさん居るとか 看護師なんか、馬鹿という前提で扱わないと駄目
マトモにお勉強の出来る奴が看護師になんかならないから笑 >>682
どちらにしても希釈時に充分グラム表記に注意するけど医師の指示はﾐﾘﾘｯﾄﾙ表記だったよ。
いくつか病院変わったけどね。 >>677
今回のケースは明らかにおかしくはないからより問題が複雑なんでしょ
場合によってはありうる量 >>679
普通に読んで、モルヒネは1ミリリットルあたり10ミリグラム入ってんだろ？ >>681
親方日の丸公務員だからね。
最近は債権をヤに割り引いて問題になったのがあったな。取り立ては医者の仕事じゃない、事務方公務員ならバックレ上等になるんだろうね。 >>671
まあ厚労自体、自分達が制度の欠陥だと責められない様にするために、医者と医療機関を悪者として一般国民の前に吊るしているのだし >>679
なっ、おまえも恥ずかしい間違いしてるだろ？
人間なんて間違えるものなんだよw 精神科勤めてた時に電撃療法前に患者眠らせる注射したんだけど、躁病のせいで全く効かなかった。
眠りません、って報告したら、普段の倍量指示されたから、その注射で呼吸止まるのも見た事あって怖かったので
まだ新人だった自分は先輩看護師に相談して、更に医師にもう一度しつこく確認したんだけど
躁状態で眠らないんだ、だからその量で大丈夫、間違ってない。注射して何か起きたら責任は俺が取る。
ってちゃんと医師が説明してくれたから指示通り注射した。
倍量でも結局効かなかったけど。
しつこく聞いても怒らない医師だと、指示が疑問に思ったら確認しやすいよ。 死んだおじいちゃんの入院費を借金してるから10年経った今も払ってるのー
とか聞いたことないや >>685
えふおーわい5mlとか？
なんか逆にどうなってるのかわからん。 「５０ミリグラムの半分ですね」
わざわざこういう回りくどいした回答するやつって頭が悪いの？それとも性格？ これ事前に用意した5mlにはモルヒネが50mg入ってたって事だよね？ アンプルの大きさを見直した方が良くね？1アンプルが致死量の半分ぐらいで。
そうすればたくさんアンプルを用意する時点でおかしいと思うでしょう。 >>653
アンプル割ったところのちょい下の湾曲部に針先固定しながらと同時にほぼ逆さで吸ってた
こぼしたことはない チェックできなかった病院の体制が問題だわな
ミスは誰でも起こしうる これは看護師に医師が合わせるべきだろ
投与するのは液体なんだろ？
だったらその中に何グラムモルヒネ入ってるかで伝えず、投与量で統一すべき
てか、統一してくれ
こんなことで死にたくないｗ 伝達ミスだろうが何だろうが１０倍も量が違ってて
誰も気が付かないって言うんならシステムに問題あるんじゃね gで言われても液体にどれぐらい溶けてるか濃度で違うだろうがって話
入れるのは液体なんだから直接mlで言えばこんなこと起こらなかった >>688
そうね 健康なひとでも一人あたり月1000円前後徴収されてるしね
生まれて死ぬまで助け合って
医療従事者でなく、経営陣を肥らせる モルヒネが必要になった時点でもう助からなかっただろうしなあ >>691
rECTのアゾールでしょ。止まっても大丈夫な準備はちゃんとしてるんだから大丈夫。てか眠る前に呼吸が止まることはないから。
と説明されてるはず。 こっわ
ミスが命に関わるから医療系の仕事に就かなくてよかった mgとかmlとかでやるからダメなんだよ
日本人なんだから
匁とか貫使えよ >>693
その薬剤は使った事ないと思うけどいずれにせよ、特殊な(あまり使用しない)薬剤であるにせよ、それならそれで何度も確認するのが基本でしょ。 NHKでは普通の患者に投与する場合は適量だったみたいな報道していたが
標準使用量は５～１０ミリグラム話が違うじゃねーか
通常の2倍を投与しても死に至らない量ってことなのか？ >>697
そそ。
最初にやってみ？と言われてやったのがモヒ10mgのアンプル。
バイアルのつもりで最初にエア入れたら当然こぼれるwこぼしたのがモヒw
部長の顔色がさっと変わったのは今でも忘れない。 この医者をクビにした方がいい
自分が計算すんの面倒くさかったらせめて単位は言うべき >>709
まあ、案外医師が単位間違えて１０倍を指示してしまったのが本当なのかもな。
でもそれだけだとやばいから、無理やり単位の話にしてみたのかもしれないぞ。 看護師なんか、濃度計算は試験問題のパターンだけ覚えてるだけ
本質的な事は何一つ理解出来てない
そんなものを理解する必要性すら感じてない奴らが看護師になる 看護師に難しい計算させんなよ
頭そんなに良くないんだから >>704
イソゾールでした。大きめアンプルの。
他の患者は大体5ml注射したとこでねむってたのに、2アンプル注射しても眠らなかったので、起きて意識あるのにESTかけちゃってました。 家族が、
後の面倒事は一切引き受けるから
ちょっとだけ間違えてくんない？
って線はなし？ >>699
だから調製したらシリンジに薬剤シール貼ってマジックで濃度を書くのが普通。
ccで指示する方が危ないと思うけどなあ。 >>711
5%糖20mlが一番最初だったと思う
最初からモヒ吸わせるって凄いですねw いやその指示おかしくねって感じになる話ではないのか？
業種ごと当然みたいなことってあるけどこれはそれに該当しないのか 看護師が「50ミリグラムの半分ですね」って単位付けて聞き返してるんだから
医師は2.5ミリグラムだって反応しないとダメじゃん >>717
そこを理解するなら医師になるし、看護師の仕事や特性をわかっているはずの医師が明確な指示をしないのはミス。 医療関係の仕事でなくて良かったと思うのはこういうのを聞いた時
ただの事務職なら数学の間違いで迷惑をかけても翌週あたりは立ち直れる 看護師が確認して医者がGO出してるからこの医者も同レベルの知能 >>710
俺工学で化学苦手だったから不確かだが・・・確かモルヒネって致死量無いって教わった記憶があるｗ >>707
ないのかよw
もう何がどうなってるのかわからんな とんでもない資産家ばあちゃんだったとか無い？
相続で揉めそうなさ >>723
自分は空のアンプルも貼り付けてたなぁ
自分の書き込みミスを防ぐ意味もあったし ＞「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが
そんなつもりじゃなくても〜〜
お前の〜〜
娘を轢き殺してそんなつもりはなかった
って言われてるのと同じ〜〜 二人ともバカだとこういう事件が起きるってことだろ？ >>731
そりゃ勤める科によって薬剤は様々でしょう。 普通医学知識があったらこれ量がおかしいわってわかるはずだろｗ
ほんとに看護師の資格あるのか？
例えばだが、娘が歯痛で鎮痛剤飲ますとき１日1錠を１時間1錠と
勘違いして飲ませたりしないだろ >>670
医者は治療をこばめない
治さないと金にならない
それでも医者になりたい人以外は
要らない
医者のくせに議員になるなんてもってのほか >>721
そっちの方が鬼だw
しかし逆行性健忘があるからそれでも大丈夫。アゾールにもECTにも。
じゃ、なんでアゾールつかうんですか？とは大人の事情で聞いちゃダメだぞ。お兄さんとの約束だ。 >>724
俺もそう思う。今の俺なら絶対やらせない。てか生食だよな。 >>523
a cup of と a lot of の違いか ごじゅうにみりぐらむ を ごみりぐらむむと聞き間違えたんやろな >>674
微細なガラス、肺まで行ってどうなっちゃうの？！ >>717
いや現場で濃度計算してるやつと一緒には仕事したくない。看護師でも医者でも。
そこはお決まりのパターンにってないと。 >>733
やったやった。それが一番確実だよね。手を切らなければ。 指差し確認複数回やっていいレベル
いや、むしろやれよっつー >>738
そういう明らかにおかしいケースではない >>723
てか、濃度とかも統一されてないんだな
標準使用量とかあるし、そこまで多量じゃないみたいだから統一すりゃいいのに
手術中に手術しながら計算って大変だろｗ この医者はあれをあそこに置いといてみたいな支持の出し方する類の奴だろうなｗ >>746
ttps://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1316824798 まあモルヒネ過量投与という分かりやすい原因にできてお互いwinwinでしょ arrogantってのを無くさないから
無くならないのよ あまり知らない人のために言っとくと
済生会病院というのは皇族が命じて作らせた
病院であって、日本でも屈指の名門病院だからね
そんな病院ですら医師のレベルはこんなもんです >>739
ボーダーフリーの医者に診てもらいたいんですね。 >>753
気持ちはわかるけど術中に何が起こるかわからないし、患者の容態の深刻さ、体重、年齢も様々だから濃度統一だと緊急時に慌てる羽目になる。 アメリカ人の看護婦
すいません単位をガロンと間違えました >>746
他のも見てみたけど「実害が出てない」で終わってた >>759皇族でもないけど、家族みな最期はここだなあ
私もたぶんここで死ぬ >>726
看護師は変だと思ったのか
そこで止まった可能性もあったのに患者は運が無かったな >>761
そういうもんなのか？
逆にドタバタしてる時に、何ミリグラムだからこの濃度では何ミリリットルって考えたりするより
何ミリリットル！！ ハイ何ミリリットルですねって言った方が作業に集中できる気がするが・・・
ある時は１mg、ある時は１ｋｇとかって容量が違いすぎたら無理だと思うけどｗ 容量は濃度で変わるので、薬は重さで考えるようにしないと。 んな訳ねえだろ
スーパーのご発注じゃあるまいし
投与量なんぞ決まっとるわ 総合病院なのに電カルじゃないの？
ケチり過ぎじゃね？ >>107
医療現場では基本的にLD50を致死量と定義してるんだよバカ もう一度薬理学勉強し直せ
まさかLD50を聞いたこともないのにそんな上からなレスしてるんじゃないだろうな (°□°;) ２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。 >>753
（必要な濃度に）調製したら、ね。
あと手術中はシリンジいっぱい並ぶからどれがどの薬かわからなくなるとそれは全部捨てなきゃダメ。適当にってわけにもいかんし。油性のマジックで書いたってすぐそこにアル綿があるわけだし。
統一はされてなくてもここはこの量でしょ、ってのがある。それでも書いとかないと。
統一できるところは統一した結果が今なんだと思う。
>>755
あれをああして、で通じるのがいい医療だと思うけどなあ。 >>768
そうだけどさ、でも薬によって濃度が違うのに手術中にいろいろな薬の濃度計算して必要な液量出して投与してたらいつか計算間違いすると思うけどな。
医療関係者はそういうふうには考えないものなの？ >>779
そうだよねｗ
お徳用とかあるのかな？ｗｗｗ 医療職は常時録音義務付けすべきだと思うわ
今なら技術的にもコスト的にもそんな難しくはないやろ >>７６８
なんで同じ濃度で統一しようとしないんだ？
モルヒネは１パーセント溶液とかって決めりゃいいやん
そんなに使う量手術によって違うのか？ >>1
＞単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
看護師側が確認のためにわざわざ「50ミリグラムの半分なんですね？」
って訊ね返してる？のに依頼した医者の方は気付かなかったってこと？？
てか医者は普段から単位付けずに伝えてたの？ >>767
簡単に言うと薬って体重に対してどれくらいって目安があるんだけどそれにも個人差があるし、オペとなると様々な理由で微妙に調整したりもする。不測の事態もある。
オーソドックスに終わる手術もあるけどね。 >>740
危ないからこれ以上注射できないからこのままやる、ってドカーン、でした。
ちなみに患者いわく、俺うるさくて注射で寝なかったから生で電気かけられた！って笑ってました ここでも、2.5mLが25mgになる理屈がわかってないやつがいるけど、看護師も同じレベルだ。
薬に関しては素人なんだから、医者が素人だと思って対応していないと事故になる。 よおーし、モルヒーサービスしちゃうよー！
みたいな気のいいお医者に殺されたい
ただし、家族にソレは許さないわよ >>786
やべぇｗ
看護師も５０ミリグラムの半分ですね？ 聞いてるからなｗｗ
これはぶち込んでしまうｗ 大丈夫
医者からしたら、ワンオブゼムだから
大した事じゃない
次の患者さん、どうぞ >>777
確認しても事故ってるから無理でしょうな
自分の手術中にあれをああしてって聞こえたらガクブルですわｗ >>1
医師と看護師とその他8人の医師の、実名・顔写真・住所はよ
拡散するから >>34
＞１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
1の時点ですでにダメじゃんｗ
なんでわざわざ異なった単位で教育してんの？？ インチとセンチを間違えてロケット打ち上げ失敗した話なかったっけ？ >>749
あ、小池圧勝ですわ
希望の塔１択ですわ 今回のケースのように、簡単にひとは死んでしまう。
自分が気をつけていさえすればなんとかなることでもない。
いったいどうしたらいい。
本人には対策のしようがない。 >>783
モヒの濃度は今回は標準。量を間違えただけ。
50mgの半分でいいですか？
で、こたえを確認せずに打っちゃう、医者は誰も聞いてない。
本当に聞いたのかな？ これ５０ミリグラム用意された時点で
発射台に乗ってるなｗ >>787
つまり量で調節できないほど濃度が違う時があるって事か・・・ 聞き返しちゃいけない空気感を作るからいけないの
謙虚にならないとネット社会は怖いのよ？
これからどんどん暴露話がネットに漂うから慎重にねdoc だからってモルヒネ1000倍入れる看護師ってどんなレベルだよ
アホの准看か？ >>767
基本バタバタする部署、ERとか心カテ室は基本力価統一だと思う
口頭指示が多いので間違えやすいから なぜ致死量を用意する必要が有ったのか、不思議でならない。 今フェンタニル4.2mg貼ってる
痛みが半分位になるかなぁって感じ つまり
そもそも最初から危険なほど大量な分量を準備してんなよ
ってことか >>649
醤油の使用料を溶けてる塩分の重さで指示した感じ。
でかい鍋でスープ作ってて、
１０gのつもりで指示したら、
１０mlの醤油を入れた。(隠し味か？)
この場合は味がない。 病院あるある、だな。
インシデントでもすごい件数になるやつだ。 >>776
たぶん8人いても実際に部屋に入っていたのは多くて5人、少ないと3人
その他の人は前室（または操作室）と言われる、窓から中の見える隣の部屋に
いたと思われる、手術室じゃなくて心カテ室と書いてあるので >>807
指示したつもりの10倍、通常量の5倍な
さすがに1000倍は使えないようになっている >>813
増やしてもらえ。
無理なら入院してまず注射で量を決めてもらったら？ ダブルチェックは基本だよな
看護師が確認してるのに
医師はスルー >>784
記事を書いた人が混乱してる気がするけどな。
医師「2.5(mgを言わない)」
看護師「5mlの半分ですね？」(50mgの半分の25mg)
じゃないかな。
でないと単位だけでなく数値までが
2.5→25と変わってる。 モルヒネ25mg投与でいきなり心停止はない
モニタリングと対処が不適切 文系は単位に気を使わないよな
何万光年またせるんだ！とか ２．５ミリリットル ＝ ２．５グラム ＝ ２５００ミリグラム
この女性看護師はとてつもなく頭が悪い
これからも間違いなく人を殺す >>819
なるほどー
お徳用モルヒネを禁止にして小分け販売すれば
事故は防げそうですな！ 指示した医師と看護師の年齢は？ 看護師も量に疑問持たないものなのかね >>799
1998年にNASAが打ち上げた火星探査機は、ニュートン・秒（メートル法）と
ポンド重・秒（ヤード・ポンド法）を取り違えたために墜落してしまった。 >>39
10倍かｗこりゃ酷い
ってか記事でそう書けよわからんわ >>825
違うか？
2.5mlと指示されたと考えて、
それだと50mgの半分の25mgになってしまって、
多すぎね？
と思ったから確認したんだな。 学生時分にコンビニバイトしてた時、タイ人っぽい人に
「マイルドセブン10枚クダサーイ！」って言われて
「･･･10個？」って聞き返したら、あくまでも10枚だと言い張るので、そのまま10個売ったけど、単位は確認するに越した事はないよね
それだけの手間を惜しんで、取り返しのつかない事態を招いた医師も看護婦もアホ >>620
やっぱり、5ml用意した理由が分からない モルヒネの致死量は、看護師が知らなくても当然なのか？ 確認が大事だとあれほど分かっていながら、結局は確認を怠った部分で医療ミスをやらかしたのかよ
救いようがねえわ >>843
いやいやいや、90だもの
胃がん患いはしてたけど手技はやれませんと言われて15ねんは元気だった >>829
お徳用はお徳用で使うのよ癌疼痛管理の持続投与とかに >>848
胃がん・・・
やっぱり持病があったんですな！ 看護婦も多過ぎだって常識で分かるだろ
これだから女はダメなんだよ 看護学校志望の子を家庭教師してたけれども、molの計算がいつまでたってもできなくて悩んだ。
できなくても他教科で点数取れるのだが、
そんな看護師は嫌だ、と。 >>850
う～む 癌疼痛管理の持続投与
それじゃあお徳用は手術室持ち込み禁止にすれば防げそうですな。 >>850
ケチんないでよと思うけど、
生きてる間の請求は半端ないよね
胃瘻やってた大叔父がそれだった はやく目瞑れば助かるのにって母が言っててまあショックよね子供ながらに >>826
これで心停止するなら心臓手術の導入のたんびに心停止するんかって話やな
でも舌根は落ちるだろうし鉛管現象でカチカチになるだろうな、モルヒネだから嘔吐しとるかもしれんし、心カテ室の小さなベッドじゃ挿管はまず無理、バッグ換気も難しいんじゃないかな
ついでに心カテ中だし看護師無視するくらいには熱中しとるシーンやろ、ラプチャーさせたかもしれんし狭窄部位無理に押し込んで血栓末梢に飛ばしてVF起こしたのをモルヒネのせいにしとるかもな
結局モルヒネのせいにしとけば循内は手技の腕は問われないからな、そんなとこやろう >>851
再発か何かで病んで10日のスピード肺炎のち死だもの
何もできないよ いやいやいや25ｍｇって新人でも「やばくね？」って思う量だぞ
あと普通注入する前に他の看護師なり医師なりにシリンジ見せて確認するわ 聞き間違いにしてもその量を投与したらどうなるか分からなかったのか？ >>845
2.5ml？？ 多すぎね？
と思ったから確認したんじゃないかと。
それを医者がスルー。 世代によって常用する単位が違ってたりするから、
ややこしいんだよ。 まあでも、50ミリグラムを用意していて2.5と言われたら、2.5ミリグラムじゃないかなあ。
看護師の思い込みだな。慣れは怖い。
しかし口頭なんだ。これも怖い。 医者でもない薬剤師でもない看護師でもないニートどもが上から目線で叩き合ってて笑う >>865
〇〇単位って言い方の統一は無理なのかな >>694
1.医者は理系。数学は強い。計算は問題とならない。
2.50mgは事前に用意されてた量。文脈的な意図は明白。
結論。回りくどく感じるのは相当な馬鹿。 >>858
なるほどー
医師のミスを揉み消してる可能性も出てきましたな！ 医薬分離で院内調剤が少なくなった
せいもあるんじゃない >>859
なんだ！
それだと死因は肺炎になりますな。 用意していたのは50mgなんだから、2.5と言われたら2.5mgと考えるのが普通。
どうして勝手に単位を変えるのか？
基本的なことだと思うんだが。 >>1
医者が変な指示を出したから
看護師が確認した
で、医療ミス
全ての指示は医者が背負うんだがね >>870
誤差が出て良い分野ならある
医学は無理じゃないか >>877
そだよねｗ
まさかのお徳用袋で手術ｗｗｗ >>876
90才を頑張らせてどうすんの 歩けるようになるの？と
皆が自問自答しはじめる >>866
でも確認するときに看護師は単位を言ってるわけだから単位を省略した医者側が気付くべき。 医師の指示に問題があっても気づけるように、
大体の相場くらいは看護師にも教育がないのか？ 医師免許を剥奪して
医療界から永久追放する
これ以外に解決策は無い あ、看護師は単位付きで言い返したのか。
それでも医師が正確に伝え直さなかったのなら
完全に医師のミスじゃん。 1%*1ml=10mg
↓
2.5mg=0.25ml
…か。ツ反用のシリンジで0.25mlを引くのかな？
2.5mg位のオーダが多い手術場なら、5ml(50mg)/管の製品じゃなく1ml(10mg)/管の製品を使う様にするという工夫もありかも知れない、麻薬は廃棄も面倒くさいし せっかく看護師が確認して全員気付かないんだからどうしようもない。
看護師以外のスキルが全員低い。注意力に欠けている。 ミリリットルって・・・
分量見ただけで死ぬって分かるやろ >>885
自分は薬剤師だけど
塩モヒを25mgはワンショットで入れる量じゃない
医師が通常の10倍量の50mg用意したそうだけど
50mgのアンブルを１アンプルなのか
10mgのアンプルを５アンブル用意したのか知りたいと思った
普通は2.5mgをワンショットで入れて
追加でワンショットいれたらそれで終わり >>893
医師が2.5mgのつもりで2.5ミリと言ったのを看護師が2.5mLだと思ったんだよ >>798
医者は使いたい有効成分の量で考える。
実際に注射器に吸う量はあまり気にしない。自分がやる部分じゃないから。
看護師は成分の量はどうでもいい。自分が考える部分じゃないから。
実際に注射器に吸う量がどれぐらいかが大事。
なので医者はmgで考えて看護師はmLを守るのが大事。
で、食い違うんだよね。 看護師が単位を言ってちゃんと確認してるのに看護師のせいにするのは納得できないな。
そういう下っ端に責任押し付ける風潮だから起きたミスだろう。 >>866
5ccのアンプルから2.5吸ってと言われたら、薬の内容がわからなければ確かに2.5ml吸うかも。
アンプルは、例外も多いけど大概は一回に１アンプルでちょうどいいように作ってあるから。そして今回はあり得ない例外。 マイルとメートル間違えて
火星探査機を火星に落としたNASAの人も居たな >>883
そうですなー
肺炎は自宅で発症したんですか？ 院内感染？ >>894
せやから看護師は単位つけて
確認してるやん？
医者は理解してなかったゆう事やろ >>884
看護師「2.5ミリですね？」
医師「2.5ミリだ」 >>894
200って出る？ってかあるの知ってた？
なんに使うんだろう？ ヒューマンエラーっすな
元々ヒューマンエラー対策に本腰だった病院でもこれなのに
自動車業界は本当に乗り手に責任押し付けが酷い
プリウスのシフトレバーとかデザイン優先死角だらけとか >>908
そうだってさ。カテに。なんでだろうね？賞味期限？ >>901
しつこいな いい加減やめてくんないかな
思いだすのツライんだ
最後話せていないから 容器で計測してる環境が一般的な中でミリグラムはイカンでしょ
伝達ミスにしてもこら医者がアカンわ 【動画】カーテン越しに女子校生患者の秘部をイタズラする産婦人科医の盗撮流出！
https://goo.gl/hFVzRr >>898
いや、
>（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分
って書いてあったから5mlの製品を想像した。
で、書いてから、2筒半開けたら同じじゃんって気づいたわごめん(笑) >>911
(°□°;) な、なんと・・・ 申し訳ないです・・
病院にヤられてますな＞＜ >>910
用意した医師も何か勘違いしてたのかな
塩モヒって使用期限があるの？ 俺も鎮痛剤アレルギーだから、痛み止めが必要な時はモルヒネ打ってもらうけど、
麻薬取り扱い指定病院と麻薬取り扱い専門医みたいな紙見せられるから、
これはちゃんと指示しなかった医師のが悪いだろう。 >>1
これさ、最近の看護師だろ
ヤバイよ、看護師のレベル低下
Fラン卒の小学生並みのオツムの看護師が大量に湧いてきてる >>916
準備係りが誰だったのかで
印象が変わってきますな～ >>914
そこ引っかかったけど、どんなに多くても5mgしか使わないと言う意味だと思った
つまり、10mgを1A用意すれば足りた >>901
癌の終末期は肺炎も脳梗塞もDICも、何でも癌の症状だと思った方がいい。 モヒは普通1アンプルを生食9mlで希釈して1mg/mlにするけどね
原液で投与したとなるとカテ室ナースが余程のバカか、他病棟から異動したてのなんも知らないナースかのどちらかだったんだろうね
普通カテ室ナースはOPE室ナースが兼任するから、こんなミスすることはまず無いはずだけど >>915
ないよ お祖母ちゃんなのに、私に説明はしないわ
長男の叔父がペーパーワークやったんだしさ わしも心筋梗塞でカテーテル手術受けたが、こんなことにならなくてよかったわい。 医者が悪い茄子が悪いじゃなく、エラーが起きるような容量単位の省略を許容していたシステムが悪い、だからシステムを改善しよう
…とはならない日本(笑) >>921
なるほどー
他の臓器に転移して行って体力を消耗するんですね >>919
準備係は指示したのとは別の医師です
準備係も何か勘違いしていたのかもね
足りなくて怒られるよりは、多い分には問題ないと思ったのか
10mgを5Aだったのか
50mgを1Aだったのか知りたいけど
手術室には50mgアンブルは定数してないと思った >>916
え？ないの？
大概のアンプルには日付があるからモヒもあると思ってた。 もしかして、そもそも準備でミスったのは研修医なんじゃないの？ >>897
水溶液なのでリッターで伝えるのが正しいけど、医者自身がグラムをリッターに変換出来なかったのでグラムで伝えた。
変なプライドが邪魔したのかな。 >>922
それどんな普通だよ
普通じゃないよ
普通は100mLの生食に1A入れて点滴か
ワンショットで入れるなら希釈する意味がない
あんた素人だろ 医師免許とったエリート意識
職人みたいな仕事内容
命を預かるプレッシャー
パワハラ半端ないんだろうな
看護婦からは聞きにくいんだろう >>927
んー、長くなるんで腫瘍随伴症候群とか癌性DICとかでググってみてくれ。 普通手技やるときの単位は体重掛ける身長とかで出すのよね？ >>925
こんなミスは聞いたことがないから
25mgをワンショットで入れるとかあり得ない
が、あり得ないはあり得ないわけで
まだ起こらない事故を起こる前に予測するのは
かように難しい OPE室、カテ室で麻薬の準備はそもそもナースにはやらせない
危なっかしいから（笑） >「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
ちゃんと確認取ってるのに、
無視した医者が悪いだろ モルヒネ大量投与で死ねるなんて
まさに絶頂の至福死だなw
俺もこれで死にたいわ >>929
麻薬は廃棄がたいへんなので、使用期限がない製品も多い
最近は違うのかも >>923
なるほど、分かりました
老衰は長男の叔父さんの優しさから出た言葉だったんですね＞＜ >>936
モルヒネの鎮痛効果はそんなに単純ではないからｗ >>928
工エエェェ(´д｀)ェェエエ工 もしかしたら指示した医師も、まさかのお徳用が用意してあってビックリのパターンだったのかも？ 量の間違いの程度がよくわからない。
お寿司のワサビに例えて？
握りに使う量がお茶碗一杯位と間違えたてこと？ >>933
OPE室に入ったこと無い素人薬剤師がほざくな
麻酔科でOPEの際は、1mg/mlでモヒを使う >>39
え、だめだ。あたし仕事できんわ。どうすればよかったんですか。正しくは5ミリリットルの容器から0.25ミリリットル打てば良かったてこと？ >>935
/)｀；ω；´) 検索したら色々出てきました！ ありがとうございました。 グラム単位やめて、少量、普通、大量とかにさしたらいいよ >>933
えーと、ツ反のシリンジだと誤差が大きすぎるのでそういう調製をすることはある。
モヒは逆にアバウトでいいからそのままか。 >>952
そんなに厳格にしなくてもいいんだよ
痛みがなくなればいいわけだから 10倍のモルヒネを一気に行くのかね。普通ちょっとずつじゃないの そもそもそんな大容量お得サイズがあるのが問題
人間1回分使い切りでいいだろアホかよ >>953
それであってる
塩モヒは高価だから0.25mgしか使わないのに
50mg製剤を使わない
もったいない バレていないけれども、こういうので亡くなっている方、たくさんいそう。 >>961
モルヒネは耐性がつくので徐々に増やしていくとドンドン増えると言うか
強い痛みには大量にモルヒネを使う
10mg製剤だと10A以上あける場合もあるので
現場のニーズにこたえる意味で50mg製剤が発売された 事故から
事件になる場合もあるよね いい加減だと履歴にバツがつくわよ？ >>109
手術と言ってもカテーテルはカテ室で行うから
カテ専門の看護師がやるはず
新人の間は先輩看護師と一緒に入って見学や補助をして
知識を蓄えてから一人で入る
通常量を知っている普通の看護師なら、間違えないよね 車のカタログ燃費やプロバイダの通信速度とかもよく間違えてる >>971
このケースにそれが当て嵌まるなら
ちょっとどうしようもない話だね >>953
そ。薬の中身知らないとそれはそれでえっ、てなるよね。
>>945
へえ。今度使うときアンプルと箱をみてみる。
>>950
いやそこまでじゃないと思う。
ワサビとシャリが逆くらいじゃないか？
>>951
使い方書けば説得力出るよ。
>>975
それ。 >>326
医療現場がどいうやり取りしてるのかは分からんが、職場で口頭だけで指示のやり取りすると
言った言わない、言い間違え聞き間違えってのが必ず起きるからななあ >>858
カテ室のベットで挿管して心肺ものせるのは普通にあるだろう
載せられない程、小さなカテ室なんて恐ろしいんだが 体質変える努力はしないってこと？
日本の医療従事者はレベル高いと信じてたのにね
サラリーマンだもん仕方ないってかい ミリグラムって言う時は手の指を丸くし、ミリリットルって言う時には手をシコシコ動かせば良い >>965
てかクリアカットにこれで亡くなったと説明できる方が珍しいよ。
事故は探せば多分出てくるが、誰も得をしないだろうのが悩ましい。 モルヒネって何の効能があって
どういう時につかうもんなの？ >>937
事実その有り得ないことがこうして起きている。
有り得る有り得ないの話ではなく、エラーを起こす可能性のある場面自体を潰していく努力が必要だと言っている
今回の事故で致命的なエラーが起きる場面の一つが明らかになった >>8
1dl=100ml
子供の時の記憶を呼び戻してみました、ねぇ合ってる？ >>772
いつの時代の話してんだよｗｗｗ
いまは定義を数値化してないんだよ、アホ
概算値を求めるのみになっているんだよ >>985
これだと言った言わないになりにくいし
周りで見てる人もいそうだし本人もしっかり記憶に残りそうだ 勤務医見る目変わっちゃいますわ
隣、お医者んち、
ちょっと仲良くしたくないかもね >>983
Cアームの台で心マはやりにくそうだしレスピ乗せるのは後でもできるからまずジャクソンリースのままベッドに移動だろうね。そこまで行ければ。 >>990
だから、
まだ起こらない事故を起こる前に予測するのは
新しい発見をするのと同じくらい難しいことなんです
わかる？
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