【社会】調剤ミスで患者死亡と断定 京大病院、薬成分千倍に ㌘表記のはかりを使用するのに、マニュアルはmg表記で書かれているなど不備
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京都大病院は26日、女性患者が昨年9月、注射薬を投与後に死亡した事故についての調査結果をまとめ、薬の成分濃度が約千倍になる調剤ミスが原因だったと明らかにした。濃度が高くなった原因は明確には特定できなかったとした。
病院は患者の死因を高濃度の「セレン注射薬」を投与したことによる中毒死と結論付けた。一山智副病院長は記者会見で「患者と家族におわびする」と謝罪した。
病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。
病院によると、薬剤師2人が、患者のセレン注射薬を、医師の処方箋より高濃度で調剤。患者は昨年9月、投与後に背中に痛みを訴え、搬送先で亡くなった。当初は投与された薬の濃度を738倍としていたが、再度測定したところ、約千倍と判明したという。〔共同〕
https://r.nikkei.com/article/DGXMZO28586360W8A320C1AC8Z00 >濃度が高くなった原因は明確には特定できなかったとした。
バカ袋詰め師がミリグラムとグラム間違えて調剤した、以外に1000倍になる原因はないと思うんだが。 ＞病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。
他の患者の経緯が分からんけど、一時揉み消したって事じゃね？ 患者が異常を指摘してるのに人体への影響はないだろうってなんなん
いい加減すぎるわ 京大系は栄養サポート活動が盛んだからその一貫で栄養素を足そうと善意でセレンをやったんだろうなぁ マニュアルがmgで書いてるのは不備じゃねえと思うわ。
不備があるのは脳みその方 京大はエタノールを人工呼吸器に100時間入れて患者を殺した所。 あれ、なんかおかしくね？w
って勘は働かんのか？書いてあることそのままなら高卒のおばちゃんでも調剤できそうw 後の裁判に不利になる様な言葉を控えてるようにしか聞こえん >>1
ひたすら「安倍憎し」のネトエラ（ネット工作の在日朝鮮人）が日本人の血税を食いつぶしまくってるからな。
日本に密入国してきて図々しく居つき、
生活保護を受給しながら性犯罪を繰り返し、
日本人になりすましネット工作を続ける在日朝鮮人。
在日朝鮮人はスパイそのもの。
帰化人を含めて朝鮮人全員をいったん強制送還するしかない。
●●● ネトウヨ連呼厨（ネトエラ）の正体 ●●●
http://karutosouka2.tripod.com/uyokusyoutai.htm
. この患者も京大病院を信じて通院していたはず
俺も東大病院に行ったことがあるが、結構いい加減だった
最先端治療をすることもなく、先生もごく普通の処置しかしない
医療ミスは結局うやむやになるだけだからね
この記事の内容だと薬剤師に疑いの目を向けているが
こういうことこそきちんと新聞は真相究明すべき 1000倍調剤してて疑問を感じないなら何のための資格なんだよ
素人が書いたまま実行してるのと変わらないじゃん 薬剤師の仕事は2025年くらいまでに全て無くなると思う。
薬の調剤なんて、ロボットで充分 こんなのロボットに任せりゃいい時代に薬剤師とか笑
今時の調剤ってロボットの代わりに人間がやってるんだよな笑 >>19
病院は有名私立病院のほうがいい
但し金を積まないと相手にされないけどなｗ 単位紛らわしいなんて玄人の言い訳に使えるものか！
そのために勉強してるんだろうが。
グラム単位で調剤するなんて、下剤か漢方薬ぐらいのものだろうが。 もう調剤なんてロボットで充分だし、
ミスも出ないんだから、薬剤師は
仕事の範囲を変えるころでは？
看護師の教育の問題や適性の
問題も考えないといけないけど。
大学病院とか、あたる医師の
当たり外れがありそうだなあ。 俺も歯医者の麻酔で死にそうになった事あるわ
死ぬ一歩手前の麻酔を大量に打ち込んできやがったヤブ医者 全体で数グラムの物をグラム単位の計器で調合するってありえなくない？ 単純ミスで人が簡単に死ね怖いな。
単位のミスなんて誰でも起こりうるだろ。
氷山の一角じゃないの？ ＞グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれている
グラム表記、ミリグラム表記のはかりの違い知らんとか、
どこの大学での薬剤師ですか？ セレン欠乏の人に通常の1000倍量を投与したら
どういう急性症状が出るんだろう
グラムで注射とかするとすぐ死ぬような気がする
慢性的な過剰での症状はよく聞くのだが 病院信用できないなｗ
まあケガや急病か健康診断以外には行かないけど 医者はたまに間違えた処方箋出す場合があるらしいね。薬剤師はこれ見抜くのが大変らしい 大学病院なんて、新人の実習の場ですし。
先進高度な医療とか、嘘だよね >>1
京大患者死亡、濃度千倍の調剤ミス 検証結果公表
>調剤した薬剤師２人は調査に「いつも通りにやった。間違うはずがない」と話している。
>このうち１人はセレン試薬瓶を約１カ月後に廃棄。
>「試薬が古いと考えた」と説明したという。
>薬剤師が現在も同病院に勤務しているかは明らかにしなかった。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180326-00000027-kyt-soci
これ悪質だよな
瓶の残量調べられたら、ミスしたのばばれるから調査前に廃棄したんだろ
あまりに悪質 仕事しててこの濃度はおかしくないか疑問に思わなかったのか？ タウリン1000グラム配合とかヤバイなｗ
タウリンだけでお腹いっぱいになるｗｗｗ 薬剤師って医師の処方ミスとか指摘したり高度な専門職と思ってたけど、
実際には副作用もほとんど説明しないからなぁ ホントに薬渡すだけ
お薬手帳はお持ちですか？ジェネリックにしますか？保険証は？しか言わない >>41
一応、専門家。 グラム、ミリ、マイクロ、単位間違えるのは免許いらね ちょっぷり用量間違えただけで死んじゃうような薬使うのが悪い 千倍なんて、はかりに盛った時に明らかにわかるだろう
お勉強できるだけの馬鹿なのか？ 量全然違うのに気づかないわけないやん。
素人仕事か。 Fラン卒の薬剤師だったんだろな
グラム単位で量りとっておかしいと思わないなんて
向いてないとしか… 人間も、マウスも一緒の感覚
グラム表記の秤しかないのに使うような試薬と違うだろ？ ＞投与後に背中に痛みを訴え、搬送先で亡くなった。
京大病院からどこに搬送されたの？ 良く知らんが、医療関係の薬剤調合は天秤使う時、0.01とか0.001g表示のを使うとか規定無いのん？ 注射されるたびに変なもの入れられるんじゃないかと
不安になる自分は正常 >>59
その天秤の違い知らんのじゃ？ 今じゃデジタルでしょうが・・ 理系ならわかるよな
1mgは精密天秤使っても正確性に欠けるので
まー10mg量り取るとしよう
gとmg間違ったら10gで、細菌の培地レベルだろ 日常的に調剤してる立場ならこのグラム数はおかしいって普通違和感覚えるだろ… 薬剤師大失格！
十倍ならともかく千倍も違うと、おそらくなんかおかしいと違和感があったはずやでｗ >>28
セレンは精子の元にもなるんだぞ
亜鉛だけじゃない 二人で確認して誤ったということは
普段からいい加減な確認方法だったということ
証拠隠滅もするとかもう犯罪者として処罰しろよ 被害者の性別や年代は公表して明らかにしてるくせに、
身内の薬剤師２人の性別や年代を秘匿にするのはずるいと思う >>19
東大医学部は、受験競争の頂点を目指して入るから、医学に興味が無い奴が多いらしい マニュアルが間違ってたからといってグラムとミリグラムを間違えるなら免許はいらないな
薬剤師の国家資格なんてなくしてしまえ 大学病院の薬剤師は、正規の職員以外に、(給料をもらうのではなく逆に)金をはらって研修にきてる薬剤師もいるけど、そうゆう人達かねぇ。 こんなのミス以前のやらかしだろ
なんの為に薬剤師って仕事があるのかって話だよな
これもAIに取り替えた方がマシだな ＞同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していた
相当以前から同じミスを続けていて、ようやく死人が出て気づいたようにも受け取れる。 単位ミスか？
つかグラム単位で調合するのか？アレらは。
グラムの秤でミリグラムを計測できる達人揃いとかか？ 実質お薬を袋に詰めるだけのお仕事なのに
こんなミス仕出かしたら解雇&損害賠償が妥当。
医薬分業を盾にして高い給料取ってるんだから
医者の指示すら守れない奴は当然責任取ってもらわないとね。 俺の近所の薬局も調剤ミスを起こした
薬剤師いらんだろ 京都大学病院の薬剤部のホームページを見ると、専門の認定を受けた人たちが、アホみたいにたくさん出てくるのに、お粗末だな。
まぁ、医者が処方して薬剤師が調剤、と分担してるから明らかになったけど、
昔のように医者が処方してその医者が薬を出してたら、簡単に隠蔽されて、発覚すらしなかったろう。 ミスをした薬剤師には業務上過失致死で刑罰と、賠償責任を負わせろよ。 >>43
設備が最新高度ってのはあるな。
そのうえ、その道の専門家の先生もいるんだが、
大学出たてのインターンもうじゃうじゃいるという最高最低の場所だな。 ＞ グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルは
＞ ミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。
それは不備じゃない。量った奴がただの池沼だ だいたいセレン製剤なんて猛毒ってのは一般常識じゃないか。マイクログラムで話す対象だぞ
それを疑問も持たず3桁多く量るとかアホ以前だ。人工無脳にも劣るゴミ。屠殺してしまえ 少女のベンチレーターにエタノール注入の死亡事故も
看護師だけの刑事責任だったな >>87
手順書に考えさせる余地がある時点で手順書になってないんだが。
標準化ってそういうもんだろ？ 医師から間違った分量の指示があっても
何事もなかったように
正しく調剤するのが薬剤師の仕事なの
医師も間違い薬剤師も間違い
どうしましょ？ >>1
スレタイに機種依存文字使うなよ
㌘染色検査してもらえ ●オーストラリア居住民とその祖先に起因する、放棄・放浪猫の200万匹ホロコースト政策に強い決意で言論により厳重に抗議する
●その内容がナチスのガス室と質的に差異がない、日本の動物窒息または薬殺焼却処刑施設の保護施設への転用を言論により強く求める
●熊本県動物管理センターでの委託管理会社による秘密裏の３件の殺処分に、決して暴力に訴えず厳重に抗議する
●非人道的な犬猫ガス室(注射)抹殺・白骨量産施設は即時全廃
●奄美大島・猫ナチス(※注射)政策に断固として反対の立場を貫く！！
急に、かねてより、本件は、特に毎週ある話でもないので、大多数の日本人にとっては全くどうでも良い他人事として瞬時に風に吹かれ、忘却の彼方に追いやられるのは不可避としても、
御本人や御家族にとっては、まさに通り魔の急襲に遭ったようなものなので、その無念の心情は、２ちゃんねるやってる変質者の低級国民一同で、僅かでも共有したいと率直に願って仕方がないタイプで、
〔こんな物を読んでいる暇があったら【猫ナチス政策(※特に罪悪感が麻痺して、中毒に陥り易い注射猫ナチス政策)廃絶運動】に参加しなさい、社会不適応者の好色変質者で基地外の諸君〕
【凄惨な日本および世界の猫ナチス政策・猫ナチス行為】を、京大ねこサークルCat-Ch(ｷｬｯﾁ)、京大病院や京大医学部を始めとする京大当局に、見て見ぬフリをしない建設的で前向きな精神で、
直ちに廃絶させてもらいたくて仕方がないタイプの俺も気になるニュースだぜ
●奄美大島・猫ナチス(※注射)政策に断固として反対の立場を貫く！！
●非人道的な犬猫ガス室(注射)抹殺・白骨量産施設は即時全廃
【北川直人】
【大矢誠】
【丸山朋成】
【(残酷で無責任な)人を憎んで、猫を憎まず】
【一匹でも犬・ねこを救う会 http://inuneko-sukuukai.com/share-cat/6160/】
【上田市・所轄警察署の薄情で全く腰が退けた、ヤル気皆無で、社会正義の実現に挑戦状を叩き付ける態度は、この世の地獄か！！】 >>44
警察介入したほうがよさそう
ミスってレベルじゃない 薬品使う仕事してるけどgとmgを間違ったことはさすがに一度もないmolはうざいけど
真面目な話単位揃えてゼロが並んだ方がミスする確率上がらないか？ お前が言うなとは、
汎用性の高い魔法の言葉。「お前にだけは言われたくない」が少し砕けた表現で
高等な自己言及に対して贈られる喝采など、ボケに対するツッコミとして詠唱される。
自己言及が横行する人間社会では、半ば相槌のように使われている。
一見すると冷淡さを帯びた言葉であるが、「アンタにだけは言われたくないわよ！…
言ってることは認めてあげるけど」というツンデレ的要素を含有していることも多いため
、場の雰囲気を和ませるケースもある。
どちらかと言えば、貶し言葉よりも誉め言葉に分類した方が良いかもしれない。
少なくとも、「で?」 よりはかなり柔らかい表現。
自己言及とは、他者に言及しているようで、実は自身にも言及している、かつ
言及者本人がそれに気付いていないという（気付かないフリをしている可能性
も潜む）、まさにツッコんでくれと言わんばかりの典型的なボケの一種である。
発言者のセンス次第では、珠玉のユーモアとなる。このような自己言及は、
聞き手の「ツッコミしたい」という衝動を強く誘引する。
かくして、第三者の口から「おまえがいうな」が飛び出すのは、
殆んどが脊髄反射によるものである。
正論への対抗
限定的な事状況下に限られるが、「お前が言うな」は正論に対する対抗手段でもある。
「お前が言うな」が対抗手段として機能するには、発言者の発言が道理にかなった正論
であったとしても、発言者自身がその道理から逸脱している、あるいは発言者の非難を
自身が犯している、という自己言及の条件、若しくは前提が必須となる。一例を挙げる。
http://ja.uncyclopedia.info/wiki/%E3%81%8A%E5%89%8D%E3%81%8C%E8%A8%80%E3%81%86%E3%81%AA 病院は投薬の毎に分量をパソコンに入力し、異常量だとエラー出る仕組みにしろよ もう機械に任せたほうが確実だろ
プログラムなら絶対に防げる事件だよな 正しい濃度の千倍なら業務上の知識があればおかしいと気づきそうなもんじゃないのか
別の患者に指摘されてもシカトして殺しちまうなんて考えられんわ 1000倍の濃度にしといて、mgとg間違えたミスだってどうみても明白なのに、それすら認めないってどういう頭してんだ？こいつら 門前薬局とか院内薬局は結局責任が自分に降りかかってこないから流れ作業
スーパーとかドラックストア内の処方箋薬局の連中は必死だよ 医者になれないアホがなるのが薬剤師
将来食いっぱぐれもない資格だから
確か6年生やめて大量生産したんだよな
だからあとはお察し >>115
「京大病院」は単に国立大学法人京都大学が運営してる病院ってだけで、職員が京都大学出てることは保証されないからな。 これは殺人レベルの犯罪
隠蔽までしているから極めて悪質 グラム単位で量るのとミリグラム単位で量るのでは使う計量器が違ってこないか？ 1000倍間違いだからレシピのmgとgまたはμgとmgを見間違いたのかな。計量器取り間違いはなかなかおきない。1000倍ちがえばエラー表示されるし天秤がゴッて音して固まり計ってませんよオーラをだす。 >>44
うわあ、悪質。しかも間違うはずがないと断言ｗ
逮捕しろよ、怖いわｗ >>122
精密天秤の表示はgとmgが切り替えられるだろ ミリグラム単位の秤とか、グラム単位の秤とか、
そんなので間違ってたら、日本中の化学系の実験室が毎日爆発してるわよ 医者は何人か殺して一人前になるもの、仕方ないことであり遺族は我慢しろ でも知り合いの薬剤師、実はものすごく計算が苦手
いつかやらかすんじゃないかと思ってる
ちなみに中規模の総合病院勤務ｗ 薬剤師のことは良く知らんが、こういう資格系免許は更新も期限も無い場合が多いからな
俺も学生時代の取得した某技術系免許があるけど
まったく関係ない分野の仕事をしてるんでいまさらその免許で仕事したらミス連発だろうな 計測器の使い方なんてそれぞれの道の基礎の話だろ
その中でも単位のことなんてマニュアル云々の問題じゃねーよ マニュアルの不備もあるだろうけど、薬剤師なのに千倍量を疑問に思わんの？ >>28
死亡した女性は腸の病気で食事を食べることができず、
在宅中心静脈栄養をしていたようだ。
静脈栄養を長期間続けていると、セレン欠乏症を起こすことがある。 >>135
なるほど
たまーにそういう希少なもの入れてたのね 上岡龍太郎「病院に行ったら健康な体を病気にされる」
これわりとガチ
行かない方が健康でいられる >>137
程々に付き合うべきだな。
全然いかないと、自分の体の状態わからんしな。 当然薬剤師は資格剥奪したんだろうな
どこかでまたやらかすぞ >>135
自己点滴してる人に渡す薬剤の濃度を間違えたのかよ
それはすぐに死に至る症状がでてもおかしくはない この中心になってる薬剤師、コネで採用されてるとかないの？
「マニュアルは㎎単位なのに～」っていうのはさすがに無能すぎるし（単位確認と変換なんて完全に基礎じゃん）、その後独断で残りの薬剤を破棄してるのもおかしい。
発表の仕方もあくまでマニュアル不備みたいな言い方で、人的ミスをやけに庇ってるよね。辞めたかどうか含めて言及されないのも恐ろしい。
たとえここで有耶無耶にできても、こういう人は甘い処分してたらまた次ミスるだろうし良いことないのになぁ… その基礎すらわかってなかったことに上層部が気付いて愕然としたのでは
結果、防止策として天秤の表示単位通りにマニュアルに記載することw ヒトのエネルギー消費量の単位
× cal（カロリー）
○ kcal（キロカロリー） ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
