病院によると、カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は
10ミリグラムが用意されていたが、今回は50ミリグラムが準備されていた。

手術中、医師が看護師に「モルヒネ2・5ミリ」と指示したのに対し、
看護師は2・5ミリリットル分と思い込み、1ミリリットルの溶液には
10ミリグラムのモルヒネが含まれることから、本来の10倍に当たる25ミリグラムを注射した。

医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、
医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
医師は聞かれた認識がないと話しているという。

モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。

同病院は再発防止策として、カテーテル治療で準備するモルヒネ注射液は
10ミリグラムの規格のみとするとともに、準備した量を手術の担当医も確認する。

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