前に、歯科医でフッ素塗布処置をされた５歳ぐらいの女の子が
「大人をはねのけるほど」の刺激反応の末、亡くなった事件思い出した
あれも、歯科医師が夫人に薬剤注文を依頼する際の伝達間違い
フッ素ナトリウムと間違えてフッ素を注文してしまったというヒューマンエラーだったね

処方薬局では、患者に薬を渡す際、一つ一つ説明してから渡すよう指導されているはずだが
それを怠ったのか？それとも説明を受けた祖母が間違いに気付けなかったのか？
どこかの手順で防げたはずの事故
残念だね