水虫薬混入の睡眠剤、同じ棚で保管…ジェネリック医薬品メーカー小林化工「形状異なり一般的な感覚では間違えない」 [トモハアリ★]
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製薬会社「小林化工」（福井県あわら市）が製造した爪水虫などの治療薬に睡眠導入剤の成分が混入した問題で、本来入れるべき有効成分の容器と混入した成分の容器が、同じ棚の上下に並べて置かれていたことが、同社関係者への取材でわかった。用途の異なる原料がごく近くで保管されていたことになり、関係者は「ヒューマンエラーを起こしやすい状態だった」と危険性を指摘している。
同社によると、有効成分を入れていたのは「高さ１メートル弱の大きな紙製のドラム缶」、睡眠導入剤成分は「小さく平たい缶」と大きさや形が全く異なっていた。同社は「一般的な感覚では間違えないレベル」と説明しており、同社が設置した調査委員会が取り違えの経緯を調べている。
同社は４日、問題の薬を処方された患者の人数を、これまでの３６４人から３４４人に修正した。処方された人のうち、実際に服用した人が３２４人だったことも判明。服用して健康被害を訴えた人は２０７人、交通事故に遭った人は２２人となった。
1/5(火) 読売新聞
https://news.yahoo.co.jp/articles/79a911cb2605a970115e45800a679b845d6959aa
※関連スレ
【医療】ジェネリック服用で死亡事故「医師はこんな事故が起こると不安に思っていた」★4
http://itest.5ch.net/asahi/test/read.cgi/newsplus/1607928980 検査通り抜けたのが大問題だって言ってるだろ
いつまで言ってんのそれw >>1
すでに取り違えてるんだから余計な事言わない方が良いのでは？ 事業拡大して人手が足りないからって高卒のアホ雇うからこうなる >>2
取り違えの経緯より検査スルーした経緯を追わないとなぁ そもそも水虫になるのがおかしい
どれだけ不潔な生活を送ってるのか 大日本製薬の先発品メトホルミンでも発がん性混入してたよね。 二人で作業するところを一人でやらせて
検査で数値おかしかったのにスルー
混入させた人だけのせいにするのはおかしい ＞同社は「一般的な感覚では間違えないレベル」と説明しており
じゃあ故意に入れたのか？現実間違えてるわけだからな >>9
アホは間違えたときにどうなるか想像出来ないからこういうミスをするということ
>>17
間違えた時の重大さや間違えないための注意が散漫なアホやから
アホは失敗したときの状況見て初めてことの重大さに気づく >>2
異常出てんのにヨシ!した経緯が知りたいよな 逆じゃなくて良かったな
って思ったけど被害者続出やないか
ヒューマンエラーで終わらせられる職種じゃないだろ
事件の規模的にはテロやないか プロでさえ薬剤が入った容器を間違えるのに
毎日正しく調味料を使い分けてるお前らの母ちゃんは凄いとは思わんか？ >>7
本来２人で作業するところをワンオペやったんやで
常態化してたんじゃないの？ 人為的・物理的に混入しえない構造
とかならコメントする価値はあるけど、ただの人頼りかよ
普通の感覚では起きないことが事故なんだよバカが はあ？そら同じ棚にあるだろうよ馬鹿じゃね
原料の種類の数だけ棚を準備しろと言うのか？
それでも「同じ部屋にあった」と言って責めそうだが 作業員のミスなんてよくある話でそこを問題にしても意味ないだろ >>35
何のために上司がいてチェックする思てんねやろな
出荷OKのハンコおした奴誰じゃ こう言うアフリカ見たいな事件が今後増えるんだろうな日本は 一人に押し付けて逃げる会社なんだな
故意に毒物入れる人間雇ったらどうすんのさ >>25
この会社は売り上げ好調でどんどん工場新設したんよ
だから人手不足になってワンオペみたいな現場になった
ワンオペでも優勢な工員なら何とかなったが無能にまでやらせたからこうなった 会社の話を聞くだけで「あーそら間違えますわw」としかならないよな。 ADHDな一般人ではやらないようなミスもよくやるよ >>17
何の薬剤を出庫したのか本人がちゃんと記録してたから結局のところ自分が何作ってるのか理解してなかったってところなんだろな >>1
こらはヒドイ
もう糸ようじ買うのはやめるわ！ >>44
ケアレスミスが人命に関わる業種って健康診断で心療内科とか精神科の診断も義務付けてて
ADHDって診断された奴は人命に関わらない業務に回したりが普通になってきてるとは聞いてるけど
まだそういうのやってない会社が多いのも事実なんだよな 形状が違うから間違えない
つまりラベルの薬品名をチェックシートで照合させずに
一般的な感覚で選択させていたことを会社が自供している
作業者でなく作業手順書を作った会社の責任だということだ 理系の考え方
「起こるんじゃないか」と思うことは「必ず起こる」
起こる前提で考えないと、起こったときに破綻してすべてが終わってしまう
コストがかかっても対応すべき
「明日起こる」かも知れない
文系の考え方
そこまで考えていたら商売なんてできない
起こった時に考えればいい
利益が減るのでコストがかかるものはダメ
「今日まで発生していない」ので平気 >>49
それ個人輸入の薬品
小麦粉固めただけで大儲け そもそも末端作業員にまで薬剤の知識を共有できてたのか？
何を作ってて何を混ぜてるとか
容器の形が違うからー、ってなんかアホっぽい >>41
どんなに優秀でも体調不良とかあるからな
ワンオペさせるのがそもそも間違い 契約社員が農薬混入させた食品テロのように
従業員のテロの可能性もある
外部に不正を知らせる為のテロだったとか まぁ一応報告は大切だから…小出ししないで全部最初から言えよとは思うけど 「棚」だの「ドラム缶」だの・・・
近代的な設備で製造してなかったのかｗ
愕然とする 検査で異物混入のデータが出て報告してるのに出荷することは一般的な間隔ではありえない >>2
検査のみに着目して止められるなら良い止められないならダメなんでお前みたいな間抜けな馬鹿しか考えないからさ。
それはそれで問題を明らかにする。
でも原因は別にあるんだからそれも調べる。当たり前のことだ。 下痢チョンの秘書が勝手にやった僕ちゃんは知らないの理論と同じ
この会社経営陣に同じ苗字が多数いるけど親族なの？ 紙のドラム缶の使った残りを小さい容器に移し替えた事があったんじゃないか？ 人命関わる重要な仕事なのにヨシ！が横行してる駄目な職場は営業停止だな 原料の管理がされてなかったってことだからな
誰でも持ち出せて書類だけ記録してたってこと >>1
世の中には発達障害とかADHDとかアスペとか言われる人がいてだな >>77
睡眠剤を同じ棚で保管してたって話だからスレタイで合ってる >>61
いや、睡眠剤が同じ棚にあったから、スレタイ正しい 最近入った社員が敵対会社の刺客だったみたいな展開としか思えん >>61
「おい違ってるぞ」
ってスレ開かせるためにわざとやで だからチェックしない体制、一人の人間がミスっても他の人間が・・・って体制が全くできてない。それが驚愕させてんだろ。
悪いのは一人じゃないから・・。がん首揃えてとんでもない出来の悪さだからとても日本じゃないみたいな感じで騒ぎになってるんだろ。
ショックうけてる。一人じゃなく、組織なのにどいつもこいつも一般の日本人のレベルじゃない仕事に衝撃走ってるんだろｗ >>11
カビだから湿気があると飛びつく
おれなんか額に付かれた
医者行ったら水虫が額に付いただけよと >>74
なにを入れたか、記録してたみたいだから
わざとというよりどんなもの入れたか分かってなかったのかも？ >>1
やはりジェネリックは怖いな。
今回の騒動以前から、ジェネリックへの変更
断ってて良かった。 これはあれだわ、料理していて砂糖と塩を入れ間違えるのと同じだわ？？？ 保管場所が同じで、同線が同じで、検査もすり抜けとか・・・
なにかがダメって話しではないな 何を使ったのかちゃんと記録してたんだから、何を作ってるのか正しく把握してないんでしょ >>100
継ぎ足し自体が禁止行為なので管理体制以前の問題 ゆとり社員と社長を縛り首にして吊るさないと減らないだろこういうのは これだと、ゴキブリやゴミが入ってもそのままだな
当然発表もなし もしかして、作業員は知的障害か何か？
字が読めない人？ そりゃ形を3D画像で指定されていたら間違えないだろうがあ 問題はチェックをすり抜けたことだろ
人がやってるんだから、確率は低いけど取り間違えは絶対に起こる事 >>109
継ぎ足し行為が認められていないので完璧にチェックされていたとしてもNG 健康被害出してる人数、服用した人の3分の2なんだな
最後の方で睡眠薬足して、被害者はもっと少数なのかと思ってた >>59
＞契約社員が農薬混入させた食品テロのように
そんな事件あったの？ >>109
すり抜けというか出てきた情報から察するにチェックしてないだろ
管理者がチェックすべきところを作業員が自分で記録だけしてたんだろうな ＧＯＴＯトラベル推進したのは層化
このスクショを読めばわかる
ついでだからここがやらかしてる悪事の解説も付けておく
https://i.imgur.com/DMDiisi.png
https://i.imgur.com/Q8TWAuC.png
あとリンク2までだから直リンできないけど、これは読むべき.
これを読んだらこの団体の本当の姿がわかるよ
i.imgur.com/lNiGULC.png
こっちはこの団体が起こしてきた問題に関する年表的な物
i.imgur.com/uzeP5t3.png アメリカだったら巨額の賠償金を支払う事になる案件だよね 記憶ができない障害者を使ってたんだろ。
2人で作業してた時はもう1人に合わせて上手くやってたようだが、1人になってボロが出たんだろ。
こういう病気のやつは本当にいるからな。 同じ建物内に保管しておりヒューマンエラーが発生しやすい状態であった つまりやる気でやったと言いたいの？そいつ１人に押し付けるの？
製品チェック素通りしてるのは何なの？
もう廃業しなよ
医薬品製造する資格無いじゃん？怖すぎる >服用して健康被害を訴えた人は２０７人、交通事故に遭った人は２２人となった。
凄い効能だなｗｗ 一般的な感覚で間違えないレベルって連呼してるけど、これはフールプルーフ以上の安全策が必要な工程。
鍵もなしで同じ棚というのは、サボタージュ・プローンといわれる状態だ。 まさか現場ネコがリアルに居るとは
(((;゜Д゜)))ｶﾞｸｶﾞｸﾌﾞﾙﾌﾞﾙ >>120
ジェネ使うような奴はそれぐらいで充分って事なんだろw >>21
現場猫がチェックしてたんだろう
ヨシッ！ 事実は間違えたんだからリスク管理が駄目だったって事
筈がないってのは言い訳にはならんのよ >>129
というか、いつどこで誰が発狂するか分からないんだから、 「間違える可能性を減らす」 以外に、
「わざと異物混入しようとする人物が社内に紛れ込んでいてもそれを未然に防ぐ」 メカニズムが重要なんよ
だけどこの会社はそれを怠った
完全ツーマンセルを徹底させなかった
異物検査に引っ掛かったのを上司が意図的にスルーした
この時点で、会社潰した方が良いと判断される
現場の社員一人の不注意、一人の悪意によって偶発的に起きた事件ではないんよ >>2
インターネットが無かった時代なら、
カスゴミ 「ほほうなるほど。では次は気を付けてくださいね。犯人を首にしてこれにて一件落着」
っていう出来レースが成功していた
経営陣やリスクマネジメント部門の長が老人しかいないと、現代のやり方に対応できない >>2
言いたいことはわかるけど、流出で完全に防ぐことは不可能なので、普通は発生原因をたたくんだよ。
まあ容器が違っても蓋を開けたら液体か個体か知らないけど一緒なんだろ?
物理的に入らない仕組みにしないとだめだろ。
自分が間違えないから他の人も間違えるわけがない。
典型的なダメダメ管理者の思考だね。 この会社の発表は今後もクソみたいな言い訳しか出てこない。
早く潰した方が世界平和に貢献する。 >>1
配合時のログには睡眠薬の成分がちゃんと記述されてたんだろ？
見間違いじゃなくてあってるじゃん >>132
二人で作業するのを一人でやってた時点でAUTOですわ >>1
じゃあ、やっちまった作業員がアホの子って事？ >>136
やっちまった作業員はアホの子だけどただのミスで済むレベル
駄目なのはイトラコナゾールがそもそも足りなかった事と、出荷までミスに気付けなかったこと
そもそも薬を作る手順はちゃんと決まってて、その通り作れば成分が足りなくなる事なんてないし、継ぎ足しすること自体が法令違反だからね 意地でも一個人に責任押し付けようとしてんなこの会社 本人としては間違えたつもり無かったんだと思う
それより検査スルーのほうが気になる >>14
飲み薬なんだよ
一般的には爪水虫を治すには菌を殺すクスリを飲むの
爪の下のやつには塗り薬はあまり効かないから
後は体内にカビ菌とかが入って繁殖したのを殺すのに服用するんだと >>17
注ぎ足しする工程が発生しないからな
国の認可したクスリを台所で煮物作る感覚でやらかしてる そもそも薬剤師が不要ということが決定的になった事件
機械化した方がいい >>33
ところが、他の薬でも基準を満たして無いとかで回収になってる
実はこの会社は、他の大手の製薬会社から薬の製造を委託されてて、それを大手メーカーが自社製品として出荷してた
安く作って定価で売って儲けをってね
そのため他社の薬を回収するハメになってるからマジで賠償はシャレにならない事に >>145
大手出荷分は、検査きちんとやってたみたいよ。 >>145
そりゃそうでしょ
工程にない継ぎ足しをやってたのが本当にこのクスリだけなのか？間違った薬剤を出庫する事が可能な在庫管理のありようは？出荷前検査の結果を無視して出荷しちゃう意識の低さはいったい？
実際にクスリを受けとる薬局から見てこの工場の操業体制に関して信用できるものが何もない
しかも調査に入った国の担当官が事案発生から今に至るまで経営陣の誰一人として現場視察に来てないとはどういうことかと公然と非難するような会社運営してるし >>146
そうなん？
去年の話だと、今回のだけじゃなくて後から回収する薬追加情報出てたよ
別のスレで薬剤師の人が薬の製造元まで調べるハメになったと嘆いてたわ 製薬からは撤退して鰻屋を開業したら少しはマシになるかもだ 底辺の野菜工場で働いてるけどよくそんなんで今まで生きてこれたなってレベルのおばさんとか沢山居るぞ
20分前に説明した事を忘れたり、一年以上同じ仕事を続けてるのに初めてやりますとか言っちゃったりとか
普通の感覚が通じない鈍くて何も考えてない人は絶対居るから 間違えたことばかり責めても仕方ない、人間大なり小なり必ずミスをする。
なので会社側がミスの防止策なり流通させない方法を固めるべきであり、そこが責められる箇所であるにも関わらず、小林化工は依然として個人のミスを責めるばかり。
そんな判断もできず、論点の切り替えもできない時点でこの会社は終わり、もうやめた方がいいと思う。 経営者や株主が自ら極限状態になって現場で働いて
それでもなお、間違えなかったのか
それとも会議室の資料を読んだだけなのか はっきり言って、形状の違いはもうどうでも良くて、
なんで継ぎ足し許してたのか、なんで検査の異常値を無視したのか
それの話に持って行かないあたり、なんか裏があると思われても仕方ない 数年前からジェネリックに警鐘をならしている人がいたが
ジェネリックの危険性をみなに知らしめた功績は大きい >>1
> 問題の薬を処方された患者の人数
> ３４４人。
> 実際に服用した人が３２４人だった
水虫になるような生活してる連中のうち6%前後は
医師と薬剤師からの服用指示をシカトし溜め込んでるという事か
こんな治す気さらさらなくて通院というよりも
「だりーけどまぁセンセに言われたし今回も顔見せに行ってやっか」
を定期でやってるバカどもの医療費も0〜3割のみ本人負担とはな
この製品のみに関しては薬箱の肥やしにしといて正解だったけど >>1
個人に全ての責任を押し付ける意図がチラチラと見える
会社の体質だろうから、上から下まで意識改革した方が良さそう 薬剤の量の管理もまずい、検査スルーもまずい。
間違えたからなんなの。
そりゃ間違えたのは悪いけど。 ビダラビン軟膏3%「MEEK」が手元にあるんだが、これはセーフ？
2020年の4月に処方してもらってる >>18
ただのポカリスエットミスだから、アクエリアス 一般的な感覚
最近、発達障害とか、おかしな奴が多いからな。
一般的な感覚の平均値が、昭和に比べてガタ落ち。 水虫薬のような命の危険のない薬と睡眠薬のような命の危険のある薬を一緒の棚で保管したのが間違い
命の危険のある薬は電子ロックをかけて厳重管理しろ 製薬会社の社員って薬剤師の資格いらんのか？
薬剤師だったらこんな凡ミスしないだろう バッサリンですら半分は優しさで出来ているというのに ガソリンスタンドが灯油と間違えてガソリン売ってしまったくらいの凡ミスですねｗｗｗ 厚労省から認可された作り方してないくせに
若手のせいにしてるところがマジ有り得ない >>23
いっそ間違えてるなら対策が打てるが
間違えてなくてあの味だからどうしたらええんや 何か考え事しながらやってたら何が起こってもおかしくない ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
