京都大病院は26日、女性患者が昨年9月、注射薬を投与後に死亡した事故についての調査結果をまとめ、薬の成分濃度が約千倍になる調剤ミスが原因だったと明らかにした。濃度が高くなった原因は明確には特定できなかったとした。
病院は患者の死因を高濃度の「セレン注射薬」を投与したことによる中毒死と結論付けた。一山智副病院長は記者会見で「患者と家族におわびする」と謝罪した。
病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。
病院によると、薬剤師2人が、患者のセレン注射薬を、医師の処方箋より高濃度で調剤。患者は昨年9月、投与後に背中に痛みを訴え、搬送先で亡くなった。当初は投与された薬の濃度を738倍としていたが、再度測定したところ、約千倍と判明したという。〔共同〕
https://r.nikkei.com/article/DGXMZO28586360W8A320C1AC8Z00 >>87
手順書に考えさせる余地がある時点で手順書になってないんだが。
標準化ってそういうもんだろ？ 0097名無しさん＠１周年2018/03/26(月) 23:53:05.50ID:EMlfRjhF0
医師から間違った分量の指示があっても
何事もなかったように
正しく調剤するのが薬剤師の仕事なの
医師も間違い薬剤師も間違い
どうしましょ？
>>1
スレタイに機種依存文字使うなよ
㌘染色検査してもらえ ●オーストラリア居住民とその祖先に起因する、放棄・放浪猫の200万匹ホロコースト政策に強い決意で言論により厳重に抗議する
●その内容がナチスのガス室と質的に差異がない、日本の動物窒息または薬殺焼却処刑施設の保護施設への転用を言論により強く求める
●熊本県動物管理センターでの委託管理会社による秘密裏の３件の殺処分に、決して暴力に訴えず厳重に抗議する
●非人道的な犬猫ガス室(注射)抹殺・白骨量産施設は即時全廃
●奄美大島・猫ナチス(※注射)政策に断固として反対の立場を貫く！！
急に、かねてより、本件は、特に毎週ある話でもないので、大多数の日本人にとっては全くどうでも良い他人事として瞬時に風に吹かれ、忘却の彼方に追いやられるのは不可避としても、
御本人や御家族にとっては、まさに通り魔の急襲に遭ったようなものなので、その無念の心情は、２ちゃんねるやってる変質者の低級国民一同で、僅かでも共有したいと率直に願って仕方がないタイプで、
〔こんな物を読んでいる暇があったら【猫ナチス政策(※特に罪悪感が麻痺して、中毒に陥り易い注射猫ナチス政策)廃絶運動】に参加しなさい、社会不適応者の好色変質者で基地外の諸君〕
【凄惨な日本および世界の猫ナチス政策・猫ナチス行為】を、京大ねこサークルCat-Ch(ｷｬｯﾁ)、京大病院や京大医学部を始めとする京大当局に、見て見ぬフリをしない建設的で前向きな精神で、
直ちに廃絶させてもらいたくて仕方がないタイプの俺も気になるニュースだぜ
●奄美大島・猫ナチス(※注射)政策に断固として反対の立場を貫く！！
●非人道的な犬猫ガス室(注射)抹殺・白骨量産施設は即時全廃
【北川直人】
【大矢誠】
【丸山朋成】
【(残酷で無責任な)人を憎んで、猫を憎まず】
【一匹でも犬・ねこを救う会 http://inuneko-sukuukai.com/share-cat/6160/】
【上田市・所轄警察署の薄情で全く腰が退けた、ヤル気皆無で、社会正義の実現に挑戦状を叩き付ける態度は、この世の地獄か！！】 0101名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 00:31:42.30ID:qOPY6nLm0
>>44
警察介入したほうがよさそう
ミスってレベルじゃない 薬品使う仕事してるけどgとmgを間違ったことはさすがに一度もないmolはうざいけど
真面目な話単位揃えてゼロが並んだ方がミスする確率上がらないか？
0103名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 01:22:46.63ID:cOv3Z7I60
お前が言うなとは、
汎用性の高い魔法の言葉。「お前にだけは言われたくない」が少し砕けた表現で
高等な自己言及に対して贈られる喝采など、ボケに対するツッコミとして詠唱される。
自己言及が横行する人間社会では、半ば相槌のように使われている。
一見すると冷淡さを帯びた言葉であるが、「アンタにだけは言われたくないわよ！…
言ってることは認めてあげるけど」というツンデレ的要素を含有していることも多いため
、場の雰囲気を和ませるケースもある。
どちらかと言えば、貶し言葉よりも誉め言葉に分類した方が良いかもしれない。
少なくとも、「で?」 よりはかなり柔らかい表現。
自己言及とは、他者に言及しているようで、実は自身にも言及している、かつ
言及者本人がそれに気付いていないという（気付かないフリをしている可能性
も潜む）、まさにツッコんでくれと言わんばかりの典型的なボケの一種である。
発言者のセンス次第では、珠玉のユーモアとなる。このような自己言及は、
聞き手の「ツッコミしたい」という衝動を強く誘引する。
かくして、第三者の口から「おまえがいうな」が飛び出すのは、
殆んどが脊髄反射によるものである。
正論への対抗
限定的な事状況下に限られるが、「お前が言うな」は正論に対する対抗手段でもある。
「お前が言うな」が対抗手段として機能するには、発言者の発言が道理にかなった正論
であったとしても、発言者自身がその道理から逸脱している、あるいは発言者の非難を
自身が犯している、という自己言及の条件、若しくは前提が必須となる。一例を挙げる。
http://ja.uncyclopedia.info/wiki/%E3%81%8A%E5%89%8D%E3%81%8C%E8%A8%80%E3%81%86%E3%81%AA 0104名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 01:25:11.41ID:1z9dJapq0
自殺です
神奈川県警談
0105名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 01:49:52.02ID:ABeZFHor0
狂大薬殺師め！
0106名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 01:50:35.39ID:ibUvUJ0GO
病院は投薬の毎に分量をパソコンに入力し、異常量だとエラー出る仕組みにしろよ
0107名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 01:52:30.16ID:licyJzzv0
もう機械に任せたほうが確実だろ
プログラムなら絶対に防げる事件だよな
正しい濃度の千倍なら業務上の知識があればおかしいと気づきそうなもんじゃないのか
別の患者に指摘されてもシカトして殺しちまうなんて考えられんわ
0111名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 02:00:40.65ID:TGtzESjg0
1000倍の濃度にしといて、mgとg間違えたミスだってどうみても明白なのに、それすら認めないってどういう頭してんだ？こいつら
0112名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 02:14:56.21ID:O5IVpmr70
門前薬局とか院内薬局は結局責任が自分に降りかかってこないから流れ作業
スーパーとかドラックストア内の処方箋薬局の連中は必死だよ
0113名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 02:22:52.82ID:ROJ/80a00
医者になれないアホがなるのが薬剤師
将来食いっぱぐれもない資格だから
確か6年生やめて大量生産したんだよな
だからあとはお察し
>>115
「京大病院」は単に国立大学法人京都大学が運営してる病院ってだけで、職員が京都大学出てることは保証されないからな。 0117名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 06:45:46.61ID:Sh3gDrXFO
0120名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 07:35:45.01ID:cSaYjsyM0
これは殺人レベルの犯罪
隠蔽までしているから極めて悪質
0121名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 07:46:53.70ID:NN45n5i/0
グラム単位で量るのとミリグラム単位で量るのでは使う計量器が違ってこないか？
0122名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 08:02:43.42ID:GnN1ZfXTO
1000倍間違いだからレシピのmgとgまたはμgとmgを見間違いたのかな。計量器取り間違いはなかなかおきない。1000倍ちがえばエラー表示されるし天秤がゴッて音して固まり計ってませんよオーラをだす。
0124名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 08:06:43.33ID:F/I7q4D50
>>44
うわあ、悪質。しかも間違うはずがないと断言ｗ
逮捕しろよ、怖いわｗ >>122
精密天秤の表示はgとmgが切り替えられるだろ ミリグラム単位の秤とか、グラム単位の秤とか、
そんなので間違ってたら、日本中の化学系の実験室が毎日爆発してるわよ
0128名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 08:18:24.17ID:XNrU/HEB0
医者は何人か殺して一人前になるもの、仕方ないことであり遺族は我慢しろ
0130名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 08:25:45.14ID:F/I7q4D50
でも知り合いの薬剤師、実はものすごく計算が苦手
いつかやらかすんじゃないかと思ってる
ちなみに中規模の総合病院勤務ｗ
0131名無しさん＠１周年2018/03/27(火) 08:28:37.14ID:kbZvPpQH0
薬剤師のことは良く知らんが、こういう資格系免許は更新も期限も無い場合が多いからな
俺も学生時代の取得した某技術系免許があるけど
まったく関係ない分野の仕事をしてるんでいまさらその免許で仕事したらミス連発だろうな
計測器の使い方なんてそれぞれの道の基礎の話だろ
その中でも単位のことなんてマニュアル云々の問題じゃねーよ
マニュアルの不備もあるだろうけど、薬剤師なのに千倍量を疑問に思わんの？
>>28
死亡した女性は腸の病気で食事を食べることができず、
在宅中心静脈栄養をしていたようだ。
静脈栄養を長期間続けていると、セレン欠乏症を起こすことがある。 >>135
なるほど
たまーにそういう希少なもの入れてたのね 上岡龍太郎「病院に行ったら健康な体を病気にされる」
これわりとガチ
行かない方が健康でいられる
>>137
程々に付き合うべきだな。
全然いかないと、自分の体の状態わからんしな。 当然薬剤師は資格剥奪したんだろうな
どこかでまたやらかすぞ
>>135
自己点滴してる人に渡す薬剤の濃度を間違えたのかよ
それはすぐに死に至る症状がでてもおかしくはない 0142名無しさん＠１周年2018/03/29(木) 05:52:39.22ID:qMXz+6B20
この中心になってる薬剤師、コネで採用されてるとかないの？
「マニュアルは㎎単位なのに～」っていうのはさすがに無能すぎるし（単位確認と変換なんて完全に基礎じゃん）、その後独断で残りの薬剤を破棄してるのもおかしい。
発表の仕方もあくまでマニュアル不備みたいな言い方で、人的ミスをやけに庇ってるよね。辞めたかどうか含めて言及されないのも恐ろしい。
たとえここで有耶無耶にできても、こういう人は甘い処分してたらまた次ミスるだろうし良いことないのになぁ…
その基礎すらわかってなかったことに上層部が気付いて愕然としたのでは
結果、防止策として天秤の表示単位通りにマニュアルに記載することw
ヒトのエネルギー消費量の単位
× cal（カロリー）
○ kcal（キロカロリー）