済生病院、術後の輸血ミスで死亡　山形・遺族が担当医を告訴
2018年10月18日　07:48
http://yamagata-np.jp/news/201810/18/kj_2018101800331.php

　山形市の山形済生病院で2017年9月、手術を受けた市内の50代女性が術後に急死したのは、医師らが輸血の際に注意義務を怠り、肺の毛細血管を詰まらせたことが原因だとして、遺族が山形署に業務上過失致死容疑で担当医師を刑事告訴したことが17日、関係者への取材で分かった。同署は受理し、近く当事者から事情を聴く方針。

　関係者の話を総合すると、女性は脊髄（背骨）の黄色靱帯（じんたい）が骨のように固まり神経などを圧迫する病気を患い、17年9月に同病院で手術を受けた。手術は6時間ほどで終了し、成功したが、その日のうちに容体が急変して死亡が確認された。

　死因が判然としないため、病院が病理解剖を行った結果、微細な骨が肺の毛細血管に詰まったことによる「急性肺塞栓（そくせん）症」を起こして亡くなったことが判明。女性は手術後、フィルターを通して術中に出た血液を再度、自らの体内に戻す「回収血」による輸血を受けており、この中に、手術で骨の一部を削るなどした際に出た骨のかけら（骨片）が混ざっていたとみられる。

　血液を回収する装置の取扱説明書には、回収血を体内に戻す場合の注意点として、微細な骨片を取り除くことができる（目の細かい）フィルターを透過させる必要がある―などと記載があった。しかし病院側は目の粗いフィルターを通して輸血。手術や術後のケアに携わった医師らはこうした注意点を認識していなかったという。

　関係者の話では、病院側は遺族に対し、輸血時のミスを認めている。遺族は、病院側が輸血時のフィルター使用に関する注意義務を怠ったことと、肺塞栓症による死亡に因果関係が認められると指摘し、医療従事者として女性が死亡する危険性があることを予測できたはずだと主張。ずさんな管理体制による医療事故だとして、刑事責任を追及するため告訴に踏み切ったとみられる。

　山形新聞の取材に対し同病院は、女性が術後に死亡したことを認めた上で「外部の医師らを招いた医療事故調査委員会を設置して原因を調査し、今年9月上旬までに結果を遺族に伝えた」と説明。「現在は賠償について遺族と弁護士が協議しているが、死因などを含め現時点で話せることはない」としている。