【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ 看護師が「２．５ミリリットルですね？」と聞いたんじゃなく
わざわざミリグラム単位に換算して
「５０ミリグラムの半分（２．５ミリリットル）ですね？」って
聞いてんだぞ？
まじでつかえねー医者だわ 看護師が通常の使用料を覚えてないのが問題やろ
指示を見てそれが適量であるか判断して問題ならDrに確認とるのが普通 事前用意（担当医） 50mg 5ml
標準使用量 5～10mg 0.5～1ml
手術医の指示 2.5mg 0.25ml
看護婦 25mg 2.5ml
結論 担当医のミス >>142
理事が寛仁殿下だったけど、いまは秋篠宮かな。 致死量にならない量でしか、薬を扱わないとかって出来ないのか？
ビン全部を使っても、致死量にならなけりゃ、問題なさそうなのにな。
・・・ビン何本分も一気に使って死ぬ案件とか出て来ないとは言えないか・・・ なんで医療て似て非なるものみたいのに鈍感なんだろうね
大事になるのわかりきってるのに
うへへ大丈夫大丈夫みたいのおおすぎ
まあ殆ど揉み消しだし
悪化くらいなら寧ろ儲かるだけだからかな >>129
その場で考えるんじゃないよ
普段まともに勉強しておけば言われた時点でおかしいかどうかなんて気付くんだよ 50mgのアンプル用意してたことが医療事故の要因かな… 看護婦は致死量なんて知らないからな。しょうがないよ。 大病院でも普通一番多く使うのは1ml(1cc)アンプルだから、用意された「5ｍｌ(1％)モルヒネ塩酸塩50ｍｇアンプル」を前にして2.5って言われりゃ殆んどの者は2.5㏄って思うだろな 看護師がアホすぎるわ、看護師の国家資格をもっと難しくしろよ 医者はちゃんと分かりやすい字で指示を書くべきだし
投与量を伝えるときは、単位までちゃんと言えよ
馬鹿なのか？ >>132
2.5ml（ミリリットル）とナースが問うたのを2.5m（ミリ）だけしか
聞こえなかったのかもしれん
あと、普段は10mg=1mlのアンプルしかなかったからこそ起きた事故でもあるかと…
『50mgの半分ですね？』って復唱で聞いてたのかは謎。 10000人救っても1度のミスで糾弾されるし
難しい仕事だね 「1ミリも無理」とか「ギガ減った」とかそういうアホ言葉と同じ根っこだと思うね
単位をきちっと伝えないってのは悪い習慣
尺かメートルかはっきりしろ あんたら医者が扱ってるのは
誰かのすごく大事な人なんやぞ？
ほんま腹立つ・・・ 済生会のローソンで群れる田舎の恥ずかしいガキ排除しろよ。なんにもないカッペだからってよw
そこは患者のための店だよ、ド田舎キッズw >>146
50mgのアンプル準備した医師はまた別の医師みたいだから余計にややこしいことになってる 以心伝心じゃないナースなら単位ぐらい省略せず伝えろよ・・・
おまけに『半分ですね』と確認してるのにスルーかよ
連携して手術するつもりねーだろ、この医者 >>160
>>1の記事に、
＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
と記載があるから、ナースは２５ミリグラム（2.5ml）投与するのか？
という問いかけをしている。ナースの側は完全に責任を果たしており
医師がアホすぎただけだろ。 あるいはミリリットルをやめてCCにするのも一考
海外でミリでとめるなんてことはありえん 医者は看護師に常識的な医療知識があると思っていた
看護師は素人並みの馬鹿だった
看護師の知能程度を察して指示を出さなかった医者の責任 >>163
言うだけならミスで人死ぬ心配はしない
実務力は重要ってことさ 用意していたとか関係ないだろ
医師関係ないただの殺人じゃね？ アンプルも使用期限近いのから減らしていくから大きな方を用意していたのかもしれないけどそこは適したサイズのディスポを用意していたりもするし、でも状況により使う量か増えることもあると思えば…
うーん、医師の的確な指示と、看護師の経験に加え、ピンとくる「カン」てのはとっても大事だな…。 だいたい日常で使う薬の量なんて、ある程度パターンで似たようなものでないの？ 薬剤師の調剤ミスで死亡ってニュースもあったな
人命に係わる仕事は大変だわ >「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
頭の悪い女だミリグラムに決まってるのに
自分が間違ってるのに正しい前提で質問してる
イライラする >>168
そこまで言うなら看護師のいない病院探せ
看護師いなきゃ医者は物のありかなんて知らない場合がほとんどだぞ >>163
＞誰かのすごく大事な人なんやぞ？
勘違いするなよ。医者にとって患者は単なる商材だよ。
医者は家族を自分で手術することは禁じられている
冷静さを欠けば、失敗に繋がるからだ >>181
看護師の仕事って物を取ってくることなの？ >>128
確かに医師は、器械だしのオペ看には五月蝿く言う人多いが、外回りにはそれ程言う人居ないからなぁ。 女性看護師とあるからな。
所詮ただのま～ん（笑）だっただけのこと >>181
自ら考えられない看護師はいるか？って言ってるんだよね、馬鹿なの？ >>174
麻薬だからなぁ…
自分は10mg=1mlのしか見たことないけど
普段置いてあるものを変える場合は注意は必要 >>178
そうかもしれないけど初めてだったら？
当たり前は危険だよ。 >>34
これ4はダメだよ。
半日かけてゆっくり吸収されたり、はじめから麻酔や呼吸器つながってて呼吸停止血圧低下上等！なのと、無防備なワンショット比較できないよ。
おまいらも聞かれないでザンギに最初から全部レモンかけられたらキレるっしょ。それと同じ。 50mgを5mlに溶かしてあるアンプルだったのか？ >>182
禁じられてはいない。病院の方針として禁止している所はある。
有効成分2.5mg分で2.5mlの溶液量になる水溶液濃度にしておけばいいのにな。
これって心臓カテーテルの太いガイドを手首か鼠蹊部の動脈に刺す時の痛み止の局所麻酔剤として注射したんだろ？
2.5㎎は適正だけど2.5㎎/50㎎×5㏄=0.25、医者は1㏄注射器で2.5目盛のモルヒネを指示したつもりなんだ >>195
薬なんて濃すぎても薄すぎても駄目だったりするから 今の教育はどうかわからないけどちょうどベテランになる年代の自分は、液体の薬品は「ﾐﾘﾘｯﾄﾙ(㏄)」の指示しかなかった。
粉末を希釈する時も、○ｸﾞﾗﾑのアンプルは○㏄の生食で希釈し、○㏄注入。新人時代からずっとこう教育されたような。 こういうミスをふせぐためにも、標準使用量が１０ｍｇならば容器も
１０ｍｇがマックスのにすべきじゃね？って思うのが普通 こんな伝達の方法なのか
100%今後もいくらでも起こるな 5mlも用意されているのに使用量が0.25mlだと
逆に計算間違ってるような気がして不安になるかもとは思う。 >>187
だから復唱するんだよ
俺は「○mg入った○mlを○ml入れますね」って確認とってから
入れる時は「○ml入れまーす」って言ってた
5mlのアンプルがあって、5m吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな これから看護士もベトナム人やらインドネシア人やら
移民が中心になると言うのに、忖度前提の意思伝達はダメだろ。 ✖ 5mlのアンプルがあって、5m吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな
○ 5mlのアンプルがあって、5ml吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな >>187
先スレでも、ここでも、換算がとっちらかってる人が多く居るぐらいだからな。
換算を必要とする指示を出す医者の方がおかしいわ。 >>182
そんな法律ねーよ・・・
冷静さは重要だけど、熱意がないから
下らないミスをするやつが後を絶たないんじゃないかと
そういう意味で捉えられないかな？
医者って褒められて育てられてるせいか
自己肯定感が強すぎて、ミスを批判された時に
過剰防衛しようとしてないか？
別に医者の社会的役割を否定するつもりも
医者を尊敬する意思がないわけでもないぜ。
ただ変な医師もいるのに自浄作用がないのなら
それは社会問題だと思う。 このスレ見てたら、病院行くのが本気で恐くなるな
人の命掛かってるというのに、ミスリードの罠が多過ぎるだろｗｗ >>206
物を持ってきたり復唱するのが看護師の仕事なの？ >>34
飛行機が落ちたり探査機を無駄にしたり
なんで単位を統一しないんだろうな
秦の始皇帝ですらできたのに 分かるだろとか言ってるけど自分で判断出来るだけの知識が必要な訳で
そこまで看護師に要求するなら教育レベルを医者並にまで上げなきゃならんだろ >>210
5mの注射器持ったゾンビナース想像したじゃないかw >>165
それ余ったモヒをごにょってるよな。
時々よくある話だ。 このスレにも事故の答えあんじゃん
「○○つったら○○に決まってんだろ！」
この思い込み 1mlのカートリッジなら、1/4は想像がつくが、5mlの1/20は考えられん。
用意した担当医が不思議。 >>224
薬剤師ならともかく看護士にそんな義務はないからなあ。 >>217
とりあえず新旧単位の違いで事故がおこるのは確実だからなw
過渡期に必要な犠牲と割りきるのもありかもしれんが 単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
なんで２．５が２５に成ってんだ？
単位間違いじゃないだろ？これ >>218
実際現場で自分の扱う仕事について本当に勉強してる看護師は限定的な場面では医者と遜色ないのもいる 塩酸モルヒネ10㎎/1mlの注射液あるじゃん
なんで容量の大きいのしかないのか？ 無駄になるだけじゃん
http://database.japic.or.jp/pdf/newPINS/00056427.pdf なんで使用量の２０倍の量を事前に用意するのか、そこが分からんのだが
まさか色々使いまわしする予定だったのだろうか >>189
教育のために手術室の準備を全てやらせる病院もあったけど、たまにとんでもない物置いてたりしてヒヤヒヤする事、される事があったのを思い出した。
このニュースの件はある意味医師の慢心か、日頃慣れていないチームだったのかもと推測する。言葉の伝達は医師によって違うから看護師も大変だよ。特に外科医なんて腕は良くてもクズみたいな人間性いるし。 中小零細の町工場で働く中卒工員以下のアホが医者や看護師やってるのかよw
伝える方は相手に伝わりやすく、聞く方は復唱確認
これが仕事の大原則だろ 特に復唱確認は必須事項 >>180
「心臓止めていっすかー（鼻ホジ」
としか聞こえない >>236
看護婦は基本的にビッチでヤンキー高卒
いや本当に >>213
看護師がミスを指摘して医者が間違ってねえよ！って怒鳴ったとかなら分かるけどこの話のどこに医者の自己肯定感が関係してくるの？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
