【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ よくわからん
水に例えたら水１mgだと何ﾐﾘﾘｯﾄﾙになるん タウリン1000mgとか言われるともの凄い量に聞こえるよな >>9
一旦戻って多臓器不全だから苦しんだんじゃない？ 前スレ999へ
＞「50mg、5mlのアンプルから2.5ml入れますねー」って呼称しとけば防げたかもしれん
だからその場合、周りの医者が『待てー』って止めたろう さすがにおかしいと思わないもんなのかな
ロボなの？ >>22
1ml
水はmg=mlと換算
比重によっては違うけどね >>8
デシ 1/10リットル
SI接頭辞でググるのだ ウチらの仕事でもそうだけど、口頭で伝えるのはやめーや。 このまとめ優秀だから貼っとくね
0965 名無しさん＠１周年 2017/10/04 16:06:20
優秀な病院なのになんでと思って読んできたけど、上から書いてあったのまとめると
１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
２、オペ中の医者の指示に看護師が確認しずらいムードがある。
３、10mgと50mgのアンプルがあって、良く使うのは10mgのもの。50mgはまれ。それなのに
50mgが用意されていたので、多く使うのかな？と思ってもおかしくなかった。
４、今回の量はけっして致死量ではなく、心臓外科手術や末期がんなどでは使う事もありえる量。
これに過酷な仕事という事が加味されると、あるかもねと思う出来事。でもあってはならない出来事。 単位を蔑ろにするやつは最低最悪、失格
単位は基礎の基礎、省くとかあり得ない
意識高い系の馬鹿は数字だけしか言わないのがいるから困る １ｍｌ＝ほぼ１mｇじゃないの？？？
間違えてもたいして変わらない様な。 >>22
そうの考え捨ててください
5mlの溶液の中に50mgのモルヒネが入っている瓶と思ってくだされ
医者「2.5『mg』打て」
ナース「2.5『ml』入れます」
一番の原因は単位の問題だったと思われる >>22
4℃の水なら問題ないが
基本的に重量と容積を比べたらあかん なんで2.5ｍｌが25mgに変換されたんだ？
そこは２．５ｍｇだろ。 >>38
1ml=1cc=1g
1mg=0.001g この事故を防ぐために
これからは5mLアンプルには5mgのモルヒネとすればいいんじゃね？ まぎらわしい、起こるべくして起こった悲劇
単位ぐらい統一しろよ これは起こるべくして起こった事故だろう
たとえこの場で大丈夫だったとしてもそのうち起こる >>44
医師:モルヒネ2.5(mg)を
看護師:モルヒネ水溶液2.5(ml)
と勘違いした
単位ミスは誰でもありえる話 >>46
看護師だと点滴管理がメインの仕事の１つだからミリリットル教育になる >>46
自分もそう思ったけど、薬剤師や医師は薬そのものを
どの位投与するかが大事で、現場の看護師は希釈された
点滴などを扱う事が多いから仕方ないらしいよ。 >>42
＞沢山残して一部ガメるというオペ室名物か
麻薬は、細かく使用報告書を書かなければいけないから
ガメれない。 ガメって外に売れば、公文書偽造で
医師免剥奪も覚悟しなければならない 状況の１つ１つは確かに伝達ミスの事故だわなあ
しかし現場従事の者の中では「モルヒネの通常の量知ってれば気付くじゃん」っていう
何ともバツの悪い事故 西城秀樹のYMCAみたいにジェスチャー付きで単位伝えろよ ゆとりが社会に出てから常識では考えられない事件事故が頻発している ＞医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて
臨床なら基礎の基礎 >>38
1L=1kg
100ml=100g
1ml=1g >>44
普段使ってない5mlのアンプルが用意されてた
5mlの半分＝50mgの半分で25mg 医療ミスで表ざたになってるからまだ病院も関係者もまともだと思うわ
去年？の例の何十人も〇された病院は続報なんにもなくて
ほんとリアルにあった事と思えないほどだから なんでおまえら１で看護師が確認してるのは無視するの >>42
いや、原則はそうなのも知ってるよ
某ごにょごにょでほにゃららな麻酔科医とか居たなぁと（実話 戦犯リスト
判決
1 医師
明確な指示を出してない
死刑
2 看護師
確認ミス
無期懲役
3 薬剤用意した医師
通常と違う
禁固30年 >>1
標準使用量が10ミリグラムまでなら、手術室に持ち込めるのは10ミリグラムまでにしたらいい。
滅多にないそれ以上持ち込む場合は都度、特別許可制にするか複数回に分けるかすればいい。 医師が阿呆と思うけど、看護師も危険なものはある程度の知識は習う必要あると思う。 日本の悪しき職人気質
「いちいち言わなくてもわかるだろ」 >>70
自分にレスしたorz ちょっとフェンタがｗ やらかしたわ
単位計算ってバカに出来ないな
1g/100mLは1%とかわけわからなくなる時ある こんな馬鹿ばっかりで、命に関わる現場に従事してるって、
ほんと恐いわ。 >>1
>女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、
は？
そんなわけねぇだろ
新人か？？ 致死量に当たる薬剤投与を防ぐためにはパソコンで入力してから投与するようにしないと駄目かも
痛み止めでよくつかわれるモルヒネは劇薬指定だから薬剤師などは厳重に管理してるはずなんだけど 致死量じゃないって威張ってる人がいるけどモルヒネは自律神経系に作用するから2.5㏄でも健康状態如何で呼吸も心臓も止まっちゃう人が結構いるよ >>71
どう計算したら千倍？
10倍の間違えでしょ >>82
だからダブルチェックとかトリプルチェックしてミスを防いでるんだけど、人間だし思い込みって怖い ぐぐったら、LD50が120-500mgで、通常の皮下投与量が5-10mg、
持続点滴静注の1回投与量が50-200mgか。
追加投与で投与量を間違えたってことになるのかな。 確かに現場ではmlを使うことが多かったが、確認する時は「○mg入りの薬品○mlを
○ml入れますね」って言うことが多くて医者は初めうざがってたけど、そのうち口や
書面でも「○mg薬品（○ml）を○ml投与」ってのが多くなったな >>84
それな、そのアプリ作るとこが嫌がるんよ。
あくまで医師の責任でやってもらわんと。 電子化してれば、使用時のバーコード入力で閾値超えアラート出して防げたんだろうけどさ。 医薬品はmg
mlと勘違いした看護師のレベルが低すぎる ３０年前は、麻薬は麻酔科医が保管と使用管理をしていた。
手術時に麻薬が必要なら、麻酔科医が立ち会い投与して
看護師には触れさせなかった。
手術件数が増え、麻酔科医が不足したため、麻薬は看護師の仕
事になった。
医療費をけちれば、相応に事故が増えるのはやむをえない。 こんな重大な注射を単純計算出来ない
看護師に打たせた時点で病院のミス >>94
Windowsは人の命がかかってるものに対してバグの保証しないと明記されてんだぜ？ 治ると信じて手術を受けた患者さんの気持ちを思うと・・・ >>97
医療行為は医師が行うのが原則なんだけど、人材不足で看護師がやっちゃってるのが現状なんだよな 看護師てコンビニ店員レベルでもなれるのか？
最低限の医学知識あればおかしいとわかるだろ 何この記事・・・
単位とかまるで分かってない
恥ずかしくないのかな？ >>34
>今回の量はけっして致死量ではなく、
あのさー致死量ってのは
「～場合は致死量になりうる可能性もある」ってのを基準にするんだぞ
致死量じゃないなら何で死んだんだよ 手術に立ち会う看護師は手術室看護師って特殊なんだよね。
チームでやるのよ。だから外科医との意思疎通が出来なきゃ一人前にはなれない。
今回のミスは、外回りの担当看護師が医師との連携が出来ていなかったのが大きい。
後、全身管理の麻酔医も気がつかなかったってのはどうなのか？遣り取りでおかしいぞと思わなきゃ。 自分はしばらく看護師辞めているけどこんなニュース見ると復帰しないのも世のためかなと思ってしまう。
注射器とアンプルがそこにあれば即座にグラムとは思わないもんな…。とはいえモルヒネともなれば仮に間違えても「多すぎるだろ！」と思って確認しそうなもんだけど。 >>1
ご家庭では塩ってほんの少し入れるもんだから小さじ定番だけどさ
調理したことないと、1/2杯をお玉で入れちゃうのかな >>56
希釈率なんか簡単に変えられるのに看護師がいかに何も考えずに仕事してるか分かるな 瓱(ミリグラム)
竓(ミリリットル)
粉は粉(デシメートル)と読むが普通の予測変換ではなかなか出ないよ >>107
致死量って定義も分かれてるから、死ぬ可能性があるだけじゃ「致死量」って呼ばない場合もあるぞ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
