【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>178
そうかもしれないけど初めてだったら？
当たり前は危険だよ。 >>34
これ4はダメだよ。
半日かけてゆっくり吸収されたり、はじめから麻酔や呼吸器つながってて呼吸停止血圧低下上等！なのと、無防備なワンショット比較できないよ。
おまいらも聞かれないでザンギに最初から全部レモンかけられたらキレるっしょ。それと同じ。 50mgを5mlに溶かしてあるアンプルだったのか？ >>182
禁じられてはいない。病院の方針として禁止している所はある。
有効成分2.5mg分で2.5mlの溶液量になる水溶液濃度にしておけばいいのにな。
これって心臓カテーテルの太いガイドを手首か鼠蹊部の動脈に刺す時の痛み止の局所麻酔剤として注射したんだろ？
2.5㎎は適正だけど2.5㎎/50㎎×5㏄=0.25、医者は1㏄注射器で2.5目盛のモルヒネを指示したつもりなんだ >>195
薬なんて濃すぎても薄すぎても駄目だったりするから 今の教育はどうかわからないけどちょうどベテランになる年代の自分は、液体の薬品は「ﾐﾘﾘｯﾄﾙ(㏄)」の指示しかなかった。
粉末を希釈する時も、○ｸﾞﾗﾑのアンプルは○㏄の生食で希釈し、○㏄注入。新人時代からずっとこう教育されたような。 こういうミスをふせぐためにも、標準使用量が１０ｍｇならば容器も
１０ｍｇがマックスのにすべきじゃね？って思うのが普通 こんな伝達の方法なのか
100%今後もいくらでも起こるな 5mlも用意されているのに使用量が0.25mlだと
逆に計算間違ってるような気がして不安になるかもとは思う。 >>187
だから復唱するんだよ
俺は「○mg入った○mlを○ml入れますね」って確認とってから
入れる時は「○ml入れまーす」って言ってた
5mlのアンプルがあって、5m吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな これから看護士もベトナム人やらインドネシア人やら
移民が中心になると言うのに、忖度前提の意思伝達はダメだろ。 ✖ 5mlのアンプルがあって、5m吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな
○ 5mlのアンプルがあって、5ml吸えるディスポ注射器があって「2,5」って言われたら
ミスも増えるからな >>187
先スレでも、ここでも、換算がとっちらかってる人が多く居るぐらいだからな。
換算を必要とする指示を出す医者の方がおかしいわ。 >>182
そんな法律ねーよ・・・
冷静さは重要だけど、熱意がないから
下らないミスをするやつが後を絶たないんじゃないかと
そういう意味で捉えられないかな？
医者って褒められて育てられてるせいか
自己肯定感が強すぎて、ミスを批判された時に
過剰防衛しようとしてないか？
別に医者の社会的役割を否定するつもりも
医者を尊敬する意思がないわけでもないぜ。
ただ変な医師もいるのに自浄作用がないのなら
それは社会問題だと思う。 このスレ見てたら、病院行くのが本気で恐くなるな
人の命掛かってるというのに、ミスリードの罠が多過ぎるだろｗｗ >>206
物を持ってきたり復唱するのが看護師の仕事なの？ >>34
飛行機が落ちたり探査機を無駄にしたり
なんで単位を統一しないんだろうな
秦の始皇帝ですらできたのに 分かるだろとか言ってるけど自分で判断出来るだけの知識が必要な訳で
そこまで看護師に要求するなら教育レベルを医者並にまで上げなきゃならんだろ >>210
5mの注射器持ったゾンビナース想像したじゃないかw >>165
それ余ったモヒをごにょってるよな。
時々よくある話だ。 このスレにも事故の答えあんじゃん
「○○つったら○○に決まってんだろ！」
この思い込み 1mlのカートリッジなら、1/4は想像がつくが、5mlの1/20は考えられん。
用意した担当医が不思議。 >>224
薬剤師ならともかく看護士にそんな義務はないからなあ。 >>217
とりあえず新旧単位の違いで事故がおこるのは確実だからなw
過渡期に必要な犠牲と割りきるのもありかもしれんが 単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
なんで２．５が２５に成ってんだ？
単位間違いじゃないだろ？これ >>218
実際現場で自分の扱う仕事について本当に勉強してる看護師は限定的な場面では医者と遜色ないのもいる 塩酸モルヒネ10㎎/1mlの注射液あるじゃん
なんで容量の大きいのしかないのか？ 無駄になるだけじゃん
http://database.japic.or.jp/pdf/newPINS/00056427.pdf なんで使用量の２０倍の量を事前に用意するのか、そこが分からんのだが
まさか色々使いまわしする予定だったのだろうか >>189
教育のために手術室の準備を全てやらせる病院もあったけど、たまにとんでもない物置いてたりしてヒヤヒヤする事、される事があったのを思い出した。
このニュースの件はある意味医師の慢心か、日頃慣れていないチームだったのかもと推測する。言葉の伝達は医師によって違うから看護師も大変だよ。特に外科医なんて腕は良くてもクズみたいな人間性いるし。 中小零細の町工場で働く中卒工員以下のアホが医者や看護師やってるのかよw
伝える方は相手に伝わりやすく、聞く方は復唱確認
これが仕事の大原則だろ 特に復唱確認は必須事項 >>180
「心臓止めていっすかー（鼻ホジ」
としか聞こえない >>236
看護婦は基本的にビッチでヤンキー高卒
いや本当に >>213
看護師がミスを指摘して医者が間違ってねえよ！って怒鳴ったとかなら分かるけどこの話のどこに医者の自己肯定感が関係してくるの？ >>196
モヒそんなことに使ってるとこあるんか？
おバカすぐる あちこちで薬剤の「投与ミス」が「この際」とでもいうかのようにニュースになってるが
単なる手術上のミスを「これ幸い」と投薬のミスに帰しているだけのようにしか思えんね ５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）
(＃＾ω＾)ﾋﾟｷﾋﾟｷ 少なくとも全く苦しまずに死ねたことだけは評価できる。 麻酔薬投与するのは麻酔医じゃないの？？
手術参加できるのは1段階レベルの上の看護師なんじゃないの？？？ >>211
100%使う器具だから開けたんたけどね。なかなか開かないパッケージだから医師に渡す時にモタついたらそれはそれで怒られたし。数秒の差なんだから早いと怒鳴られてもさ… ミリリットルて…
指示受けて疑問に思わないのかよ どう考えても異常な量だろ？ この業界、ミリはmgの意味だからな
モルヒネは10倍希釈して1-2mlずつ投与するという原則も知らない、半熟卵ナースだったんだよ 塩酸モルヒネ注射液の50mgは5ｍLのアンプルだ。
普通は生理食塩液等に混ぜて24時間かけてゆっくり注射する。
2.5mgは0.25mLに相当するが、医者が「2.5mg」と指示して
看護師がそんな換算ができると思ってたとしたら、それが間違ってる。 モルヒネ打たれてママの幻想見ながら死んじゃう
プライベートライアンの衛生兵思い出した >>195
悪くない。病棟だと10mgを24時間で入れる使い方があるから、24ccで24時間てのは時々使う。
だが、30mg/24hとかになると薄すぎるし、剤形が増えすぎると混乱やコスト的に問題となる。
なのでこの形に落ち着いてるわけだ。 京大病院の薬剤師のミスも酷いのに、何で看護師の方がスレが伸びるんだろ？ >>241
なんであんなにビッチ率が高いんだろうな >>213
＞ただ変な医師もいるのに自浄作用がないのなら
この国には、自浄作用をもつ職業も組織もない。
あるなら例を挙げてみろ。総無責任のなれ合い社会だろ。 >>216
看護師も人間だということは頭に入れといてね
ミスしないということはないんよ
ミスしないために確認と復唱はしろって散々言われたからな
静脈注射は補助業務の範疇ではあるがしなくていいならしたくはない… >>242
この問題をおこした医者を批判する医者がいないという事実が
関係してくる。
この件に限らず、医者は相互批判することを回避しようとする
傾向が強い。他の医者の問題点を指摘すれば、自分のミスも
ひどく攻撃されるだろうと予測できるからだろう？
それは医師の多くが自己肯定感が強い半面、絶対にミスしない
という自信はないことの表れでもある。本当は自信がないが
外からその点を面と向かって批判されることには耐えられない。
だから他の医師の問題を指摘するというリスクを取ることが
出来ない。 1ml＝1g=1000mg（水の場合）
たったこれだけのことが解っていないと、解読できない。
このスレでもドヤ顔しながら
わかっていない人がものすごく多い。
なぜミスが起きたか。このスレ見てのとおり
理系知識が、この国はすごく弱くなってしまったからでしょ。
伝達ミスだけでは無いだろうなと、スレを見ていると感じる。 看護師って適性量知らんもんなの？？
こんな未熟者に手術のアシストさせるなんて怖い モルヒネは麻薬なんだから、金庫から引き出す際にどれだけ引き出したか厳重なチェックをするはず
この場合、2.5mg投与なのに、なんで50mgも用意してんだよ？
そもそもそこから間違えたんじゃないの？
本当は５ｍｇ用意するところを50mg用意してしまったとか？ というか、心臓カテーテル室では医師は口頭でしか指示だしできないので
口頭確認で半分などと言っている時点でダメダメ案件です
更に心臓カテーテル中にモルヒネをワンショットで25㎎使う事など無いので
医師指示関係なく看護師自身の力量としてもアウト案件ですわ
（25㎎と言われたら、殺す気か！と思う投与量、まあ実際死んでるし）
2.5と言われたら、2.5㎎ですね、とか2.5mlですね、と単位を付けるし
口頭指示の時点で、単位は力量（㎎）に統一していない時点でダメ >>255
まあ、いろいろ事情があるだろうことは想像できたけど、
素人目線的には、なんだかなぁと思うわ。 素人考えですが、緊急性のない薬剤に限り、カートの薬剤を各薬剤で一剤型にしてはどうなんでしょう。
1ml=10mgしかなければ、1/4アン指示で、2.5mgになりますし。 致死量ではないけど短時間で入れるにはちょっと濃いんじゃ？というレベルだし
50のアンプルを事前から用意してるから、ナースだけに全部被せちゃうのもあかんよね
ただ心臓なのに50のアンプル用意するかね？というのはナースも気を回すべきで聞き返した方が良かったのは事実か >>248
医者の方が気が変わる可能性あったんじゃないか？長さとか。
のと、聞くべき音が聞くべきじゃない時にするのは気が散る。特に集中してるときには。
まあ、肝臓の小さなお医者さんなのかもしれん。あとやつあたりとか。 >>228
50ミリグラムの半分が2.5ミリリットルになるカラクリがわからん 非合理的な慣習を自慢げに語るやつらがいる限り改善しないだろうな 薬品の単位ってgに統一されてるの？
それとも液体だとlの単位も使ってるの？ >>231
1.必要になるかもしれなかったから
2.消費期限が一番近かった
コスト度外しなら1mlを5本用意しとけばよかった
でも、持ち出しの際の手続きやら紛失・破損があった時も考えばならない 老人で良かったな。ミスは誰にでもある。今後は気をつけてくれよ。 単位をきちんと書かない医者は危機管理意識が欠けているんだよ
どんな対策したところで無駄無駄 >>260
ミス以前の問題だろ、自分が扱う薬の知識が皆無
例えば患者に睡眠薬を100錠飲ませてって指示が聞こえて復唱したら相手も聞き間違えて頷かれたからって100錠飲ませる？
飲ませないだろ知識があれば 人材の質が低下する一方の日本
この手の悲劇は今後も増える一方だろう 看護師の要求される職務は「医師の命令に従うこと」
ベテラン看護師ならうんぬんってのは、あくまでオプショナル。
今回の例で言えば看護師の対応に職務違反は認められない。
たとえそれが「普通は分かる」レベルのものだったとしてもだ。
つまり医師が100%悪いことになる。 皇族の信任を与えられた病院のくせに
患者のためという観点からミスを無くすための努力を
普段から行っていたようには見えない。
こんな病院が済生会を名乗るなと言いたい・・・ >>269
カートにモヒなんか入れません。
てか、ラシックスとか100ivね、ったら文句言わずに5A開けてくれる？
といいつつエピ詰めるときは頑張っちゃうけど。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
