【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>180
「心臓止めていっすかー（鼻ホジ」
としか聞こえない >>236
看護婦は基本的にビッチでヤンキー高卒
いや本当に >>213
看護師がミスを指摘して医者が間違ってねえよ！って怒鳴ったとかなら分かるけどこの話のどこに医者の自己肯定感が関係してくるの？ >>196
モヒそんなことに使ってるとこあるんか？
おバカすぐる あちこちで薬剤の「投与ミス」が「この際」とでもいうかのようにニュースになってるが
単なる手術上のミスを「これ幸い」と投薬のミスに帰しているだけのようにしか思えんね ５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）
(＃＾ω＾)ﾋﾟｷﾋﾟｷ 少なくとも全く苦しまずに死ねたことだけは評価できる。 麻酔薬投与するのは麻酔医じゃないの？？
手術参加できるのは1段階レベルの上の看護師なんじゃないの？？？ >>211
100%使う器具だから開けたんたけどね。なかなか開かないパッケージだから医師に渡す時にモタついたらそれはそれで怒られたし。数秒の差なんだから早いと怒鳴られてもさ… ミリリットルて…
指示受けて疑問に思わないのかよ どう考えても異常な量だろ？ この業界、ミリはmgの意味だからな
モルヒネは10倍希釈して1-2mlずつ投与するという原則も知らない、半熟卵ナースだったんだよ 塩酸モルヒネ注射液の50mgは5ｍLのアンプルだ。
普通は生理食塩液等に混ぜて24時間かけてゆっくり注射する。
2.5mgは0.25mLに相当するが、医者が「2.5mg」と指示して
看護師がそんな換算ができると思ってたとしたら、それが間違ってる。 モルヒネ打たれてママの幻想見ながら死んじゃう
プライベートライアンの衛生兵思い出した >>195
悪くない。病棟だと10mgを24時間で入れる使い方があるから、24ccで24時間てのは時々使う。
だが、30mg/24hとかになると薄すぎるし、剤形が増えすぎると混乱やコスト的に問題となる。
なのでこの形に落ち着いてるわけだ。 京大病院の薬剤師のミスも酷いのに、何で看護師の方がスレが伸びるんだろ？ >>241
なんであんなにビッチ率が高いんだろうな >>213
＞ただ変な医師もいるのに自浄作用がないのなら
この国には、自浄作用をもつ職業も組織もない。
あるなら例を挙げてみろ。総無責任のなれ合い社会だろ。 >>216
看護師も人間だということは頭に入れといてね
ミスしないということはないんよ
ミスしないために確認と復唱はしろって散々言われたからな
静脈注射は補助業務の範疇ではあるがしなくていいならしたくはない… >>242
この問題をおこした医者を批判する医者がいないという事実が
関係してくる。
この件に限らず、医者は相互批判することを回避しようとする
傾向が強い。他の医者の問題点を指摘すれば、自分のミスも
ひどく攻撃されるだろうと予測できるからだろう？
それは医師の多くが自己肯定感が強い半面、絶対にミスしない
という自信はないことの表れでもある。本当は自信がないが
外からその点を面と向かって批判されることには耐えられない。
だから他の医師の問題を指摘するというリスクを取ることが
出来ない。 1ml＝1g=1000mg（水の場合）
たったこれだけのことが解っていないと、解読できない。
このスレでもドヤ顔しながら
わかっていない人がものすごく多い。
なぜミスが起きたか。このスレ見てのとおり
理系知識が、この国はすごく弱くなってしまったからでしょ。
伝達ミスだけでは無いだろうなと、スレを見ていると感じる。 看護師って適性量知らんもんなの？？
こんな未熟者に手術のアシストさせるなんて怖い モルヒネは麻薬なんだから、金庫から引き出す際にどれだけ引き出したか厳重なチェックをするはず
この場合、2.5mg投与なのに、なんで50mgも用意してんだよ？
そもそもそこから間違えたんじゃないの？
本当は５ｍｇ用意するところを50mg用意してしまったとか？ というか、心臓カテーテル室では医師は口頭でしか指示だしできないので
口頭確認で半分などと言っている時点でダメダメ案件です
更に心臓カテーテル中にモルヒネをワンショットで25㎎使う事など無いので
医師指示関係なく看護師自身の力量としてもアウト案件ですわ
（25㎎と言われたら、殺す気か！と思う投与量、まあ実際死んでるし）
2.5と言われたら、2.5㎎ですね、とか2.5mlですね、と単位を付けるし
口頭指示の時点で、単位は力量（㎎）に統一していない時点でダメ >>255
まあ、いろいろ事情があるだろうことは想像できたけど、
素人目線的には、なんだかなぁと思うわ。 素人考えですが、緊急性のない薬剤に限り、カートの薬剤を各薬剤で一剤型にしてはどうなんでしょう。
1ml=10mgしかなければ、1/4アン指示で、2.5mgになりますし。 致死量ではないけど短時間で入れるにはちょっと濃いんじゃ？というレベルだし
50のアンプルを事前から用意してるから、ナースだけに全部被せちゃうのもあかんよね
ただ心臓なのに50のアンプル用意するかね？というのはナースも気を回すべきで聞き返した方が良かったのは事実か >>248
医者の方が気が変わる可能性あったんじゃないか？長さとか。
のと、聞くべき音が聞くべきじゃない時にするのは気が散る。特に集中してるときには。
まあ、肝臓の小さなお医者さんなのかもしれん。あとやつあたりとか。 >>228
50ミリグラムの半分が2.5ミリリットルになるカラクリがわからん 非合理的な慣習を自慢げに語るやつらがいる限り改善しないだろうな 薬品の単位ってgに統一されてるの？
それとも液体だとlの単位も使ってるの？ >>231
1.必要になるかもしれなかったから
2.消費期限が一番近かった
コスト度外しなら1mlを5本用意しとけばよかった
でも、持ち出しの際の手続きやら紛失・破損があった時も考えばならない 老人で良かったな。ミスは誰にでもある。今後は気をつけてくれよ。 単位をきちんと書かない医者は危機管理意識が欠けているんだよ
どんな対策したところで無駄無駄 >>260
ミス以前の問題だろ、自分が扱う薬の知識が皆無
例えば患者に睡眠薬を100錠飲ませてって指示が聞こえて復唱したら相手も聞き間違えて頷かれたからって100錠飲ませる？
飲ませないだろ知識があれば 人材の質が低下する一方の日本
この手の悲劇は今後も増える一方だろう 看護師の要求される職務は「医師の命令に従うこと」
ベテラン看護師ならうんぬんってのは、あくまでオプショナル。
今回の例で言えば看護師の対応に職務違反は認められない。
たとえそれが「普通は分かる」レベルのものだったとしてもだ。
つまり医師が100%悪いことになる。 皇族の信任を与えられた病院のくせに
患者のためという観点からミスを無くすための努力を
普段から行っていたようには見えない。
こんな病院が済生会を名乗るなと言いたい・・・ >>269
カートにモヒなんか入れません。
てか、ラシックスとか100ivね、ったら文句言わずに5A開けてくれる？
といいつつエピ詰めるときは頑張っちゃうけど。 >>281
それは薬剤師なら責任になるが看護師はならない。
看護師は薬の専門家じゃない。 んと、そこじゃないよね？
もっと言えば単位も量も判別出来ないレベルが命握ってるとこか >>274
溶液5ミリリットルにモルヒネが50ミリグラム入ってるんだよ
2.5と聞いて2.5ミリリットルと思ってしまったので溶液2.5ミリリットル入れてしまった
溶液2.5ミリリットルにはモルヒネが25ミリグラム入っている
記事の注釈の書き方が変 >>281
本来は医師の指導のもと採血はできる免許だもんね
医師の責任だよ >>261
1人の自衛隊員が不祥事起こしたら自衛隊を糾弾する論理ですね。
1人の政治家が不祥事起こしたら安倍総理が悪いというサヨクと同じですね。
サヨク全体が悪いと不祥事隠蔽するサヨクと同じですね。 >>276
別に統一されてない。
mgは重さ、mLは体積。全然違う概念だから統一しようがない。 >>273
うん、まあ短気な医師ではあったし自分も教育されてる途中だったからあえて厳しく言われたのかもと今は思えるね。
一応、このタイミングでこの作業をする！という細かな伝達メモの通りに動いたんだけどね。ま、いっかもうこの話。ありがとう。 >>258
＞なんであんなにビッチ率が高いんだろうな
医療は、不潔な賤業だからまともな人間では続けられない。
１＋１は２じゃないぞ。オレたちは１＋１で２００だ。
10倍だぞ10倍！ >>291
それ。
なんでカテやるのに素人が誰のスーパーバイズも受けずに入ってたんだ？ ここにいるやつらも１ｔとか言われたら１０００ｋｇと思っちゃうクチだろ？ 社会のあらゆる方面で崩壊は起こっているから
いくら騒いでも無駄 >>228
2.5cm→25mm
2.5?g→25mg
みたいな変換しちゃったとか？ こういうミス起こさないように現場での単位は統一しないとだめだろ・・・・
そうじゃないとまた同じミス起きるぞ。 >>228
理解できんのか
５ｍｌのアンプルに５０ｍｇ入ってたんだろ
２．５ｍｌだと２５ｍｇ投与することになる 看護師がモルヒネ吸うときはいちいち「モルヒネです！」って言って医師にアンプルを見せて確認をとり、
吸った注射器もこれだけ吸いましたって見せて確認とってたけどなあ 普段ブラック企業だ社畜だと騒ぎ立てるくせに、
この件で看護師を非難してる奴は矛盾してるぞ。 >>237 >>240-241
俺は今扱ってるものが１発勝負の１品物で、破損や誤配やらかすと
その日の現場で職人が仕事出来なくなって全体の工程が１日遅れるから
どれだけ慣れた作業だろうが仕事場についたら作業前にトイレに入って
鏡の中の自分を見ながら最低限守るべき初歩的な事を自分に言い聞かせる
先輩に何か指示されてそれを正確に聞き取れなかった、理解出来なかったら
先輩がどれだけ忙しくても『もう１度お願いします』って再確認してる
その時は嫌な顔されても、思い込みや勘違いで確認不足のまま行ったら後から死ぬほど怒られるからその方が嫌
物を扱う現場でさえこれだけやって当たり前なのに、生身の生きた人間相手にこの程度なのか
そりゃ日本の医療現場でさえＱＯＬが軽視され続けてきたのも納得だわ ワザとじゃないだけマシ
これからはその位の覚悟は必要 最近病院関係の事件とか多いなぁ 介護施設の事件も多いし >>296
やっぱりわからん2.5ミリリットルにどやったら25ミリグラムが含有出来るのか
頭が悪いのか物理法則に搭 逆らってるように思えるw 発表は絶対ウソだな
単位を複数混在させる現場とか、ないだろ。 入院中、結構あるよこういうの
点滴が1回多いのを自分で気付いて看護師に言えたから良かったけどさ
生死に関わるもんじゃないけどクソ高い薬で結構強めの薬に限ってやらかす
…というか気づかないだけで結構やらかしてるだろ
まぁでもいいわ。こっちは救って貰ってる立場だしね
金積んでも病気には勝てんし >>291
うん、正解
医師指示かあったからといってモルヒネ25㎎を一度にいれる看護師を
心臓カテーテル室で使っている時点で病院サイドの問題が大きい
そんな間違いしないように心臓カテーテル室専門の看護師いるのだし ＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
口に出したならそれに対して誰も何も言わなかったのか？ 今の医者など家族から受け取った商品券の束を白衣のポケットから溢れさせてる 単位の取り違えというより体制の問題のような。
看護師は疑問に思ったから聞き返したといってる。一方医者は聞かれた覚えがないと。水掛け論だな。
失敗が許されない且つ一刻を争う場面なんだから言った言わないの事態にならない工夫がいるわな。 >>324
そう
だからこれは看護師のミスは一切ないの
看護師だけがちゃんと確認したのに
それを周りの医師が誰一人指摘できなかった 麻酔科的にはよくわからん事故だな。
今時処置にモルヒネ使う化石みたいな医者がまだいるってのが真っ先に驚きだが。
心カテ装置なんか手術室に備え付けするほど循環器強い病院ならこんくらいの急変珍しくないだろうしそもそも血圧を測る検査なんだからバイタルはモニタの真ん中に見えてるだろ、何に気がつかなかったというのか。
モルヒネこんくらい入れたらまず舌根沈下から呼吸停止、次にVFか。胸痛出てる心カテ検査なら心臓見とる真っ最中だし一番分かりやすいと思うが。 >>60
今時ゆとりとか、つまんねーんだよ。
お前が何世代か分からんが、どの世代もろくなもんじゃねーだろ。 >>312
カテやってんのにいちいち見せんな！
となる。プロでしょ？
てかそれ責任逃れのためだけの誰も得しないめんどくさいプロトコルだよね。 看護師やってたけど、普段からおどけた感じで振る舞っていたから医師に質問しづらいってのは無かったな。
自分「これ、マイクログラム（μg）って書いてあります？」
医師「ちがうよwww（mg）」
って感じ。 看護師は指示受けてカネの足りない患者は物扱いだしな >>319
うん。賞味期限にしたって余りを返すこと考えたらそのまま薬局で破棄した方が話が早い。値段大したことないし。
関係者の二の腕はチェックした方がいい。 アンプルも50mg/5mlみたいに普通に併記されてる状態なのに
単位伝えない医師の完全な怠慢でしょ
省略していい部分じゃねえだろ、そこはさ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
