【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ 普段ブラック企業だ社畜だと騒ぎ立てるくせに、
この件で看護師を非難してる奴は矛盾してるぞ。 >>237 >>240-241
俺は今扱ってるものが１発勝負の１品物で、破損や誤配やらかすと
その日の現場で職人が仕事出来なくなって全体の工程が１日遅れるから
どれだけ慣れた作業だろうが仕事場についたら作業前にトイレに入って
鏡の中の自分を見ながら最低限守るべき初歩的な事を自分に言い聞かせる
先輩に何か指示されてそれを正確に聞き取れなかった、理解出来なかったら
先輩がどれだけ忙しくても『もう１度お願いします』って再確認してる
その時は嫌な顔されても、思い込みや勘違いで確認不足のまま行ったら後から死ぬほど怒られるからその方が嫌
物を扱う現場でさえこれだけやって当たり前なのに、生身の生きた人間相手にこの程度なのか
そりゃ日本の医療現場でさえＱＯＬが軽視され続けてきたのも納得だわ ワザとじゃないだけマシ
これからはその位の覚悟は必要 最近病院関係の事件とか多いなぁ 介護施設の事件も多いし >>296
やっぱりわからん2.5ミリリットルにどやったら25ミリグラムが含有出来るのか
頭が悪いのか物理法則に搭 逆らってるように思えるw 発表は絶対ウソだな
単位を複数混在させる現場とか、ないだろ。 入院中、結構あるよこういうの
点滴が1回多いのを自分で気付いて看護師に言えたから良かったけどさ
生死に関わるもんじゃないけどクソ高い薬で結構強めの薬に限ってやらかす
…というか気づかないだけで結構やらかしてるだろ
まぁでもいいわ。こっちは救って貰ってる立場だしね
金積んでも病気には勝てんし >>291
うん、正解
医師指示かあったからといってモルヒネ25㎎を一度にいれる看護師を
心臓カテーテル室で使っている時点で病院サイドの問題が大きい
そんな間違いしないように心臓カテーテル室専門の看護師いるのだし ＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
口に出したならそれに対して誰も何も言わなかったのか？ 今の医者など家族から受け取った商品券の束を白衣のポケットから溢れさせてる 単位の取り違えというより体制の問題のような。
看護師は疑問に思ったから聞き返したといってる。一方医者は聞かれた覚えがないと。水掛け論だな。
失敗が許されない且つ一刻を争う場面なんだから言った言わないの事態にならない工夫がいるわな。 >>324
そう
だからこれは看護師のミスは一切ないの
看護師だけがちゃんと確認したのに
それを周りの医師が誰一人指摘できなかった 麻酔科的にはよくわからん事故だな。
今時処置にモルヒネ使う化石みたいな医者がまだいるってのが真っ先に驚きだが。
心カテ装置なんか手術室に備え付けするほど循環器強い病院ならこんくらいの急変珍しくないだろうしそもそも血圧を測る検査なんだからバイタルはモニタの真ん中に見えてるだろ、何に気がつかなかったというのか。
モルヒネこんくらい入れたらまず舌根沈下から呼吸停止、次にVFか。胸痛出てる心カテ検査なら心臓見とる真っ最中だし一番分かりやすいと思うが。 >>60
今時ゆとりとか、つまんねーんだよ。
お前が何世代か分からんが、どの世代もろくなもんじゃねーだろ。 >>312
カテやってんのにいちいち見せんな！
となる。プロでしょ？
てかそれ責任逃れのためだけの誰も得しないめんどくさいプロトコルだよね。 看護師やってたけど、普段からおどけた感じで振る舞っていたから医師に質問しづらいってのは無かったな。
自分「これ、マイクログラム（μg）って書いてあります？」
医師「ちがうよwww（mg）」
って感じ。 看護師は指示受けてカネの足りない患者は物扱いだしな >>319
うん。賞味期限にしたって余りを返すこと考えたらそのまま薬局で破棄した方が話が早い。値段大したことないし。
関係者の二の腕はチェックした方がいい。 アンプルも50mg/5mlみたいに普通に併記されてる状態なのに
単位伝えない医師の完全な怠慢でしょ
省略していい部分じゃねえだろ、そこはさ >>323
単位抜きの指示を出した医師に対して看護婦は確認してるじゃねーか
> 「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
単位抜きの指示を出し看護婦の確認を怠った医師の責任だろ >>322
入院なら今時DPCだろうしサービスしてもらったと考えればいい。 >>333
会計事務はどうなってるか、普通の病院なら医療者は知らん
アメリカは入ってる保険で使う薬や術式が違うけどな >>258
看護婦とヤった事あるけどマジで乱れっぷりが半端なくて
特にフェラは相手を気持ち良くさせるよりも、自分がそれを楽しむように貪る
終わってからなんでそんなに貪欲なのか聞いたら
『人の身体に興味があるからこそ医者や看護師になる・・・
高級もらう医者ならまだしも、シフト勤務でプライベートが安定しない看護師なんて
他人の身体に抵抗あったら多少待遇良くてもやってられない
特に異性の身体に興味は強いのが多く当然、全員エロい』
と言われてスゴく納得させられた
その看護師は市民病院に勤務してて、その自治体は市民病院勤務の看護師と
消防士が同じ寮(アパート)に入ってるから
その寮は凄まじい事になってるって聞いたわw 1ミリリットル＝1ミリグラムの製剤ならこういうことは起きにくい。
そうできないのかねえ？ >>324
カテやってくそ忙しいときに看護師の独り言なんて聞いてる暇あるとおもうか？ >>299
じゃあ、単位を省略する意味が分からないね
医者が単位を勘違いして指示出した時に
看護師に責任を押し付けて逃げられるように...
っていう悪習にも思えるんだが
そういや、看護師は単位付けて医師に渡して
自己防衛してるような話は聞いたことあるな モルヒネは2規格ある。
10mg/1ml
50mg/5ml
通常、0.1ml投与は難しいので10倍に薄めて1mg/1mlにしてから、1回1-3mgを静脈注射する。
50mgは癌の末期で持続皮下注射する時に使うからカテーテル検査では使わない
25mgは致死量じゃないとかいってるやつがいるけど、静脈注射で25mgは循環虚脱して致死量
経皮下や内服ならまだ意識失うくらいですむかもしれないけど。
形式としては、単位を言わなかったDr.にも責任があるとかいう話なんだろうけど、この業界ミリっていったらmgだし、カテ中の通常使用量さえ知らない未熟ナースってことは間違いない
看護師も普段は医師と発言権は対等とか主張してるんだから、自分でミスを犯したら自分で責任を負うべき。
こういう時だけ医師の陰に隠れたり、システムが悪いとかいうんだったら、最初から言われたことだけやってればいい。 >>325
米10kg外来に持ってきてくれたおばちゃんとか、カニトロ箱で持ってきてくれたおじちゃんなら。白衣のポケット… 2chでも単位めちゃくちゃやから
お前ら人のこと言えんぞ >>337
確認はしてるけど確認不足とは言われるよ
致死量の薬剤を入れている時点で問題ありだよ、実施者責任あるからね >>281
実際に使う量、準備してある量、自分が準備したもの、他人が準備したもの、経験
全ての掛け違いからミスが生まれる
私が現場の時は1ml（10mg）のアンプルしか無かったのでミスは避けれる方に動く
また、今回の注射薬の横に1mlのディスポ注射器しか無ければミスは避けれる方に動く
自分が終末期現場に長く従事していて手術室に移動になったばかりで、外回り
だったはずが内回りのナースが病欠になり当日、内回りをさせられ5mlのモルヒネしか
準備してなく、たまたま5mlのディスポ注射器が置いてあったならミスする方に動く
人間だからミスは100%は防げない
もちろん100%のミスも許されないから努力と勉強、そのための配慮はする 度量衡もわからん馬鹿が看護婦やってるのか
小卒か？ >>341
でもモルヒネの致死量は25mgじゃないだろ 単位を統一しないのが悪い。
1kg
800g
なんて書き方をするから悪いんだ。
1000g
800g
と単位そのものを見ないでも数字だけで判断できるように単位は同じにするべきです。
馬鹿どもには無理なんだろうな。 >>353
この場合実施者は医者だよねえ。看護師は代行しただけで。 単位言わなかった上に量確認したなら看護師は悪くないだろ
適正値の2.5倍なら多すぎないですかとも言いづらいし これ本当は医師もミリリットルのつもりで言ってたんじゃないか？
事前に用意した量が尋常じゃないよね >>364
あったとしても医者の責任と比べたら果てしなく小さい。 単位が間違っていたとしても何で2.5mgと言われて25mg入れちゃうんだろう？ 看護師一応投与前に確認してるじゃねーか
医者の過失だな >>366
それは残念ですが、真面目に仕事してる看護師さんたちを一番侮辱する言葉ですね。
取り消すことをお勧めします。 ミリバールって今の若い奴には通じないのな
驚いたぜ >>215
そうだよ、だから某最高学府の医学部教授殿が言っていた
信用出来る医者を紹介して欲しいという友人からの依頼が一番気が滅入る
腕が良くて一番脂の乗り切った者かどうかは自分の教え子なら直ぐ分かる、だが全ての医療分野までは不可能
だから分野が異なる先輩教授や後輩教授、歳の若い顔見知りにまで意見を聞き最良と思われる医師を探して紹介する
これに1週間以上もかかるんだよ、1件落着すると新郎でもうガックリするよ
でもね名宛紹介状無しで大学病院や大病院へ行くと新人医師にモルモット扱いされる可能性大だからご用心ご用心 >>354
> 自分が終末期現場に長く従事していて手術室に移動になったばかりで、外回り
> だったはずが内回りのナースが病欠になり当日、内回りをさせられ5mlのモルヒネしか
それどう考えてもトラップw
あと、術場は山手線とは違うからw >>370
他の薬と違って麻薬の投与量については医者の裁量が大きく認められているからね。 >>366
大きい小さいの問題じゃなく、最終施行者だっただけの話ですよ
最終施行者の時点で多かれ少なかれ責任0にはならないだけ >>293
マイノリティリポートみたいに多数決で負けた方が正しかったりして 死んだ人は映画みたいな展開なんやろうなw
起きたらドライアイスで地面見えない場所で
羽生えたおっさんが「ここは天国でし」
とかゆってるんやろうなw >>375
そんなの奸計ありません。
事故を起こした責任は医師も看護師も同等なのです。
そこが分かりませんか？ >>113
おかしいと思ってもそんなの言えるわけねえだろ
働きづらくなるなるわそんなのオペ中に奴隷の立場でおかしいですよねなんてよ
俺は言えねえわクレオパトラとピラミッド作ってる奴隷の関係だろ医者と看護婦は 2.5"mg"を2.5"mL"と間違えて50"mg"の半分(=2.5mL?)の25"mg"を投与したってなんだ？？？
あちこち違うような…
水1リットル＝1000cc＝1000ミリリットル(ml)＝1kg＝1000g
水1000リットル＝1m3＝1トン＝1000kg
水2.5ミリリットル＝2.5cc＝2.5g＝2500mg
水50mg＝0.05ミリリットル >>381
https://medley.life/medicines/prescription/compare/モルヒネ塩酸塩注射液/
1500円を高いと取るかどうか。管理にかかるコスト（手間）とどっちが安いか。
200なんて剤形があるのは初めて知った。なんにつかうんだろ。 >>385
いい加減コピペかと思うように。
世の中の一般人ってそんなもんか。 >>367
2.5mgの指示だったけど看護婦は2.5mlと思った
準備されてた注射液は50mg/5mlだったから
2.5ml投与したら25mg投与してたって話 そんな事より、心カテ室に1㎎以外のアンプルが置いてあるんだな
心カテ室はワンショット以外使わなかったよ、10年以上専門でやってたけど >>382
2.5mgいれろって言ったら2.5mL(25mg溶けてる)をいれたんだよ >>365
これがありそうなんだよな、循内でモルヒネ大アンプルとか普通みたことすら無いんじゃないかな
普通は1ccのアンプル10A入りの箱にソセゴンミダゾラムと一緒に1Aだけ、ルーチンで一応用意するけど結局使わない、そんな薬なのに。 >>384
じゃ脱げよ。
非常識な量だと「え？マジで？」と返ってくるのが普通だろ。
タクシー乗ったときに「俺は客だ！そこの崖に突っ込め！」て言ったらタクシー突っ込んでくれるかな？ 看護師が確認したのに訂正しなかった医者が悪いだろ
先生本気で言ってます？とか口答えしたら出てけって言われるよ 上に看護師はミリリットルで考えるって書いてあるのはほんと？
錠単位、アンプル単位じゃない？ わたしが測れる投薬量の物差しは1リットル単位なんでありんすぇ。1ミリと3ミリの違いって分かりんせんんでありんすね >>373
山手線は知らんけどw
田舎の病院ならではだね
>>386
自分が勤めてたところは「高い」部類ではあったが1mlしかなかったからなぁ
で、結局10A破棄するんだよなw >>385
なっ、あなたのようにぱっと言われても何が何だかわからず頓珍漢なこと言い出すだろ？
人間ってのはそういうものなんだよ。
普段は出来てもあわてたり忙しかったりするとついうっかり間違えるんだな。 茄子は馬鹿だから仕方ない
常用量すら暗記できない馬鹿頭 看護士はちゃんと単位を確認してるのに、医者が適当にスルーしたんだね
何歳ぐらいの医者なんだろう？ モルヒネのこと調べてよーやく意味がわかったよw
モルヒネってのは
1mLの溶液に10mg溶かしたやつと
5mLの溶液に50mg溶かしたやつがある
通常は上のやつ使ってるが
この手術ではなぜか量の多いやつが用意されていた
医者は2.5mgを要求
5mLから換算すれば
その1/20程度の量で良かったのに
看護師はその半分10倍もの量を渡してしまった
これであってるか？w >>34
優秀な病院・・・？
今回が特別なわけでもなくちょいちょい事故ってる怖い病院だろ
■判決：水戸地裁 H14.11.27
（茨城県／水戸済生会総合病院 1992-07-01）
心臓カテーテル検査、血管損傷で緊急手術をしたが患者が死亡。◆請求認容（約3100万円）。
▲訴訟中：水戸地裁（事故：茨城県／水戸済生会総合病院 1999-09-18）
脳性麻痺、適切な分娩措置がなし。病院側は争う。
水戸済生会総合病院 医療ミス疑惑
1 ：卵の名無しさん：2006/07/31(月) 08:52:08 ID:Y4Hq+ajy0 ?2BP(142)
心臓病の１８歳死亡「未熟な執刀」…水戸、専門医指摘
水戸済生会総合病院（水戸市）で２００４年、難度の高い心臓手術を受けた１８歳の少年が、２日後に死亡していたことが分かった。
より安全で一般的な手術方法の選択肢もあり、茨城県警の依頼を受けて調査した専門家の意見書では、
「執刀医の経験不足で引き起こされた事態」と指摘。同県警も、業務上過失致死の疑いがあるとみて捜査を進めている。
亡くなったのは、同県鉾田市に住む自営業石津洋さん（５１）の長男で、高校３年だった圭一郎さん（当時１８歳）。
高校１年の時、大動脈弁が正常に閉まらず、心臓に血液が逆流する「大動脈弁閉鎖不全症」と診断された。通常の生活を送っていたが、
手足にむくみを感じるようになり、０４年７月、同病院の心臓外科医（４４）の執刀で手術を受けた。 人体に危険かどうかはんだんもできないもんなのか怖すぎる >>365
あ、あるな。
「（10mg/10mlに調製したやつを）2.5mlですか？」そうだよあくしろよ、とか。
俺もドルは調製済みで指示するわ。
「（10mg/10mlを）3（ml）ね」
「え？90なのにいいんすかー？w」
なんてしょっちゅう突っ込まれる。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
