【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>381
https://medley.life/medicines/prescription/compare/モルヒネ塩酸塩注射液/
1500円を高いと取るかどうか。管理にかかるコスト（手間）とどっちが安いか。
200なんて剤形があるのは初めて知った。なんにつかうんだろ。 >>385
いい加減コピペかと思うように。
世の中の一般人ってそんなもんか。 >>367
2.5mgの指示だったけど看護婦は2.5mlと思った
準備されてた注射液は50mg/5mlだったから
2.5ml投与したら25mg投与してたって話 そんな事より、心カテ室に1㎎以外のアンプルが置いてあるんだな
心カテ室はワンショット以外使わなかったよ、10年以上専門でやってたけど >>382
2.5mgいれろって言ったら2.5mL(25mg溶けてる)をいれたんだよ >>365
これがありそうなんだよな、循内でモルヒネ大アンプルとか普通みたことすら無いんじゃないかな
普通は1ccのアンプル10A入りの箱にソセゴンミダゾラムと一緒に1Aだけ、ルーチンで一応用意するけど結局使わない、そんな薬なのに。 >>384
じゃ脱げよ。
非常識な量だと「え？マジで？」と返ってくるのが普通だろ。
タクシー乗ったときに「俺は客だ！そこの崖に突っ込め！」て言ったらタクシー突っ込んでくれるかな？ 看護師が確認したのに訂正しなかった医者が悪いだろ
先生本気で言ってます？とか口答えしたら出てけって言われるよ 上に看護師はミリリットルで考えるって書いてあるのはほんと？
錠単位、アンプル単位じゃない？ わたしが測れる投薬量の物差しは1リットル単位なんでありんすぇ。1ミリと3ミリの違いって分かりんせんんでありんすね >>373
山手線は知らんけどw
田舎の病院ならではだね
>>386
自分が勤めてたところは「高い」部類ではあったが1mlしかなかったからなぁ
で、結局10A破棄するんだよなw >>385
なっ、あなたのようにぱっと言われても何が何だかわからず頓珍漢なこと言い出すだろ？
人間ってのはそういうものなんだよ。
普段は出来てもあわてたり忙しかったりするとついうっかり間違えるんだな。 茄子は馬鹿だから仕方ない
常用量すら暗記できない馬鹿頭 看護士はちゃんと単位を確認してるのに、医者が適当にスルーしたんだね
何歳ぐらいの医者なんだろう？ モルヒネのこと調べてよーやく意味がわかったよw
モルヒネってのは
1mLの溶液に10mg溶かしたやつと
5mLの溶液に50mg溶かしたやつがある
通常は上のやつ使ってるが
この手術ではなぜか量の多いやつが用意されていた
医者は2.5mgを要求
5mLから換算すれば
その1/20程度の量で良かったのに
看護師はその半分10倍もの量を渡してしまった
これであってるか？w >>34
優秀な病院・・・？
今回が特別なわけでもなくちょいちょい事故ってる怖い病院だろ
■判決：水戸地裁 H14.11.27
（茨城県／水戸済生会総合病院 1992-07-01）
心臓カテーテル検査、血管損傷で緊急手術をしたが患者が死亡。◆請求認容（約3100万円）。
▲訴訟中：水戸地裁（事故：茨城県／水戸済生会総合病院 1999-09-18）
脳性麻痺、適切な分娩措置がなし。病院側は争う。
水戸済生会総合病院 医療ミス疑惑
1 ：卵の名無しさん：2006/07/31(月) 08:52:08 ID:Y4Hq+ajy0 ?2BP(142)
心臓病の１８歳死亡「未熟な執刀」…水戸、専門医指摘
水戸済生会総合病院（水戸市）で２００４年、難度の高い心臓手術を受けた１８歳の少年が、２日後に死亡していたことが分かった。
より安全で一般的な手術方法の選択肢もあり、茨城県警の依頼を受けて調査した専門家の意見書では、
「執刀医の経験不足で引き起こされた事態」と指摘。同県警も、業務上過失致死の疑いがあるとみて捜査を進めている。
亡くなったのは、同県鉾田市に住む自営業石津洋さん（５１）の長男で、高校３年だった圭一郎さん（当時１８歳）。
高校１年の時、大動脈弁が正常に閉まらず、心臓に血液が逆流する「大動脈弁閉鎖不全症」と診断された。通常の生活を送っていたが、
手足にむくみを感じるようになり、０４年７月、同病院の心臓外科医（４４）の執刀で手術を受けた。 人体に危険かどうかはんだんもできないもんなのか怖すぎる >>365
あ、あるな。
「（10mg/10mlに調製したやつを）2.5mlですか？」そうだよあくしろよ、とか。
俺もドルは調製済みで指示するわ。
「（10mg/10mlを）3（ml）ね」
「え？90なのにいいんすかー？w」
なんてしょっちゅう突っ込まれる。 >>365
（レーテン）ニーゴーだったのかもしれないな >>370
真面目にやってるからこそ
責任がない。 やべえザガール25ミリリットル経口投与しちまったぜ！ （事前に用意していた）５ミリリットル（中に含まれるモルヒネ５０ミリグラム）の半分（＝２．５ミリリットル中に含まれるモルヒネ２５ミリグラム）
こう書いてくれないと分からん でも心カテ室内だったら、もっと間違えやすい溶解後の計算が必要な薬も結構あるのに
間違えが起こりにくい塩モヒでミスってる時点で、なんだかなぁな案件ではある >>408
あってる。
回転寿司で、醤油が湯飲みに入って出てくるれべる キロキロとヘクトデカけたメートルがデシにおわれてセンチミリミリ >>34
＞１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
なにこれ…明日から直せってレベルの話だな >>34
4は「けっして致死量ではなく」よりも「絶対にありえない量ではなく」のほうが適切な表現かもな >>385
そうだね、本当にミリグラムとミリリットルを勘違いしたのなら１０００倍になってしまう。
いくらなんでも、それなら気付くだろう。
1を読むと本来の指示の１０倍くらい、標準使用量の2.5～5倍くらいだからモルヒネで極楽の夢が見られたんじゃないか？そう思って慰めにするしかない。 >>423
こないだ立ち蕎麦で七味の蓋が取れて全部ぶちまけた これって普通に過失致死じゃ無いの？刑事訴訟案件にはならんのかいな？ >>423
それは違う
醤油さしがデカイだけで口は同じ大きさだったのに
馬鹿が一生懸命たっぷんたっぷんに注いで「え？なにかおかしいですか？」って言ってる状態 薬の世界では実はmgとgも違う意味だからな
こういうのほんと統一してほしいわ >>402 すまんｗなんか単位換算間違えてたか？50mgの半分=2.5mLがわからん… ＞＞看護師はミリリットル教育
( ﾟдﾟ)ﾎﾟｶｰﾝ >>434
>>408 を読んでもまだわからない？ オレも単位、間違えられたことある。
４０年前のＧパン屋で胴回りはって聞かれて
６８（センチ）って言ったら
６８（インチ）もってきやーがった。
そんなわけないだろ、ばっきゃろーぃ。 >>430
なにそれ致死量じゃねえか。
蓋が緩いのを放置した蕎麦屋を注意義務違反で告発すべき案件。 10mgのアンプルを用意しておけば
間違えて25mgも投与することはなかった。 >>435
看護師的には点滴を何mlいれるかが大切で
医師的には薬効成分を何mgいれるかが大切だから
組織文化の違いってやつだね そこら辺の市立病院でも静注する時には、ゆっくり時間をかけて注入して、患者を観察するというのに。 >>397
注射の場合はmlで考えるよ
じゃないと、間違うリスクが高くなる
直感的じゃなくなるからね もはやゆとり世界、一切の疑問も生じない常識・共通認識皆無な世界。
という想定で社会を動かしていかねばーｗｗｗ で歯止め機能どうすんだよ？？？ >>433
どっちも重さだけども成分量と製剤量の違い？ >>408
モルヒネってのは
1mLの溶液に10mg溶かしてある
2.5mlだと25mg
通常は1ml溶液しか用意されてないが
この手術ではなぜか医者の指示で5ml溶液が用意されていた
医者が「モルヒネ2.5」って言って、看護師が「用意してあるものの半分ですね？」って確認したらなぜか医者がそのままGO!
2.5mlの溶液には25mgが溶けてるわけだから、大変
看護師が確認したのに医者が気づかなかったのが悪い もはや分量目安で分けて、モルヒネAＢＣみたいに区別したほうが事故無いんでないの？ 医師は溶液の質量で指示したつもりが看護師は溶質の容積と理解したってこと？？ >>434
アンプルには50mg/5mlと併記されてるんだよ
単位をmlと受け取った看護婦は半分の2.5ml投与した >>408
表面的にはあってるけど、
なぜ大量に余るであろう5mlが用意されていたのか
なぜ確認されて返事をしなかったのか
この二点は謎 >>445を書いてて改めて思ったんだが
医者が単位をあやふやに覚えてたんじゃね？
たぶんゆとり世代の医者かな 用意したのが多めすぎた。 でわかっちゃたんですけど
関係者の中にモルヒネ依存症の奴がいるんだね。
たぶん、薬剤部にいるガン末期のやせている奴だ。 >>436 あっ、溶液なのね！ >>1 にmg/mLとか書いて頂ければ… >>440
看護師もmg/dlで習うぞ。
単位を雑に扱うのは准看護士 >>452
死ねよカス
薬剤をmg単位でなく、容積単位で覚えてる茄子の方こそキチガイだわ
何％にでも薄められるのを知らない馬鹿かよ >>441
だから心不全でゼーゼーしてるおっちゃんにラシ（20）ivと言うと生食100でいっすかー？とか返ってくる。
お前がインフルエンザかかったらイナビルもロキソニンも明日まで出してやらんからな。 そもそも看護師ってグラムとリットルの違いなんてわからなそうだから怖い ミリリットル→CCで指示出せばいい。
あるいは、指示受けするナースが、例えば「2.5ccですね？」と確認する。 >>409
こりゃあ、シンゲに聞きづらい医師がいるのは間違いないねえ 水基準でgとmlはイコールだと思い込んでる人って結構多いよね
結構この錯覚を利用してる商品多くて、例えばヨーグルトとか850mlを900gと表記すれば量が多いと勝手に勘違いする人がいる >>447
普通はそう。飲み薬とか。
モヒ10見慣れてると50はうぉっ！と叫びたくなるレベルででかい。何かのラスボスかよと。 >>408
ミスリードするなよ
看護師は、５０ミリグラムの半分ですかと
医師に対して確認した。
この時点で、医師の側が２５ミリグラム＝２．５ミリリットル
という意味なのかと看護師から聞かれているわけであり
これに違うと言わなかった以上、最初から
医師が２．５ミリリットルと思っていた可能性は排除できない >>34
わかりやすいありがとう
これだと何か対策無いと他でも起こりそうな事件だね なんだかんだ言ってるおまえら。
薬学では、ミリグラム （経口で投薬多い）
看護では、ミリリットル（液体で注射多い）
術中のこの場合、看護師が認識として正しい。
（もっともらしいウソだけど） 医者「モルヒネ2.5の単位忘れたわ、ふんわりしとけば看護師が適量いれてくれるだろ」
とか思ってたっぽい
さすがゆとり世代の医者 >>464
現場だと准看･正看護師の区別なんかつけない。オペ室に入る准看もいる。 医療ミスしようがなにしようが
医者不足になったら困るし無罪でいいよ
ただし医者はミスった回数とか
どんなミスしたのか患者に知る権利を与えて完全指名制にすべきだろ >>451
なぜ2.5mlをivする気になったのか、が抜けてる >>475
死ねよカス
薬剤をmg単位でなく、容積単位で覚えてる茄子の方こそキチガイだわ
何％にでも薄められるのを知らない馬鹿かよ
ニートが医師に嫉妬とか醜いなぁｗｗ 団塊の世代の大量廃棄時代に備えての、実験だろうこういうの。 >>473
危険な薬物投与受けてる人は、自分でも覚えて質問出来るようにした方がアンパイなのかもね。医者も看護師も人間だからなぁ。 >>450
リットルとガロンはどっちも体積の単位じゃん
医者は薬物の量をmg(質量)で指定したけど
看護婦は薬物が溶けている薬液の容量mlと勘違いしたｗ 全く理解出来ないミスだな
今更こんなアホな話あるんだな
他の薬でもやらかすだろ >>465 いくらモルヒネでも水溶液なら比重は水に近いんじゃないの？？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
