【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>479
医師がまともなら、１％（w/v）のものを２．５ミリリットルと
指示出しするだろ。
わかりやすく伝える義務があるのは医者の方だわ。 医 者「モルヒネ2.5」
看護師「50ミリグラムの半分ですね」
医 者「うん」
患 者「うぎゃー」
医 者「ミリリットルってゆったつもりだった。ボクチンわるくない」
こういうこと？ >>472
医者にきくなよwまず他の外回りに聞け
現場分かってないとなんでも理想論になる。 実験に使われたモルモットが
「シヌ」と言った。
これがモルヒネの語源 >>479
医者の指示で必要量の20倍もが用意されていたことで、
医者が単位を忘れてたか、間違えていたのは明白 >>1
＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
なんで２０倍も用意してるんだ？
そこがヒューマンエラーの誘引だろ
フェイルセーフを考えろ >>490
素敵なIDなのに書いてることが残念なひと >>496
モルヒネって神様の名前が由来かと思ってたわ >>29
標準使用量が5-10ミリグラムなのに
痛み緩和目的で25ミリグラムおかしいだろ
2.5ミリリットルですかと聞くにしても
標準と違う単位に変換する理由がわかんない
看護士がおかしすぎる んなアホな話しあるか
オペ看がそんな池沼みたいなミスするわけない >>491
いや、まずどの様に指示するのか決まってない事、使うはずのない量のモルヒネが用意されたというシステム的なところが問題だな 比重云々書いてるひと居るけど、
つまり>>1以上の話は無いのね >>494
うん、その場合は最後の医師の言葉からして医師が勘違いしていたことになるな >>34
なんか納得した
今まで何度も事故起こってそう 脳外心外は態度が巨大なヒト多いからな
キモチはわからんでもないが >>488
どこをどうやったら持続で使える状況になるんだよw
元々ターミナルでカテ後は痛みをモヒ持続で取りましょうね、ってか。 >>409
どうやらバブル世代の医者っぽいな
バブル世代やばいな >>494は違うな
医 者「モルヒネ2.5」
看護師「50ミリグラムの半分ですね」
医 者「・・・・」
看護師「50ミリグラムの半分投与して……っと」
患 者「うぎゃー」
医 者「ミリリットルってゆったつもりだった。ボクチンわるくない。看護師に確認されたことも知らない」 モルヒーて足りないとショック死、多すぎてもショック死なんだ
後者のほうがマシだな まあ知り合いの済生会のスタッフ知ってるけど
かなりレベル低い人多いよ
こんなことあまり言いたくはないけどね。
全国的に有名な病院じゃないですか？
そんな病院ですら、え？こんなレベルの人を
雇ってるん？って思うこと多いですよ。 トンキンジャップってドヤ顔で身内用語使ってきて意味を確認するとゴミ扱いされるからな
トンキンジャップだけは一生許さねえまじで俺にテポドンの発射装置渡ってきたとき覚悟しろや 他人の計算が絡む時点で信用できない
計算してから指示すべき >>39
これ絶対単位言わなあかんやつやん
看護士はわざわざ確認してるし
さっきの書き込み撤回するわ
単位言わない医師が悪いわ >>485
俺もそう思う。
どんなに軽くても水の半分以上はあるように思うが、50mg＝2.5mlだと、比重が0.02。
こんな液体あんのか？
なんか記事自体が間違ってる気がする。 >>320
水1ミリリットルって何ミリグラムかわかる？ >>498
そこ。
三人で現場行くのに大型バスチャーターするレベル。 1デシリットルで思った余談だけどナノミリデシメガギガテラとかは国際基準で決まってるだろうに
なんで1/10mは1dmといわないのだろうか >>34
わかりやすいけど
アンプルの容量mlも
書いて欲しかった 伝達ミスなんて、誰でもありえるんだから
ミスを無くすのはもちろんの事だが
ミスを起こしても問題ないような環境を作らないと駄目だな >>519
それもちがう！
医者：モルヒネ2.5（mg)入れて
ナース：用意してあるモルヒネ5mlの半分ですね？
（モルヒネ5mlにはモルヒネ50mgが溶けてる）
医者：うん >>520
そう書いてる
＞モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
＞手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
ttp://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15070291125959 うちのばあちゃんも済生会（イバラギではない）で死んだけど
老衰だったな ICU3日いた 闘病生活計10日 >>536
いや統一されてるけど薬の成分量をミリグラムで計算する医者や薬剤師と
実際に製剤をミリリットル単位で扱う看護師の認識の差だと思う >>538
手配と用意は大分違うんだ。
金庫の中に置いとかないといけないから前日に用意はできない（めんどくさい）。 えー、そんな単位まで細かく指示しないといけないのかよ
「こんなに多くていいですか？」くらい聞けよ
もしそれが言えない環境なら病院が悪い 上司「これ、やっといてくれ！」
部下「分かりました。念のため確認したいのですがこうこうでいいんですよね。」
上司「当たり前だろ！それくらい分かるだろ！」
大体の日本の職場 看護師がモルヒネをワンショットする機会は少ないようには思う
麻酔医いれば良かったのにね >>550
きいてるじゃん
5mlの半分ですか？って >>538
10mgを5A用意すれば良かったんだよな まあ医者が悪いな
こんな指示の出し方したら確認される前に勘違いされないか気づかなきゃだめだろ
本来そういう頭のいい人間しかいないはずなんじゃないの つもりで言っても相手には伝わらない
好きなら、好き
嫌いなら嫌いとハッキリしろや >>195 自己レス
薄めると、薬効速度（効き始め時間）の問題が生じるのかもな。
>>556
5mlアンプルの期限が近かったということだろう >>397
薬剤にも色々あって、アンプルにはﾐﾘﾘｯﾄﾙで表記しているけど粉末はｸﾞﾗﾑで表記している。液体はﾐﾘﾘｯﾄﾙで考え、粉末は○㏄で希釈してそこから○㏄使用する。自分の場合は㏄でメモしていた。
当時のうちの病院のやり方ですが。だからこの案件のようにｸﾞﾗﾑで指示するなど思い付かない。病院によるかもしれないけど。 てゆうか、5mlのアンプルなんかあんの？
バイアルじゃね？ ガロンとリットル間違えて旅客機落とした事もあったね カテに麻酔科引っ張ってきたら外科系から大ブーイングがきて、そういうレベルの麻酔科が来て、コンソールでイビキかいてねてるのしか想像できん。
がちがちの循環管理…って循環器がカテやってるんだしねえ。 1 L = 1000 cm^3
1 mL = 1 cm^3
水 1 cm^3 は 1 g
水 1 L は 1 kg = 1000 g
水 1 mL は 1 g = 1000 mg
1000倍だぞ
10倍とか言ってる奴は大丈夫か？ >>528
モルヒネを溶かした液体2.5mlが25mgだと言ってるんじゃないよ
モルヒネを溶かした液体2.5ml内にモルヒネが25mg溶け込んでいるってことだよ 質問質問！！
これって医師が「モルヒネ２．５」→看護師「５０ミリグラムの半分ですね」→２５ミリグラムの
モルヒネ投与、患者死亡
正しくは医師「モルヒネ２．５」→２．５グラムのモルヒネ投与が正しい処方だったってことなの？
分からないんです・・・教えてください 医者とか病院ってすごく威張ってるじゃないですか？
今回の病院って日本でも指折りのものすごく
良い病院だと言われてる病院ですよ？
トップクラスと言われる病院ですら、医者が単位を
言わなかったりするわけです。
腐りきってますよ。テレビとかでもてはやされてる
医者とかいますけど、あんなのフィクションですよ。
ホントの医者は今回の例みたいに
単位すらまともに言えない人たちです。
失敗しても責任を取らないし
それどころかスタッフのせいにして逃げるんですよ。
こんな失敗した医者は免許剥奪した方がいい。
交通事故だってなんどもやったら
免停でしょ？ >>555
ナース：5mlの半分ですか？
医師：5mgの半分⇨おk
お互い「ミリ」しか聞こえなかったとは思う 素人から見ると単位省略はありえんと思うけどなあ。
例えば、「ディスク容量が3」とか、絶対言わないだろ 錠剤ならμgかmg、溶液ならmg/ml(アンプル)かmg/dl(点滴)。
単位を省くと事故が起きる。当たり前の事。 単位しっかり言わなかったDrも十分問題だけど、異常な量だと気づかないNsへの教育が一番問題 >>570
今回のは 5ml で 50mg のアンプルな 伝達ミスといえば責任がないように聞こえるけど
これは100％医師の責任だろ 含有量と容量の勘違いで起きたミス
医師は含有量で指示
看護師は容量だと思って投与 こわいなあ なんかすっごく単純なミスな気が…
自分全身麻酔で2度、局所で1度手術受けてるけどこういうの見たらもう切りたくない
大口あったときは点滴したくなかったし。こわいわ これ医療に従事してなく
下手に数学できるやつは
罠に落ちるねw
ミリリットルとミリグラムを単純に
質量で考えたら1000倍くらいの開きがあるから
そんなミスありえねーだろ？と悩むw 看護師ってmgとmlの区別もつかないアホばっかりやで >>578
あの・・・答えて頂いて有り難いんだけど、自分の質問が正しいのか
そうでないのかを聞いているのであって、アンプルとか言われてもこっちは素人だから
あまりよく分からないんですよ 駄目じゃん
理系のイキフンだけで通じるつー語学力のなさの犠牲者か >>575
それなんギガ（ヘルツ）？
8ギガ（バイト）くらいはありそうな。 >>570
医師が言ったモルヒネ2.5はモルヒネ2.5mg ミリグラム 日本の職人って、昔の医師のカルテの殴り書きとか電車の車掌のアナウンスもそうだけど、「丁寧に確実にやること」がカッコ悪いみたいな風潮あるよね
ホントに有能な人間はルーティンワークをバカにしない ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
