【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>536
いや統一されてるけど薬の成分量をミリグラムで計算する医者や薬剤師と
実際に製剤をミリリットル単位で扱う看護師の認識の差だと思う >>538
手配と用意は大分違うんだ。
金庫の中に置いとかないといけないから前日に用意はできない（めんどくさい）。 えー、そんな単位まで細かく指示しないといけないのかよ
「こんなに多くていいですか？」くらい聞けよ
もしそれが言えない環境なら病院が悪い 上司「これ、やっといてくれ！」
部下「分かりました。念のため確認したいのですがこうこうでいいんですよね。」
上司「当たり前だろ！それくらい分かるだろ！」
大体の日本の職場 看護師がモルヒネをワンショットする機会は少ないようには思う
麻酔医いれば良かったのにね >>550
きいてるじゃん
5mlの半分ですか？って >>538
10mgを5A用意すれば良かったんだよな まあ医者が悪いな
こんな指示の出し方したら確認される前に勘違いされないか気づかなきゃだめだろ
本来そういう頭のいい人間しかいないはずなんじゃないの つもりで言っても相手には伝わらない
好きなら、好き
嫌いなら嫌いとハッキリしろや >>195 自己レス
薄めると、薬効速度（効き始め時間）の問題が生じるのかもな。
>>556
5mlアンプルの期限が近かったということだろう >>397
薬剤にも色々あって、アンプルにはﾐﾘﾘｯﾄﾙで表記しているけど粉末はｸﾞﾗﾑで表記している。液体はﾐﾘﾘｯﾄﾙで考え、粉末は○㏄で希釈してそこから○㏄使用する。自分の場合は㏄でメモしていた。
当時のうちの病院のやり方ですが。だからこの案件のようにｸﾞﾗﾑで指示するなど思い付かない。病院によるかもしれないけど。 てゆうか、5mlのアンプルなんかあんの？
バイアルじゃね？ ガロンとリットル間違えて旅客機落とした事もあったね カテに麻酔科引っ張ってきたら外科系から大ブーイングがきて、そういうレベルの麻酔科が来て、コンソールでイビキかいてねてるのしか想像できん。
がちがちの循環管理…って循環器がカテやってるんだしねえ。 1 L = 1000 cm^3
1 mL = 1 cm^3
水 1 cm^3 は 1 g
水 1 L は 1 kg = 1000 g
水 1 mL は 1 g = 1000 mg
1000倍だぞ
10倍とか言ってる奴は大丈夫か？ >>528
モルヒネを溶かした液体2.5mlが25mgだと言ってるんじゃないよ
モルヒネを溶かした液体2.5ml内にモルヒネが25mg溶け込んでいるってことだよ 質問質問！！
これって医師が「モルヒネ２．５」→看護師「５０ミリグラムの半分ですね」→２５ミリグラムの
モルヒネ投与、患者死亡
正しくは医師「モルヒネ２．５」→２．５グラムのモルヒネ投与が正しい処方だったってことなの？
分からないんです・・・教えてください 医者とか病院ってすごく威張ってるじゃないですか？
今回の病院って日本でも指折りのものすごく
良い病院だと言われてる病院ですよ？
トップクラスと言われる病院ですら、医者が単位を
言わなかったりするわけです。
腐りきってますよ。テレビとかでもてはやされてる
医者とかいますけど、あんなのフィクションですよ。
ホントの医者は今回の例みたいに
単位すらまともに言えない人たちです。
失敗しても責任を取らないし
それどころかスタッフのせいにして逃げるんですよ。
こんな失敗した医者は免許剥奪した方がいい。
交通事故だってなんどもやったら
免停でしょ？ >>555
ナース：5mlの半分ですか？
医師：5mgの半分⇨おk
お互い「ミリ」しか聞こえなかったとは思う 素人から見ると単位省略はありえんと思うけどなあ。
例えば、「ディスク容量が3」とか、絶対言わないだろ 錠剤ならμgかmg、溶液ならmg/ml(アンプル)かmg/dl(点滴)。
単位を省くと事故が起きる。当たり前の事。 単位しっかり言わなかったDrも十分問題だけど、異常な量だと気づかないNsへの教育が一番問題 >>570
今回のは 5ml で 50mg のアンプルな 伝達ミスといえば責任がないように聞こえるけど
これは100％医師の責任だろ 含有量と容量の勘違いで起きたミス
医師は含有量で指示
看護師は容量だと思って投与 こわいなあ なんかすっごく単純なミスな気が…
自分全身麻酔で2度、局所で1度手術受けてるけどこういうの見たらもう切りたくない
大口あったときは点滴したくなかったし。こわいわ これ医療に従事してなく
下手に数学できるやつは
罠に落ちるねw
ミリリットルとミリグラムを単純に
質量で考えたら1000倍くらいの開きがあるから
そんなミスありえねーだろ？と悩むw 看護師ってmgとmlの区別もつかないアホばっかりやで >>578
あの・・・答えて頂いて有り難いんだけど、自分の質問が正しいのか
そうでないのかを聞いているのであって、アンプルとか言われてもこっちは素人だから
あまりよく分からないんですよ 駄目じゃん
理系のイキフンだけで通じるつー語学力のなさの犠牲者か >>575
それなんギガ（ヘルツ）？
8ギガ（バイト）くらいはありそうな。 >>570
医師が言ったモルヒネ2.5はモルヒネ2.5mg ミリグラム 日本の職人って、昔の医師のカルテの殴り書きとか電車の車掌のアナウンスもそうだけど、「丁寧に確実にやること」がカッコ悪いみたいな風潮あるよね
ホントに有能な人間はルーティンワークをバカにしない >>538
これもしかして麻薬処方箋めんどくさがってその日の処置予定の患者で使い回す気だったのかな
どう多目に見積もっても心カテの処置程度にに10mgすら使わんでしょ >>584
オペやってるのはもう少しマシな奴だと思ってたよ >>586
ベクレルは重さの単位じゃない
放射性物質が1秒間に崩壊する原子の個数（放射能）を表す単位だよ 親方：味噌汁に味噌2.5足しといて
子分：用意してある味噌5kg袋の半分ですね？
親方：うん
↓
しょっぱすぎて死ぬ！
みたいなやつ 家族が済生会に入院中。
事件の影響なのか看護師さん達が普段より輪をかけて慎重かつ丁寧に世話してくれてるんで大勝利 >>592
希釈液を扱っているんだから、単位はmg/mlだよ。
玄人ぶって単位を省略するから悲劇が起きる。 >>278
吸って残ったら残ったで余計面倒だから、50mgが消費期限間近ってわけじゃなければ10mgの方で準備した方が楽じゃない？ 常識で考えたら分かるんじゃないの？
池沼看護婦か？ >>567
お前こそ頭大丈夫か？
モルヒネの1%水溶液な。 >>526
お互い言ってないんじゃ標準外した方が戦犯 >>591
緊カテでもなければモヒなんてほぼ使うことないしな >>601
ですよねー ただのヒューマンエラーなのね >>27
水1リットルが、1キログラム
水1ミリリットルは、1グラム >>588
今時8GBのディスクなんてねんよ。
TBだろJK >>589
そうそう、ミリって書き忘れた
じゃあ２．５ミリグラムの投与で合ってたんだね。ありがとう、すっきりした >>590
丁寧に確実にやるコストを誰が負担するかだな。あとは状況。
カテ1日1件でメシ食わせてくれるならクソ丁寧にやってくれると思う。
外来1日10人だけみてあとは追い返してもいいならカルテは丁寧に書けると思う。
心臓止まって救急車で来た人に薬入れるのに手を止めて単位までいちいち復唱しててもいいならそれは不可能ではないと思う。
よく言われるのがコスト、アクセス、クオリティの3つのうち2つまでは取れるが一つは諦めなきゃダメということ。どれを捨てるかね。 >>22
水
1l＝1kg
1ml＝1g
1/1000ml＝1mg
1/1000ml＝0.001ml 看護師に何を期待してるのか
ラーメン屋に来てたキャバ嬢が
そろそろ看護師目指そうかなて
話してたぞ
所詮そのレベル >>613
いや？メモリだけど？
ってなったのが今回。 >>604
じゃあ医者がバカだったんだね
確認されたのにそのまま気付かなかったんだから 紛らわしいならどっちかしか使わなきゃいいのに
シンプルイズザ >>623
まーね 私もオーダーしたいわ
はやく法改正こないかなー 東京デザインウィークの学生の作ったジャングルジムで焼き殺されるよりはましかな >>610
最大の問題点はなぜ5mlのモヒを準備したかってとこに落ち着くわけだな >>619
元キャバな看護師なら職場にいる。
飲み会でしな作ってくっついてくるからちょ、ちょっ、となる。
新人で歓迎会の翌日看護部に呼び出され転勤になったのがいた。外科の先生が気持ち良かったらしい。 >>628
そうだよなぁ、前日から準備って言ってもカテ室ならカテ室用に常備してるのあるだろうしわざわざ50mg用意してるってことだもんな >>615
玄人ぶりたいからだよ。
信じられないかもしれないが、世の中には看護師(准看護士)が自己判断で薬の処方箋を書く病院(薬事法違反)もあって、単位が記載されておらず、薬剤師から｢この薬は何単位なんだ!？｣と確認されるケースもある。
遵法精神を欠いた病院なんか、いくらでもあるぞ。
誰もそれを自覚していないだけ。 まったく関係ないけどメモリなどの容量も2＾nと10＾nとで誤解が生じてたり >>620
三枚目ダウトだな。みんなやってるけど。アンプルは口を下向きにして吸うのが普通。 >>635
細かいガラス片が注射器に入ったりしないの？ >>635
さすがにないわ
20mlアンプル握りつぶしたことはあるw ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
