【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ 常識で考えたら分かるんじゃないの？
池沼看護婦か？ >>567
お前こそ頭大丈夫か？
モルヒネの1%水溶液な。 >>526
お互い言ってないんじゃ標準外した方が戦犯 >>591
緊カテでもなければモヒなんてほぼ使うことないしな >>601
ですよねー ただのヒューマンエラーなのね >>27
水1リットルが、1キログラム
水1ミリリットルは、1グラム >>588
今時8GBのディスクなんてねんよ。
TBだろJK >>589
そうそう、ミリって書き忘れた
じゃあ２．５ミリグラムの投与で合ってたんだね。ありがとう、すっきりした >>590
丁寧に確実にやるコストを誰が負担するかだな。あとは状況。
カテ1日1件でメシ食わせてくれるならクソ丁寧にやってくれると思う。
外来1日10人だけみてあとは追い返してもいいならカルテは丁寧に書けると思う。
心臓止まって救急車で来た人に薬入れるのに手を止めて単位までいちいち復唱しててもいいならそれは不可能ではないと思う。
よく言われるのがコスト、アクセス、クオリティの3つのうち2つまでは取れるが一つは諦めなきゃダメということ。どれを捨てるかね。 >>22
水
1l＝1kg
1ml＝1g
1/1000ml＝1mg
1/1000ml＝0.001ml 看護師に何を期待してるのか
ラーメン屋に来てたキャバ嬢が
そろそろ看護師目指そうかなて
話してたぞ
所詮そのレベル >>613
いや？メモリだけど？
ってなったのが今回。 >>604
じゃあ医者がバカだったんだね
確認されたのにそのまま気付かなかったんだから 紛らわしいならどっちかしか使わなきゃいいのに
シンプルイズザ >>623
まーね 私もオーダーしたいわ
はやく法改正こないかなー 東京デザインウィークの学生の作ったジャングルジムで焼き殺されるよりはましかな >>610
最大の問題点はなぜ5mlのモヒを準備したかってとこに落ち着くわけだな >>619
元キャバな看護師なら職場にいる。
飲み会でしな作ってくっついてくるからちょ、ちょっ、となる。
新人で歓迎会の翌日看護部に呼び出され転勤になったのがいた。外科の先生が気持ち良かったらしい。 >>628
そうだよなぁ、前日から準備って言ってもカテ室ならカテ室用に常備してるのあるだろうしわざわざ50mg用意してるってことだもんな >>615
玄人ぶりたいからだよ。
信じられないかもしれないが、世の中には看護師(准看護士)が自己判断で薬の処方箋を書く病院(薬事法違反)もあって、単位が記載されておらず、薬剤師から｢この薬は何単位なんだ!？｣と確認されるケースもある。
遵法精神を欠いた病院なんか、いくらでもあるぞ。
誰もそれを自覚していないだけ。 まったく関係ないけどメモリなどの容量も2＾nと10＾nとで誤解が生じてたり >>620
三枚目ダウトだな。みんなやってるけど。アンプルは口を下向きにして吸うのが普通。 >>635
細かいガラス片が注射器に入ったりしないの？ >>635
さすがにないわ
20mlアンプル握りつぶしたことはあるw >>636
カットしやすいようになってて実際は綺麗に割れるよ >>632
でも隠蔽せず、やっちまいましたすいませんすいませんもうしません
からの、賠償金は保険でカバーなのよね？
医療法人も特定医療法人も、法人税て安くするのかしら安倍さん
優遇されすぎよね いや、でもさ、医学の心得があって研修受けてるなら、ミリグラムがミリリットルに
なってるのが間違いだったすぐわかるだろう。
おかしいと思って、もう一度確認する筈ですよ。
そういう事が起こらないって言う事が怖いよ。
どんだけ、素人がやってんねん。 医者は治さなくても失敗してもギャラもらえる
その仕組みは変えないとマズイ >>633
標準使用量だからな・・・致死量ってわけじゃないし、そもそもわざわざ用意してあって、確認とってる以上医師に責任あると思うよ ヒューマンエラーが起こらないシステムを考えていかないと、どこででも誰にでも可能性はゼロじゃないからな
病院のマニュアルで医師の指示は単位まで必ず出すとか、看護師もダブルチェックするとかそういうのがあったかなかったかが問題だろ >>641
何度もガラス片入ったことあるけど
注射器に入っても人体はわりと大丈夫なの？ >>643
現場の緊急度、雰囲気や医者との仲の良さとかでも大きく変わる
何回も確認で聞くと怒る先生もいる 一般人でもレシピに醤油小さじ1杯を1リットルと言われたらおかしいと感じるけど
経験の浅い看護師ならドクターのオーダーを信じ込むのか >>23
タウリン1000mlでも死ぬんちゃう？知らんけど >>637>>636
https://goo.gl/images/pwHmHw
真下だと思ってる？
真下に向けるのは清潔でキシロをもらうとき。それも人それぞれだけどね。 >>648
そんな医者、一服盛っちゃえば？
誰も困らないわよ >>648
自信がないなら聞いて怒られた方がいい
薬の管理はミスったら怒られるどころではない いつも同じ事やってて今回たまたま死んだからやっと気づいたんだろうなｗ いや看護師聞いてんじゃん
医者が計算できないバカだっただけでしょ >>642
消費税払うけどもらえない。
まあ潰れて病院なくなった方が医療費減って嬉しいんだろうな。医療政策は八割方裏目に出るけど。 犯人を探して吊し上げて終わりでなく、エラーを起こすポイントを探してシステムをより良いものに改善していく(このケースでは薬剤の単位を省略しないよう申し合わせるとか)
ように日本人は中々ならないな、とメーデーアワーを見て思った 単位が違えばもう一度お願いしますとか聞き返しそうなものだが >>644
最初から壊れてる飛行機を着陸させろって言われてるようなもんなんだが。 質量濃度 x mg/mL の塩酸モルヒネ水溶液があったとして
標準使用の塩酸モルヒネ 5 mg ～ 10 mg
投与してしまった塩酸モルヒネ 2.5x mg
これは「標準使用量の２．５～５倍を投与していた」ということだから
5*5=2.5x⇔x=10
（10*2.5=2.5x⇔x=10）
よって、用いていたのは 10 mg/mL 塩酸モルヒネ水溶液
希薄な水溶液 1 mL は約 1 g だから、これは 1 mass% 塩酸モルヒネ水溶液
ということね
分かりにくいなあ >>655
それが普通と思うけどね
ここの中ではそんなナース使う方が悪いってなってるよ >>643
まあそういうのを確認できない雰囲気だったんだろね
ちゃんと普段からコミュニケーションとれてるとこなら防げた事故だよ >>662
確認はとってるだろ
医師がどう答えたか書いてないが・・・ ＞標準使用量は５～１０ミリグラム
この時点で２．５ミリグラムでもおかしいよな・・・・・・・・・・・・・
元から間違えてんじゃん >>644
あとね、治せなかったらお金あげないよと言われても困るのは医者（病院）じゃないぞ。 >>661
ヒューマンエラーを無くす方向ではなく、現場の努力にいつのまにかなってしまうからな >>660
済生会だもん こんな高層ビル、こんな立地、rich！みたいなさ 液体を重さで指示しちゃダメだろ
ガソリン50kgくれなんて言わないだろ もし自分や家族に投与する場合はこの医師でもしっかりはっきり確実に単位まで告げると思う >>653
向きの話なんかしてない
ガラス片について質問してるだけ どっちが悪いかは置いておいて、
看護師が明らかにおかしいと思っていても死ぬまで訂正出来ないもんなの？ >>620
２番目危ない。そんな開け方しないよ。向こうに倒すのが正解。 お前らバカだな
mgとmlなんてほとんど一緒だろ？
これが問題だよ
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
なにこれ？
50mgの半分が2.5mlって水銀かよw >>670
死んじゃうと、大病院は治療費請求してこないと聞いたんだけど
マジなのかな
バックレもたくさん居るとか 看護師なんか、馬鹿という前提で扱わないと駄目
マトモにお勉強の出来る奴が看護師になんかならないから笑 >>682
どちらにしても希釈時に充分グラム表記に注意するけど医師の指示はﾐﾘﾘｯﾄﾙ表記だったよ。
いくつか病院変わったけどね。 >>677
今回のケースは明らかにおかしくはないからより問題が複雑なんでしょ
場合によってはありうる量 >>679
普通に読んで、モルヒネは1ミリリットルあたり10ミリグラム入ってんだろ？ >>681
親方日の丸公務員だからね。
最近は債権をヤに割り引いて問題になったのがあったな。取り立ては医者の仕事じゃない、事務方公務員ならバックレ上等になるんだろうね。 >>671
まあ厚労自体、自分達が制度の欠陥だと責められない様にするために、医者と医療機関を悪者として一般国民の前に吊るしているのだし >>679
なっ、おまえも恥ずかしい間違いしてるだろ？
人間なんて間違えるものなんだよw 精神科勤めてた時に電撃療法前に患者眠らせる注射したんだけど、躁病のせいで全く効かなかった。
眠りません、って報告したら、普段の倍量指示されたから、その注射で呼吸止まるのも見た事あって怖かったので
まだ新人だった自分は先輩看護師に相談して、更に医師にもう一度しつこく確認したんだけど
躁状態で眠らないんだ、だからその量で大丈夫、間違ってない。注射して何か起きたら責任は俺が取る。
ってちゃんと医師が説明してくれたから指示通り注射した。
倍量でも結局効かなかったけど。
しつこく聞いても怒らない医師だと、指示が疑問に思ったら確認しやすいよ。 死んだおじいちゃんの入院費を借金してるから10年経った今も払ってるのー
とか聞いたことないや >>685
えふおーわい5mlとか？
なんか逆にどうなってるのかわからん。 「５０ミリグラムの半分ですね」
わざわざこういう回りくどいした回答するやつって頭が悪いの？それとも性格？ これ事前に用意した5mlにはモルヒネが50mg入ってたって事だよね？ アンプルの大きさを見直した方が良くね？1アンプルが致死量の半分ぐらいで。
そうすればたくさんアンプルを用意する時点でおかしいと思うでしょう。 >>653
アンプル割ったところのちょい下の湾曲部に針先固定しながらと同時にほぼ逆さで吸ってた
こぼしたことはない チェックできなかった病院の体制が問題だわな
ミスは誰でも起こしうる これは看護師に医師が合わせるべきだろ
投与するのは液体なんだろ？
だったらその中に何グラムモルヒネ入ってるかで伝えず、投与量で統一すべき
てか、統一してくれ
こんなことで死にたくないｗ 伝達ミスだろうが何だろうが１０倍も量が違ってて
誰も気が付かないって言うんならシステムに問題あるんじゃね gで言われても液体にどれぐらい溶けてるか濃度で違うだろうがって話
入れるのは液体なんだから直接mlで言えばこんなこと起こらなかった >>688
そうね 健康なひとでも一人あたり月1000円前後徴収されてるしね
生まれて死ぬまで助け合って
医療従事者でなく、経営陣を肥らせる モルヒネが必要になった時点でもう助からなかっただろうしなあ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
