【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>670
死んじゃうと、大病院は治療費請求してこないと聞いたんだけど
マジなのかな
バックレもたくさん居るとか 看護師なんか、馬鹿という前提で扱わないと駄目
マトモにお勉強の出来る奴が看護師になんかならないから笑 >>682
どちらにしても希釈時に充分グラム表記に注意するけど医師の指示はﾐﾘﾘｯﾄﾙ表記だったよ。
いくつか病院変わったけどね。 >>677
今回のケースは明らかにおかしくはないからより問題が複雑なんでしょ
場合によってはありうる量 >>679
普通に読んで、モルヒネは1ミリリットルあたり10ミリグラム入ってんだろ？ >>681
親方日の丸公務員だからね。
最近は債権をヤに割り引いて問題になったのがあったな。取り立ては医者の仕事じゃない、事務方公務員ならバックレ上等になるんだろうね。 >>671
まあ厚労自体、自分達が制度の欠陥だと責められない様にするために、医者と医療機関を悪者として一般国民の前に吊るしているのだし >>679
なっ、おまえも恥ずかしい間違いしてるだろ？
人間なんて間違えるものなんだよw 精神科勤めてた時に電撃療法前に患者眠らせる注射したんだけど、躁病のせいで全く効かなかった。
眠りません、って報告したら、普段の倍量指示されたから、その注射で呼吸止まるのも見た事あって怖かったので
まだ新人だった自分は先輩看護師に相談して、更に医師にもう一度しつこく確認したんだけど
躁状態で眠らないんだ、だからその量で大丈夫、間違ってない。注射して何か起きたら責任は俺が取る。
ってちゃんと医師が説明してくれたから指示通り注射した。
倍量でも結局効かなかったけど。
しつこく聞いても怒らない医師だと、指示が疑問に思ったら確認しやすいよ。 死んだおじいちゃんの入院費を借金してるから10年経った今も払ってるのー
とか聞いたことないや >>685
えふおーわい5mlとか？
なんか逆にどうなってるのかわからん。 「５０ミリグラムの半分ですね」
わざわざこういう回りくどいした回答するやつって頭が悪いの？それとも性格？ これ事前に用意した5mlにはモルヒネが50mg入ってたって事だよね？ アンプルの大きさを見直した方が良くね？1アンプルが致死量の半分ぐらいで。
そうすればたくさんアンプルを用意する時点でおかしいと思うでしょう。 >>653
アンプル割ったところのちょい下の湾曲部に針先固定しながらと同時にほぼ逆さで吸ってた
こぼしたことはない チェックできなかった病院の体制が問題だわな
ミスは誰でも起こしうる これは看護師に医師が合わせるべきだろ
投与するのは液体なんだろ？
だったらその中に何グラムモルヒネ入ってるかで伝えず、投与量で統一すべき
てか、統一してくれ
こんなことで死にたくないｗ 伝達ミスだろうが何だろうが１０倍も量が違ってて
誰も気が付かないって言うんならシステムに問題あるんじゃね gで言われても液体にどれぐらい溶けてるか濃度で違うだろうがって話
入れるのは液体なんだから直接mlで言えばこんなこと起こらなかった >>688
そうね 健康なひとでも一人あたり月1000円前後徴収されてるしね
生まれて死ぬまで助け合って
医療従事者でなく、経営陣を肥らせる モルヒネが必要になった時点でもう助からなかっただろうしなあ >>691
rECTのアゾールでしょ。止まっても大丈夫な準備はちゃんとしてるんだから大丈夫。てか眠る前に呼吸が止まることはないから。
と説明されてるはず。 こっわ
ミスが命に関わるから医療系の仕事に就かなくてよかった mgとかmlとかでやるからダメなんだよ
日本人なんだから
匁とか貫使えよ >>693
その薬剤は使った事ないと思うけどいずれにせよ、特殊な(あまり使用しない)薬剤であるにせよ、それならそれで何度も確認するのが基本でしょ。 NHKでは普通の患者に投与する場合は適量だったみたいな報道していたが
標準使用量は５〜１０ミリグラム話が違うじゃねーか
通常の2倍を投与しても死に至らない量ってことなのか？ >>697
そそ。
最初にやってみ？と言われてやったのがモヒ10mgのアンプル。
バイアルのつもりで最初にエア入れたら当然こぼれるwこぼしたのがモヒw
部長の顔色がさっと変わったのは今でも忘れない。 この医者をクビにした方がいい
自分が計算すんの面倒くさかったらせめて単位は言うべき >>709
まあ、案外医師が単位間違えて１０倍を指示してしまったのが本当なのかもな。
でもそれだけだとやばいから、無理やり単位の話にしてみたのかもしれないぞ。 看護師なんか、濃度計算は試験問題のパターンだけ覚えてるだけ
本質的な事は何一つ理解出来てない
そんなものを理解する必要性すら感じてない奴らが看護師になる 看護師に難しい計算させんなよ
頭そんなに良くないんだから >>704
イソゾールでした。大きめアンプルの。
他の患者は大体5ml注射したとこでねむってたのに、2アンプル注射しても眠らなかったので、起きて意識あるのにESTかけちゃってました。 家族が、
後の面倒事は一切引き受けるから
ちょっとだけ間違えてくんない？
って線はなし？ >>699
だから調製したらシリンジに薬剤シール貼ってマジックで濃度を書くのが普通。
ccで指示する方が危ないと思うけどなあ。 >>711
5%糖20mlが一番最初だったと思う
最初からモヒ吸わせるって凄いですねw いやその指示おかしくねって感じになる話ではないのか？
業種ごと当然みたいなことってあるけどこれはそれに該当しないのか 看護師が「50ミリグラムの半分ですね」って単位付けて聞き返してるんだから
医師は2.5ミリグラムだって反応しないとダメじゃん >>717
そこを理解するなら医師になるし、看護師の仕事や特性をわかっているはずの医師が明確な指示をしないのはミス。 医療関係の仕事でなくて良かったと思うのはこういうのを聞いた時
ただの事務職なら数学の間違いで迷惑をかけても翌週あたりは立ち直れる 看護師が確認して医者がGO出してるからこの医者も同レベルの知能 >>710
俺工学で化学苦手だったから不確かだが・・・確かモルヒネって致死量無いって教わった記憶があるｗ >>707
ないのかよw
もう何がどうなってるのかわからんな とんでもない資産家ばあちゃんだったとか無い？
相続で揉めそうなさ >>723
自分は空のアンプルも貼り付けてたなぁ
自分の書き込みミスを防ぐ意味もあったし ＞「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが
そんなつもりじゃなくても〜〜
お前の〜〜
娘を轢き殺してそんなつもりはなかった
って言われてるのと同じ〜〜 二人ともバカだとこういう事件が起きるってことだろ？ >>731
そりゃ勤める科によって薬剤は様々でしょう。 普通医学知識があったらこれ量がおかしいわってわかるはずだろｗ
ほんとに看護師の資格あるのか？
例えばだが、娘が歯痛で鎮痛剤飲ますとき１日1錠を１時間1錠と
勘違いして飲ませたりしないだろ >>670
医者は治療をこばめない
治さないと金にならない
それでも医者になりたい人以外は
要らない
医者のくせに議員になるなんてもってのほか >>721
そっちの方が鬼だw
しかし逆行性健忘があるからそれでも大丈夫。アゾールにもECTにも。
じゃ、なんでアゾールつかうんですか？とは大人の事情で聞いちゃダメだぞ。お兄さんとの約束だ。 >>724
俺もそう思う。今の俺なら絶対やらせない。てか生食だよな。 >>523
a cup of と a lot of の違いか ごじゅうにみりぐらむ を ごみりぐらむむと聞き間違えたんやろな >>674
微細なガラス、肺まで行ってどうなっちゃうの？！ >>717
いや現場で濃度計算してるやつと一緒には仕事したくない。看護師でも医者でも。
そこはお決まりのパターンにってないと。 >>733
やったやった。それが一番確実だよね。手を切らなければ。 指差し確認複数回やっていいレベル
いや、むしろやれよっつー >>738
そういう明らかにおかしいケースではない >>723
てか、濃度とかも統一されてないんだな
標準使用量とかあるし、そこまで多量じゃないみたいだから統一すりゃいいのに
手術中に手術しながら計算って大変だろｗ この医者はあれをあそこに置いといてみたいな支持の出し方する類の奴だろうなｗ >>746
ttps://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1316824798 まあモルヒネ過量投与という分かりやすい原因にできてお互いwinwinでしょ arrogantってのを無くさないから
無くならないのよ あまり知らない人のために言っとくと
済生会病院というのは皇族が命じて作らせた
病院であって、日本でも屈指の名門病院だからね
そんな病院ですら医師のレベルはこんなもんです >>739
ボーダーフリーの医者に診てもらいたいんですね。 >>753
気持ちはわかるけど術中に何が起こるかわからないし、患者の容態の深刻さ、体重、年齢も様々だから濃度統一だと緊急時に慌てる羽目になる。 アメリカ人の看護婦
すいません単位をガロンと間違えました >>746
他のも見てみたけど「実害が出てない」で終わってた >>759皇族でもないけど、家族みな最期はここだなあ
私もたぶんここで死ぬ >>726
看護師は変だと思ったのか
そこで止まった可能性もあったのに患者は運が無かったな >>761
そういうもんなのか？
逆にドタバタしてる時に、何ミリグラムだからこの濃度では何ミリリットルって考えたりするより
何ミリリットル！！ ハイ何ミリリットルですねって言った方が作業に集中できる気がするが・・・
ある時は１mg、ある時は１ｋｇとかって容量が違いすぎたら無理だと思うけどｗ 容量は濃度で変わるので、薬は重さで考えるようにしないと。 んな訳ねえだろ
スーパーのご発注じゃあるまいし
投与量なんぞ決まっとるわ 総合病院なのに電カルじゃないの？
ケチり過ぎじゃね？ >>107
医療現場では基本的にLD50を致死量と定義してるんだよバカ もう一度薬理学勉強し直せ
まさかLD50を聞いたこともないのにそんな上からなレスしてるんじゃないだろうな (°□°;) ２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。 >>753
（必要な濃度に）調製したら、ね。
あと手術中はシリンジいっぱい並ぶからどれがどの薬かわからなくなるとそれは全部捨てなきゃダメ。適当にってわけにもいかんし。油性のマジックで書いたってすぐそこにアル綿があるわけだし。
統一はされてなくてもここはこの量でしょ、ってのがある。それでも書いとかないと。
統一できるところは統一した結果が今なんだと思う。
>>755
あれをああして、で通じるのがいい医療だと思うけどなあ。 >>768
そうだけどさ、でも薬によって濃度が違うのに手術中にいろいろな薬の濃度計算して必要な液量出して投与してたらいつか計算間違いすると思うけどな。
医療関係者はそういうふうには考えないものなの？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
