【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>717
そこを理解するなら医師になるし、看護師の仕事や特性をわかっているはずの医師が明確な指示をしないのはミス。 医療関係の仕事でなくて良かったと思うのはこういうのを聞いた時
ただの事務職なら数学の間違いで迷惑をかけても翌週あたりは立ち直れる 看護師が確認して医者がGO出してるからこの医者も同レベルの知能 >>710
俺工学で化学苦手だったから不確かだが・・・確かモルヒネって致死量無いって教わった記憶があるｗ >>707
ないのかよw
もう何がどうなってるのかわからんな とんでもない資産家ばあちゃんだったとか無い？
相続で揉めそうなさ >>723
自分は空のアンプルも貼り付けてたなぁ
自分の書き込みミスを防ぐ意味もあったし ＞「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが
そんなつもりじゃなくても〜〜
お前の〜〜
娘を轢き殺してそんなつもりはなかった
って言われてるのと同じ〜〜 二人ともバカだとこういう事件が起きるってことだろ？ >>731
そりゃ勤める科によって薬剤は様々でしょう。 普通医学知識があったらこれ量がおかしいわってわかるはずだろｗ
ほんとに看護師の資格あるのか？
例えばだが、娘が歯痛で鎮痛剤飲ますとき１日1錠を１時間1錠と
勘違いして飲ませたりしないだろ >>670
医者は治療をこばめない
治さないと金にならない
それでも医者になりたい人以外は
要らない
医者のくせに議員になるなんてもってのほか >>721
そっちの方が鬼だw
しかし逆行性健忘があるからそれでも大丈夫。アゾールにもECTにも。
じゃ、なんでアゾールつかうんですか？とは大人の事情で聞いちゃダメだぞ。お兄さんとの約束だ。 >>724
俺もそう思う。今の俺なら絶対やらせない。てか生食だよな。 >>523
a cup of と a lot of の違いか ごじゅうにみりぐらむ を ごみりぐらむむと聞き間違えたんやろな >>674
微細なガラス、肺まで行ってどうなっちゃうの？！ >>717
いや現場で濃度計算してるやつと一緒には仕事したくない。看護師でも医者でも。
そこはお決まりのパターンにってないと。 >>733
やったやった。それが一番確実だよね。手を切らなければ。 指差し確認複数回やっていいレベル
いや、むしろやれよっつー >>738
そういう明らかにおかしいケースではない >>723
てか、濃度とかも統一されてないんだな
標準使用量とかあるし、そこまで多量じゃないみたいだから統一すりゃいいのに
手術中に手術しながら計算って大変だろｗ この医者はあれをあそこに置いといてみたいな支持の出し方する類の奴だろうなｗ >>746
ttps://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1316824798 まあモルヒネ過量投与という分かりやすい原因にできてお互いwinwinでしょ arrogantってのを無くさないから
無くならないのよ あまり知らない人のために言っとくと
済生会病院というのは皇族が命じて作らせた
病院であって、日本でも屈指の名門病院だからね
そんな病院ですら医師のレベルはこんなもんです >>739
ボーダーフリーの医者に診てもらいたいんですね。 >>753
気持ちはわかるけど術中に何が起こるかわからないし、患者の容態の深刻さ、体重、年齢も様々だから濃度統一だと緊急時に慌てる羽目になる。 アメリカ人の看護婦
すいません単位をガロンと間違えました >>746
他のも見てみたけど「実害が出てない」で終わってた >>759皇族でもないけど、家族みな最期はここだなあ
私もたぶんここで死ぬ >>726
看護師は変だと思ったのか
そこで止まった可能性もあったのに患者は運が無かったな >>761
そういうもんなのか？
逆にドタバタしてる時に、何ミリグラムだからこの濃度では何ミリリットルって考えたりするより
何ミリリットル！！ ハイ何ミリリットルですねって言った方が作業に集中できる気がするが・・・
ある時は１mg、ある時は１ｋｇとかって容量が違いすぎたら無理だと思うけどｗ 容量は濃度で変わるので、薬は重さで考えるようにしないと。 んな訳ねえだろ
スーパーのご発注じゃあるまいし
投与量なんぞ決まっとるわ 総合病院なのに電カルじゃないの？
ケチり過ぎじゃね？ >>107
医療現場では基本的にLD50を致死量と定義してるんだよバカ もう一度薬理学勉強し直せ
まさかLD50を聞いたこともないのにそんな上からなレスしてるんじゃないだろうな (°□°;) ２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。 >>753
（必要な濃度に）調製したら、ね。
あと手術中はシリンジいっぱい並ぶからどれがどの薬かわからなくなるとそれは全部捨てなきゃダメ。適当にってわけにもいかんし。油性のマジックで書いたってすぐそこにアル綿があるわけだし。
統一はされてなくてもここはこの量でしょ、ってのがある。それでも書いとかないと。
統一できるところは統一した結果が今なんだと思う。
>>755
あれをああして、で通じるのがいい医療だと思うけどなあ。 >>768
そうだけどさ、でも薬によって濃度が違うのに手術中にいろいろな薬の濃度計算して必要な液量出して投与してたらいつか計算間違いすると思うけどな。
医療関係者はそういうふうには考えないものなの？ >>779
そうだよねｗ
お徳用とかあるのかな？ｗｗｗ 医療職は常時録音義務付けすべきだと思うわ
今なら技術的にもコスト的にもそんな難しくはないやろ >>７６８
なんで同じ濃度で統一しようとしないんだ？
モルヒネは１パーセント溶液とかって決めりゃいいやん
そんなに使う量手術によって違うのか？ >>1
＞単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
看護師側が確認のためにわざわざ「50ミリグラムの半分なんですね？」
って訊ね返してる？のに依頼した医者の方は気付かなかったってこと？？
てか医者は普段から単位付けずに伝えてたの？ >>767
簡単に言うと薬って体重に対してどれくらいって目安があるんだけどそれにも個人差があるし、オペとなると様々な理由で微妙に調整したりもする。不測の事態もある。
オーソドックスに終わる手術もあるけどね。 >>740
危ないからこれ以上注射できないからこのままやる、ってドカーン、でした。
ちなみに患者いわく、俺うるさくて注射で寝なかったから生で電気かけられた！って笑ってました ここでも、2.5mLが25mgになる理屈がわかってないやつがいるけど、看護師も同じレベルだ。
薬に関しては素人なんだから、医者が素人だと思って対応していないと事故になる。 よおーし、モルヒーサービスしちゃうよー！
みたいな気のいいお医者に殺されたい
ただし、家族にソレは許さないわよ >>786
やべぇｗ
看護師も５０ミリグラムの半分ですね？ 聞いてるからなｗｗ
これはぶち込んでしまうｗ 大丈夫
医者からしたら、ワンオブゼムだから
大した事じゃない
次の患者さん、どうぞ >>777
確認しても事故ってるから無理でしょうな
自分の手術中にあれをああしてって聞こえたらガクブルですわｗ >>1
医師と看護師とその他8人の医師の、実名・顔写真・住所はよ
拡散するから >>34
＞１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
1の時点ですでにダメじゃんｗ
なんでわざわざ異なった単位で教育してんの？？ インチとセンチを間違えてロケット打ち上げ失敗した話なかったっけ？ >>749
あ、小池圧勝ですわ
希望の塔１択ですわ 今回のケースのように、簡単にひとは死んでしまう。
自分が気をつけていさえすればなんとかなることでもない。
いったいどうしたらいい。
本人には対策のしようがない。 >>783
モヒの濃度は今回は標準。量を間違えただけ。
50mgの半分でいいですか？
で、こたえを確認せずに打っちゃう、医者は誰も聞いてない。
本当に聞いたのかな？ これ５０ミリグラム用意された時点で
発射台に乗ってるなｗ >>787
つまり量で調節できないほど濃度が違う時があるって事か・・・ 聞き返しちゃいけない空気感を作るからいけないの
謙虚にならないとネット社会は怖いのよ？
これからどんどん暴露話がネットに漂うから慎重にねdoc だからってモルヒネ1000倍入れる看護師ってどんなレベルだよ
アホの准看か？ >>767
基本バタバタする部署、ERとか心カテ室は基本力価統一だと思う
口頭指示が多いので間違えやすいから なぜ致死量を用意する必要が有ったのか、不思議でならない。 今フェンタニル4.2mg貼ってる
痛みが半分位になるかなぁって感じ つまり
そもそも最初から危険なほど大量な分量を準備してんなよ
ってことか >>649
醤油の使用料を溶けてる塩分の重さで指示した感じ。
でかい鍋でスープ作ってて、
１０gのつもりで指示したら、
１０mlの醤油を入れた。(隠し味か？)
この場合は味がない。 病院あるある、だな。
インシデントでもすごい件数になるやつだ。 >>776
たぶん8人いても実際に部屋に入っていたのは多くて5人、少ないと3人
その他の人は前室（または操作室）と言われる、窓から中の見える隣の部屋に
いたと思われる、手術室じゃなくて心カテ室と書いてあるので >>807
指示したつもりの10倍、通常量の5倍な
さすがに1000倍は使えないようになっている >>813
増やしてもらえ。
無理なら入院してまず注射で量を決めてもらったら？ ダブルチェックは基本だよな
看護師が確認してるのに
医師はスルー >>784
記事を書いた人が混乱してる気がするけどな。
医師「2.5(mgを言わない)」
看護師「5mlの半分ですね？」(50mgの半分の25mg)
じゃないかな。
でないと単位だけでなく数値までが
2.5→25と変わってる。 モルヒネ25mg投与でいきなり心停止はない
モニタリングと対処が不適切 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
