【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ 大丈夫
医者からしたら、ワンオブゼムだから
大した事じゃない
次の患者さん、どうぞ >>777
確認しても事故ってるから無理でしょうな
自分の手術中にあれをああしてって聞こえたらガクブルですわｗ >>1
医師と看護師とその他8人の医師の、実名・顔写真・住所はよ
拡散するから >>34
＞１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
1の時点ですでにダメじゃんｗ
なんでわざわざ異なった単位で教育してんの？？ インチとセンチを間違えてロケット打ち上げ失敗した話なかったっけ？ >>749
あ、小池圧勝ですわ
希望の塔１択ですわ 今回のケースのように、簡単にひとは死んでしまう。
自分が気をつけていさえすればなんとかなることでもない。
いったいどうしたらいい。
本人には対策のしようがない。 >>783
モヒの濃度は今回は標準。量を間違えただけ。
50mgの半分でいいですか？
で、こたえを確認せずに打っちゃう、医者は誰も聞いてない。
本当に聞いたのかな？ これ５０ミリグラム用意された時点で
発射台に乗ってるなｗ >>787
つまり量で調節できないほど濃度が違う時があるって事か・・・ 聞き返しちゃいけない空気感を作るからいけないの
謙虚にならないとネット社会は怖いのよ？
これからどんどん暴露話がネットに漂うから慎重にねdoc だからってモルヒネ1000倍入れる看護師ってどんなレベルだよ
アホの准看か？ >>767
基本バタバタする部署、ERとか心カテ室は基本力価統一だと思う
口頭指示が多いので間違えやすいから なぜ致死量を用意する必要が有ったのか、不思議でならない。 今フェンタニル4.2mg貼ってる
痛みが半分位になるかなぁって感じ つまり
そもそも最初から危険なほど大量な分量を準備してんなよ
ってことか >>649
醤油の使用料を溶けてる塩分の重さで指示した感じ。
でかい鍋でスープ作ってて、
１０gのつもりで指示したら、
１０mlの醤油を入れた。(隠し味か？)
この場合は味がない。 病院あるある、だな。
インシデントでもすごい件数になるやつだ。 >>776
たぶん8人いても実際に部屋に入っていたのは多くて5人、少ないと3人
その他の人は前室（または操作室）と言われる、窓から中の見える隣の部屋に
いたと思われる、手術室じゃなくて心カテ室と書いてあるので >>807
指示したつもりの10倍、通常量の5倍な
さすがに1000倍は使えないようになっている >>813
増やしてもらえ。
無理なら入院してまず注射で量を決めてもらったら？ ダブルチェックは基本だよな
看護師が確認してるのに
医師はスルー >>784
記事を書いた人が混乱してる気がするけどな。
医師「2.5(mgを言わない)」
看護師「5mlの半分ですね？」(50mgの半分の25mg)
じゃないかな。
でないと単位だけでなく数値までが
2.5→25と変わってる。 モルヒネ25mg投与でいきなり心停止はない
モニタリングと対処が不適切 文系は単位に気を使わないよな
何万光年またせるんだ！とか ２．５ミリリットル ＝ ２．５グラム ＝ ２５００ミリグラム
この女性看護師はとてつもなく頭が悪い
これからも間違いなく人を殺す >>819
なるほどー
お徳用モルヒネを禁止にして小分け販売すれば
事故は防げそうですな！ 指示した医師と看護師の年齢は？ 看護師も量に疑問持たないものなのかね >>799
1998年にNASAが打ち上げた火星探査機は、ニュートン・秒（メートル法）と
ポンド重・秒（ヤード・ポンド法）を取り違えたために墜落してしまった。 >>39
10倍かｗこりゃ酷い
ってか記事でそう書けよわからんわ >>825
違うか？
2.5mlと指示されたと考えて、
それだと50mgの半分の25mgになってしまって、
多すぎね？
と思ったから確認したんだな。 学生時分にコンビニバイトしてた時、タイ人っぽい人に
「マイルドセブン10枚クダサーイ！」って言われて
「･･･10個？」って聞き返したら、あくまでも10枚だと言い張るので、そのまま10個売ったけど、単位は確認するに越した事はないよね
それだけの手間を惜しんで、取り返しのつかない事態を招いた医師も看護婦もアホ >>620
やっぱり、5ml用意した理由が分からない モルヒネの致死量は、看護師が知らなくても当然なのか？ 確認が大事だとあれほど分かっていながら、結局は確認を怠った部分で医療ミスをやらかしたのかよ
救いようがねえわ >>843
いやいやいや、90だもの
胃がん患いはしてたけど手技はやれませんと言われて15ねんは元気だった >>829
お徳用はお徳用で使うのよ癌疼痛管理の持続投与とかに >>848
胃がん・・・
やっぱり持病があったんですな！ 看護婦も多過ぎだって常識で分かるだろ
これだから女はダメなんだよ 看護学校志望の子を家庭教師してたけれども、molの計算がいつまでたってもできなくて悩んだ。
できなくても他教科で点数取れるのだが、
そんな看護師は嫌だ、と。 >>850
う〜む 癌疼痛管理の持続投与
それじゃあお徳用は手術室持ち込み禁止にすれば防げそうですな。 >>850
ケチんないでよと思うけど、
生きてる間の請求は半端ないよね
胃瘻やってた大叔父がそれだった はやく目瞑れば助かるのにって母が言っててまあショックよね子供ながらに >>826
これで心停止するなら心臓手術の導入のたんびに心停止するんかって話やな
でも舌根は落ちるだろうし鉛管現象でカチカチになるだろうな、モルヒネだから嘔吐しとるかもしれんし、心カテ室の小さなベッドじゃ挿管はまず無理、バッグ換気も難しいんじゃないかな
ついでに心カテ中だし看護師無視するくらいには熱中しとるシーンやろ、ラプチャーさせたかもしれんし狭窄部位無理に押し込んで血栓末梢に飛ばしてVF起こしたのをモルヒネのせいにしとるかもな
結局モルヒネのせいにしとけば循内は手技の腕は問われないからな、そんなとこやろう >>851
再発か何かで病んで10日のスピード肺炎のち死だもの
何もできないよ いやいやいや25ｍｇって新人でも「やばくね？」って思う量だぞ
あと普通注入する前に他の看護師なり医師なりにシリンジ見せて確認するわ 聞き間違いにしてもその量を投与したらどうなるか分からなかったのか？ >>845
2.5ml？？ 多すぎね？
と思ったから確認したんじゃないかと。
それを医者がスルー。 世代によって常用する単位が違ってたりするから、
ややこしいんだよ。 まあでも、50ミリグラムを用意していて2.5と言われたら、2.5ミリグラムじゃないかなあ。
看護師の思い込みだな。慣れは怖い。
しかし口頭なんだ。これも怖い。 医者でもない薬剤師でもない看護師でもないニートどもが上から目線で叩き合ってて笑う >>865
〇〇単位って言い方の統一は無理なのかな >>694
1.医者は理系。数学は強い。計算は問題とならない。
2.50mgは事前に用意されてた量。文脈的な意図は明白。
結論。回りくどく感じるのは相当な馬鹿。 >>858
なるほどー
医師のミスを揉み消してる可能性も出てきましたな！ 医薬分離で院内調剤が少なくなった
せいもあるんじゃない >>859
なんだ！
それだと死因は肺炎になりますな。 用意していたのは50mgなんだから、2.5と言われたら2.5mgと考えるのが普通。
どうして勝手に単位を変えるのか？
基本的なことだと思うんだが。 >>1
医者が変な指示を出したから
看護師が確認した
で、医療ミス
全ての指示は医者が背負うんだがね >>870
誤差が出て良い分野ならある
医学は無理じゃないか >>877
そだよねｗ
まさかのお徳用袋で手術ｗｗｗ >>876
90才を頑張らせてどうすんの 歩けるようになるの？と
皆が自問自答しはじめる >>866
でも確認するときに看護師は単位を言ってるわけだから単位を省略した医者側が気付くべき。 医師の指示に問題があっても気づけるように、
大体の相場くらいは看護師にも教育がないのか？ 医師免許を剥奪して
医療界から永久追放する
これ以外に解決策は無い あ、看護師は単位付きで言い返したのか。
それでも医師が正確に伝え直さなかったのなら
完全に医師のミスじゃん。 1%*1ml=10mg
↓
2.5mg=0.25ml
…か。ツ反用のシリンジで0.25mlを引くのかな？
2.5mg位のオーダが多い手術場なら、5ml(50mg)/管の製品じゃなく1ml(10mg)/管の製品を使う様にするという工夫もありかも知れない、麻薬は廃棄も面倒くさいし せっかく看護師が確認して全員気付かないんだからどうしようもない。
看護師以外のスキルが全員低い。注意力に欠けている。 ミリリットルって・・・
分量見ただけで死ぬって分かるやろ >>885
自分は薬剤師だけど
塩モヒを25mgはワンショットで入れる量じゃない
医師が通常の10倍量の50mg用意したそうだけど
50mgのアンブルを１アンプルなのか
10mgのアンプルを５アンブル用意したのか知りたいと思った
普通は2.5mgをワンショットで入れて
追加でワンショットいれたらそれで終わり ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
