【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>848
胃がん・・・
やっぱり持病があったんですな！ 看護婦も多過ぎだって常識で分かるだろ
これだから女はダメなんだよ 看護学校志望の子を家庭教師してたけれども、molの計算がいつまでたってもできなくて悩んだ。
できなくても他教科で点数取れるのだが、
そんな看護師は嫌だ、と。 >>850
う〜む 癌疼痛管理の持続投与
それじゃあお徳用は手術室持ち込み禁止にすれば防げそうですな。 >>850
ケチんないでよと思うけど、
生きてる間の請求は半端ないよね
胃瘻やってた大叔父がそれだった はやく目瞑れば助かるのにって母が言っててまあショックよね子供ながらに >>826
これで心停止するなら心臓手術の導入のたんびに心停止するんかって話やな
でも舌根は落ちるだろうし鉛管現象でカチカチになるだろうな、モルヒネだから嘔吐しとるかもしれんし、心カテ室の小さなベッドじゃ挿管はまず無理、バッグ換気も難しいんじゃないかな
ついでに心カテ中だし看護師無視するくらいには熱中しとるシーンやろ、ラプチャーさせたかもしれんし狭窄部位無理に押し込んで血栓末梢に飛ばしてVF起こしたのをモルヒネのせいにしとるかもな
結局モルヒネのせいにしとけば循内は手技の腕は問われないからな、そんなとこやろう >>851
再発か何かで病んで10日のスピード肺炎のち死だもの
何もできないよ いやいやいや25ｍｇって新人でも「やばくね？」って思う量だぞ
あと普通注入する前に他の看護師なり医師なりにシリンジ見せて確認するわ 聞き間違いにしてもその量を投与したらどうなるか分からなかったのか？ >>845
2.5ml？？ 多すぎね？
と思ったから確認したんじゃないかと。
それを医者がスルー。 世代によって常用する単位が違ってたりするから、
ややこしいんだよ。 まあでも、50ミリグラムを用意していて2.5と言われたら、2.5ミリグラムじゃないかなあ。
看護師の思い込みだな。慣れは怖い。
しかし口頭なんだ。これも怖い。 医者でもない薬剤師でもない看護師でもないニートどもが上から目線で叩き合ってて笑う >>865
〇〇単位って言い方の統一は無理なのかな >>694
1.医者は理系。数学は強い。計算は問題とならない。
2.50mgは事前に用意されてた量。文脈的な意図は明白。
結論。回りくどく感じるのは相当な馬鹿。 >>858
なるほどー
医師のミスを揉み消してる可能性も出てきましたな！ 医薬分離で院内調剤が少なくなった
せいもあるんじゃない >>859
なんだ！
それだと死因は肺炎になりますな。 用意していたのは50mgなんだから、2.5と言われたら2.5mgと考えるのが普通。
どうして勝手に単位を変えるのか？
基本的なことだと思うんだが。 >>1
医者が変な指示を出したから
看護師が確認した
で、医療ミス
全ての指示は医者が背負うんだがね >>870
誤差が出て良い分野ならある
医学は無理じゃないか >>877
そだよねｗ
まさかのお徳用袋で手術ｗｗｗ >>876
90才を頑張らせてどうすんの 歩けるようになるの？と
皆が自問自答しはじめる >>866
でも確認するときに看護師は単位を言ってるわけだから単位を省略した医者側が気付くべき。 医師の指示に問題があっても気づけるように、
大体の相場くらいは看護師にも教育がないのか？ 医師免許を剥奪して
医療界から永久追放する
これ以外に解決策は無い あ、看護師は単位付きで言い返したのか。
それでも医師が正確に伝え直さなかったのなら
完全に医師のミスじゃん。 1%*1ml=10mg
↓
2.5mg=0.25ml
…か。ツ反用のシリンジで0.25mlを引くのかな？
2.5mg位のオーダが多い手術場なら、5ml(50mg)/管の製品じゃなく1ml(10mg)/管の製品を使う様にするという工夫もありかも知れない、麻薬は廃棄も面倒くさいし せっかく看護師が確認して全員気付かないんだからどうしようもない。
看護師以外のスキルが全員低い。注意力に欠けている。 ミリリットルって・・・
分量見ただけで死ぬって分かるやろ >>885
自分は薬剤師だけど
塩モヒを25mgはワンショットで入れる量じゃない
医師が通常の10倍量の50mg用意したそうだけど
50mgのアンブルを１アンプルなのか
10mgのアンプルを５アンブル用意したのか知りたいと思った
普通は2.5mgをワンショットで入れて
追加でワンショットいれたらそれで終わり >>893
医師が2.5mgのつもりで2.5ミリと言ったのを看護師が2.5mLだと思ったんだよ >>798
医者は使いたい有効成分の量で考える。
実際に注射器に吸う量はあまり気にしない。自分がやる部分じゃないから。
看護師は成分の量はどうでもいい。自分が考える部分じゃないから。
実際に注射器に吸う量がどれぐらいかが大事。
なので医者はmgで考えて看護師はmLを守るのが大事。
で、食い違うんだよね。 看護師が単位を言ってちゃんと確認してるのに看護師のせいにするのは納得できないな。
そういう下っ端に責任押し付ける風潮だから起きたミスだろう。 >>866
5ccのアンプルから2.5吸ってと言われたら、薬の内容がわからなければ確かに2.5ml吸うかも。
アンプルは、例外も多いけど大概は一回に１アンプルでちょうどいいように作ってあるから。そして今回はあり得ない例外。 マイルとメートル間違えて
火星探査機を火星に落としたNASAの人も居たな >>883
そうですなー
肺炎は自宅で発症したんですか？ 院内感染？ >>894
せやから看護師は単位つけて
確認してるやん？
医者は理解してなかったゆう事やろ >>884
看護師「2.5ミリですね？」
医師「2.5ミリだ」 >>894
200って出る？ってかあるの知ってた？
なんに使うんだろう？ ヒューマンエラーっすな
元々ヒューマンエラー対策に本腰だった病院でもこれなのに
自動車業界は本当に乗り手に責任押し付けが酷い
プリウスのシフトレバーとかデザイン優先死角だらけとか >>908
そうだってさ。カテに。なんでだろうね？賞味期限？ >>901
しつこいな いい加減やめてくんないかな
思いだすのツライんだ
最後話せていないから 容器で計測してる環境が一般的な中でミリグラムはイカンでしょ
伝達ミスにしてもこら医者がアカンわ 【動画】カーテン越しに女子校生患者の秘部をイタズラする産婦人科医の盗撮流出！
https://goo.gl/hFVzRr >>898
いや、
>（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分
って書いてあったから5mlの製品を想像した。
で、書いてから、2筒半開けたら同じじゃんって気づいたわごめん(笑) >>911
(°□°;) な、なんと・・・ 申し訳ないです・・
病院にヤられてますな＞＜ >>910
用意した医師も何か勘違いしてたのかな
塩モヒって使用期限があるの？ 俺も鎮痛剤アレルギーだから、痛み止めが必要な時はモルヒネ打ってもらうけど、
麻薬取り扱い指定病院と麻薬取り扱い専門医みたいな紙見せられるから、
これはちゃんと指示しなかった医師のが悪いだろう。 >>1
これさ、最近の看護師だろ
ヤバイよ、看護師のレベル低下
Fラン卒の小学生並みのオツムの看護師が大量に湧いてきてる >>916
準備係りが誰だったのかで
印象が変わってきますな〜 >>914
そこ引っかかったけど、どんなに多くても5mgしか使わないと言う意味だと思った
つまり、10mgを1A用意すれば足りた >>901
癌の終末期は肺炎も脳梗塞もDICも、何でも癌の症状だと思った方がいい。 モヒは普通1アンプルを生食9mlで希釈して1mg/mlにするけどね
原液で投与したとなるとカテ室ナースが余程のバカか、他病棟から異動したてのなんも知らないナースかのどちらかだったんだろうね
普通カテ室ナースはOPE室ナースが兼任するから、こんなミスすることはまず無いはずだけど >>915
ないよ お祖母ちゃんなのに、私に説明はしないわ
長男の叔父がペーパーワークやったんだしさ わしも心筋梗塞でカテーテル手術受けたが、こんなことにならなくてよかったわい。 医者が悪い茄子が悪いじゃなく、エラーが起きるような容量単位の省略を許容していたシステムが悪い、だからシステムを改善しよう
…とはならない日本(笑) >>921
なるほどー
他の臓器に転移して行って体力を消耗するんですね >>919
準備係は指示したのとは別の医師です
準備係も何か勘違いしていたのかもね
足りなくて怒られるよりは、多い分には問題ないと思ったのか
10mgを5Aだったのか
50mgを1Aだったのか知りたいけど
手術室には50mgアンブルは定数してないと思った >>916
え？ないの？
大概のアンプルには日付があるからモヒもあると思ってた。 もしかして、そもそも準備でミスったのは研修医なんじゃないの？ >>897
水溶液なのでリッターで伝えるのが正しいけど、医者自身がグラムをリッターに変換出来なかったのでグラムで伝えた。
変なプライドが邪魔したのかな。 >>922
それどんな普通だよ
普通じゃないよ
普通は100mLの生食に1A入れて点滴か
ワンショットで入れるなら希釈する意味がない
あんた素人だろ 医師免許とったエリート意識
職人みたいな仕事内容
命を預かるプレッシャー
パワハラ半端ないんだろうな
看護婦からは聞きにくいんだろう >>927
んー、長くなるんで腫瘍随伴症候群とか癌性DICとかでググってみてくれ。 普通手技やるときの単位は体重掛ける身長とかで出すのよね？ >>925
こんなミスは聞いたことがないから
25mgをワンショットで入れるとかあり得ない
が、あり得ないはあり得ないわけで
まだ起こらない事故を起こる前に予測するのは
かように難しい OPE室、カテ室で麻薬の準備はそもそもナースにはやらせない
危なっかしいから（笑） >「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
ちゃんと確認取ってるのに、
無視した医者が悪いだろ モルヒネ大量投与で死ねるなんて
まさに絶頂の至福死だなw
俺もこれで死にたいわ >>929
麻薬は廃棄がたいへんなので、使用期限がない製品も多い
最近は違うのかも >>923
なるほど、分かりました
老衰は長男の叔父さんの優しさから出た言葉だったんですね＞＜ >>936
モルヒネの鎮痛効果はそんなに単純ではないからｗ >>928
工エエェェ(´д｀)ェェエエ工 もしかしたら指示した医師も、まさかのお徳用が用意してあってビックリのパターンだったのかも？ 量の間違いの程度がよくわからない。
お寿司のワサビに例えて？
握りに使う量がお茶碗一杯位と間違えたてこと？ >>933
OPE室に入ったこと無い素人薬剤師がほざくな
麻酔科でOPEの際は、1mg/mlでモヒを使う レス数が950を超えています。1000を超えると書き込みができなくなります。
