【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ >>894
せやから看護師は単位つけて
確認してるやん？
医者は理解してなかったゆう事やろ >>884
看護師「2.5ミリですね？」
医師「2.5ミリだ」 >>894
200って出る？ってかあるの知ってた？
なんに使うんだろう？ ヒューマンエラーっすな
元々ヒューマンエラー対策に本腰だった病院でもこれなのに
自動車業界は本当に乗り手に責任押し付けが酷い
プリウスのシフトレバーとかデザイン優先死角だらけとか >>908
そうだってさ。カテに。なんでだろうね？賞味期限？ >>901
しつこいな いい加減やめてくんないかな
思いだすのツライんだ
最後話せていないから 容器で計測してる環境が一般的な中でミリグラムはイカンでしょ
伝達ミスにしてもこら医者がアカンわ 【動画】カーテン越しに女子校生患者の秘部をイタズラする産婦人科医の盗撮流出！
https://goo.gl/hFVzRr >>898
いや、
>（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分
って書いてあったから5mlの製品を想像した。
で、書いてから、2筒半開けたら同じじゃんって気づいたわごめん(笑) >>911
(°□°;) な、なんと・・・ 申し訳ないです・・
病院にヤられてますな＞＜ >>910
用意した医師も何か勘違いしてたのかな
塩モヒって使用期限があるの？ 俺も鎮痛剤アレルギーだから、痛み止めが必要な時はモルヒネ打ってもらうけど、
麻薬取り扱い指定病院と麻薬取り扱い専門医みたいな紙見せられるから、
これはちゃんと指示しなかった医師のが悪いだろう。 >>1
これさ、最近の看護師だろ
ヤバイよ、看護師のレベル低下
Fラン卒の小学生並みのオツムの看護師が大量に湧いてきてる >>916
準備係りが誰だったのかで
印象が変わってきますな〜 >>914
そこ引っかかったけど、どんなに多くても5mgしか使わないと言う意味だと思った
つまり、10mgを1A用意すれば足りた >>901
癌の終末期は肺炎も脳梗塞もDICも、何でも癌の症状だと思った方がいい。 モヒは普通1アンプルを生食9mlで希釈して1mg/mlにするけどね
原液で投与したとなるとカテ室ナースが余程のバカか、他病棟から異動したてのなんも知らないナースかのどちらかだったんだろうね
普通カテ室ナースはOPE室ナースが兼任するから、こんなミスすることはまず無いはずだけど >>915
ないよ お祖母ちゃんなのに、私に説明はしないわ
長男の叔父がペーパーワークやったんだしさ わしも心筋梗塞でカテーテル手術受けたが、こんなことにならなくてよかったわい。 医者が悪い茄子が悪いじゃなく、エラーが起きるような容量単位の省略を許容していたシステムが悪い、だからシステムを改善しよう
…とはならない日本(笑) >>921
なるほどー
他の臓器に転移して行って体力を消耗するんですね >>919
準備係は指示したのとは別の医師です
準備係も何か勘違いしていたのかもね
足りなくて怒られるよりは、多い分には問題ないと思ったのか
10mgを5Aだったのか
50mgを1Aだったのか知りたいけど
手術室には50mgアンブルは定数してないと思った >>916
え？ないの？
大概のアンプルには日付があるからモヒもあると思ってた。 もしかして、そもそも準備でミスったのは研修医なんじゃないの？ >>897
水溶液なのでリッターで伝えるのが正しいけど、医者自身がグラムをリッターに変換出来なかったのでグラムで伝えた。
変なプライドが邪魔したのかな。 >>922
それどんな普通だよ
普通じゃないよ
普通は100mLの生食に1A入れて点滴か
ワンショットで入れるなら希釈する意味がない
あんた素人だろ 医師免許とったエリート意識
職人みたいな仕事内容
命を預かるプレッシャー
パワハラ半端ないんだろうな
看護婦からは聞きにくいんだろう >>927
んー、長くなるんで腫瘍随伴症候群とか癌性DICとかでググってみてくれ。 普通手技やるときの単位は体重掛ける身長とかで出すのよね？ >>925
こんなミスは聞いたことがないから
25mgをワンショットで入れるとかあり得ない
が、あり得ないはあり得ないわけで
まだ起こらない事故を起こる前に予測するのは
かように難しい OPE室、カテ室で麻薬の準備はそもそもナースにはやらせない
危なっかしいから（笑） >「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
ちゃんと確認取ってるのに、
無視した医者が悪いだろ モルヒネ大量投与で死ねるなんて
まさに絶頂の至福死だなw
俺もこれで死にたいわ >>929
麻薬は廃棄がたいへんなので、使用期限がない製品も多い
最近は違うのかも >>923
なるほど、分かりました
老衰は長男の叔父さんの優しさから出た言葉だったんですね＞＜ >>936
モルヒネの鎮痛効果はそんなに単純ではないからｗ >>928
工エエェェ(´д｀)ェェエエ工 もしかしたら指示した医師も、まさかのお徳用が用意してあってビックリのパターンだったのかも？ 量の間違いの程度がよくわからない。
お寿司のワサビに例えて？
握りに使う量がお茶碗一杯位と間違えたてこと？ >>933
OPE室に入ったこと無い素人薬剤師がほざくな
麻酔科でOPEの際は、1mg/mlでモヒを使う >>39
え、だめだ。あたし仕事できんわ。どうすればよかったんですか。正しくは5ミリリットルの容器から0.25ミリリットル打てば良かったてこと？ >>935
/)｀；ω；´) 検索したら色々出てきました！ ありがとうございました。 グラム単位やめて、少量、普通、大量とかにさしたらいいよ >>933
えーと、ツ反のシリンジだと誤差が大きすぎるのでそういう調製をすることはある。
モヒは逆にアバウトでいいからそのままか。 >>952
そんなに厳格にしなくてもいいんだよ
痛みがなくなればいいわけだから 10倍のモルヒネを一気に行くのかね。普通ちょっとずつじゃないの そもそもそんな大容量お得サイズがあるのが問題
人間1回分使い切りでいいだろアホかよ >>953
それであってる
塩モヒは高価だから0.25mgしか使わないのに
50mg製剤を使わない
もったいない バレていないけれども、こういうので亡くなっている方、たくさんいそう。 >>961
モルヒネは耐性がつくので徐々に増やしていくとドンドン増えると言うか
強い痛みには大量にモルヒネを使う
10mg製剤だと10A以上あける場合もあるので
現場のニーズにこたえる意味で50mg製剤が発売された 事故から
事件になる場合もあるよね いい加減だと履歴にバツがつくわよ？ >>109
手術と言ってもカテーテルはカテ室で行うから
カテ専門の看護師がやるはず
新人の間は先輩看護師と一緒に入って見学や補助をして
知識を蓄えてから一人で入る
通常量を知っている普通の看護師なら、間違えないよね 車のカタログ燃費やプロバイダの通信速度とかもよく間違えてる >>971
このケースにそれが当て嵌まるなら
ちょっとどうしようもない話だね >>953
そ。薬の中身知らないとそれはそれでえっ、てなるよね。
>>945
へえ。今度使うときアンプルと箱をみてみる。
>>950
いやそこまでじゃないと思う。
ワサビとシャリが逆くらいじゃないか？
>>951
使い方書けば説得力出るよ。
>>975
それ。 >>326
医療現場がどいうやり取りしてるのかは分からんが、職場で口頭だけで指示のやり取りすると
言った言わない、言い間違え聞き間違えってのが必ず起きるからななあ >>858
カテ室のベットで挿管して心肺ものせるのは普通にあるだろう
載せられない程、小さなカテ室なんて恐ろしいんだが 体質変える努力はしないってこと？
日本の医療従事者はレベル高いと信じてたのにね
サラリーマンだもん仕方ないってかい ミリグラムって言う時は手の指を丸くし、ミリリットルって言う時には手をシコシコ動かせば良い >>965
てかクリアカットにこれで亡くなったと説明できる方が珍しいよ。
事故は探せば多分出てくるが、誰も得をしないだろうのが悩ましい。 モルヒネって何の効能があって
どういう時につかうもんなの？ >>937
事実その有り得ないことがこうして起きている。
有り得る有り得ないの話ではなく、エラーを起こす可能性のある場面自体を潰していく努力が必要だと言っている
今回の事故で致命的なエラーが起きる場面の一つが明らかになった >>8
1dl=100ml
子供の時の記憶を呼び戻してみました、ねぇ合ってる？ >>772
いつの時代の話してんだよｗｗｗ
いまは定義を数値化してないんだよ、アホ
概算値を求めるのみになっているんだよ >>985
これだと言った言わないになりにくいし
周りで見てる人もいそうだし本人もしっかり記憶に残りそうだ 勤務医見る目変わっちゃいますわ
隣、お医者んち、
ちょっと仲良くしたくないかもね >>983
Cアームの台で心マはやりにくそうだしレスピ乗せるのは後でもできるからまずジャクソンリースのままベッドに移動だろうね。そこまで行ければ。 >>990
だから、
まだ起こらない事故を起こる前に予測するのは
新しい発見をするのと同じくらい難しいことなんです
わかる？
事故が起ってからなら何とでも言える このスレッドは１０００を超えました。
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