【医療事故】最大５日間なのに１ヶ月以上…薬過剰投与で患者死亡、山口・国立関門医療セ 土手から転落して骨折し入院していた
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薬過剰投与で患者死亡 山口・下関の国立関門医療センター
国立病院機構関門医療センター（山口県下関市）は１０日、薬を過剰に投与して７０代の男性入院患者１人が死亡する医療事故があったと発表した。
センターによると、男性は２月に土手から転落して骨折し入院。
男性は他の病院で処方されていた脳腫瘍の薬を服用していたが、５日間連続して投与し２３日間中断する周期で投与すべきところを、誤って１カ月以上毎日服用させた。
赤血球や白血球などが少なくなるなどの症状が出て感染症を起こし、６月上旬に死亡した。
産経WEST 2018.8.10 11:51
https://www.sankei.com/west/news/180810/wst1808100041-n1.html ＞センターによると、男性は２月に骨折の治療で入院した。
＞他の病院で脳腫瘍（しゅよう）の治療を受けており、
＞親族が持参した服用薬に抗がん剤「テモダール」が含まれていた。
＞整形外科の男性主治医（５３）ら複数の医師は、
＞抗がん剤であることを十分に認識しないまま処方箋（せん）を書いたという。
患者「骨折しました」
医師「今飲んでるお薬ありますか？ほぉ、デモダールね。通院も難しいし、しこれも継続して処方箋かいておきましょう＾＾」
こういうこと？ >>101
抗がん剤の知識のない整形外科医か。
知らんかったら人に聞けよ。バカか？ 整形の医者はがんは専門でないからな
眼科で胃腸を治療してもらうって感じになるよな >>101
新薬とかでよくわからんかったんかとおもたら
ぐぐったら速攻で使用法が出てくるやんけ
これはあかんわ >>96
調剤薬局でいくら説明してたって、
頭からバカにして薬剤師の話を聞かないなら、何の意味もない。 だから女医にしとけと…
男の医者は頭が悪いから禁忌も覚えられない… これ処方した薬剤師は医者に確認しなかったのか？
処方記録とか付けてないの？ >>95
腎臓じゃなくても人工透析なるん？
肝臓って3分の2切られても戻るくらい再生しやすい臓器のはずだけど。 >>7
AIならこんなバカげたミスは１００％起きなかっただろうな >>74
最近の医師国家試験は莫大な量を覚えて
8割以上取って尚且つ全国の医学生の下から10%は切られる
昔の国家試験は6割取ればみんな合格
だからたとえ裏口で入っても国家試験受かったってことは優秀
東大医学部でも10%は落ちるんだぞ 整形外科とはいえ、大学病院時代に骨軟部腫瘍に抗がん剤やったろうに。
抗がん剤の怖さが分からんてこともあるまい。 うちの親族もむかし交通事故あと数日で退院なのに亡くなった
あれ絶対に医療ミスだろう 今の医大生ってテレビのクイズ番組に出る事の方が大事なのか ? w
クイズ番組なんかに出てないで勉強しろといつも思う。天才くんだから
勉強しなくてもいいのか? w 医師も裏口
薬剤師も裏口
高給国民は，入学試験も国家試験も裏口コースで，国家資格ゲット！ >>101
まぁ整形外科じゃね…
骨大工みたいなもんだし この患者さんだけでなく、安倍ちゃんに投票した人たち全員に
医療ミスを施してあげないと、不公平だよね～。 >>108
ごめんなさい腎臓だったかも・・・
だいぶ前の話なので間違って覚えていました、訂正いたします しかし、なんのためのお薬手帳なんだよ
手帳ないと余計に金とるくせに テモダールだな
考えてみればレジメン管理の仕方によってはありえなくはなさそうな間違いではある これは薬剤師が無能
抗癌剤だったらまず投与スケジュールと休薬期間把握するのは常識だろ 薬剤師は医師のようなひどい裏口ないよ。
低能医達の過剰報酬は半端ない。
日本の医療を悪くしているのは、裏口入学をして、自民党に票で診療報酬を釣り上げている
日本医師会を支える、私立医集団（除く慶応、自治医）。
私立医大卒の医者は、国民皆保険にたかる乞食 慶応とか自治医とかはすごいんだけどね。
他の私立はねぇ。 こういう薬は必ずコメントに開始日・終了日いれるけどな
患者さん自身も「どーだっけ」と不安だろうし
こちらも伝わったか不安が残るから >>128
これわざわざ1箱5カプセルになってて気づきやすいはずなんだが…
ちなみにこの類のミスは昔からチョロチョロある
リウマチの週2回の薬を毎日飲ませてしまうとか 【医療事故】脳腫瘍治療中の患者を外傷にて受入れ、抗ガン剤投与期間ミスで患者死亡 山口・国立関門医療セ
では長いかね 旧帝格・慶応、旧六格・京都府立、新設国立格・自治医大
あとの私立は、慈恵、日医大と大阪医大の国公立受験組が、まあ、なんとか。
それ以外の私立医は、頭も悪いし、育ちも悪い。
本人たちは、親が開業医だり、土地ころがしだったりで、金を持っていたから、上級民だと勘違いしているが、
親がなぜ金を手に入れたかを親から知らされていない無知。本来乞食同然。 当方地方駅弁医だが、慶応とか自治医は受かる気がしなかった。
逆に大概の私立医は、金で資格を得た卑しい人だと見下してる。 普段扱わない薬に対する危機感が足りなかったんだろうな。抗がん剤とわかっていればこんな扱いしなかっただろう。
薬剤師は全くもって当然だが、看護師だって看護必要度とる場合に調べるだろうに。
ただ、整形外科病棟だと病院によっては抗がん剤も持参麻薬も普段ほとんど触ってない所もあるからなあ。 病院の薬剤師ってその病院で使う薬には詳しいんだけどその病院で使わない薬には詳しくないどころか全くすっからかんってのがけっこう多いんだよ
薬局薬剤師は広く浅くだけど病院薬剤師は専門バカタイプがかなりいる
機械化すればいいと思うが普段その病院で使わない薬はシステムに登録されてないなんて病院もザラ >>57
病院の薬剤師は給料安すぎる
ただでさえ学費高いのに病院薬剤師年収300マン
ドラッグストアに最近流行りの処方箋ブースですら新卒500マン募集なのに
あまりに安いので変な奴か変に意識高い系（）みたいなのしか集まらない >>101
骨折って入院
医者「今のんでる薬とお薬手帳みせてみ？」
患者「ｽｯ」
ナース「じゃ薬剤師にみてもらうわ」
薬剤師「ほーん(医者に戻しー)」
医者「え？そのままだしときゃええんか？(処方箋ｶｷｰ)」
ちゃんとした薬剤師だと患者が持ってきた薬みて解説して医者に回すんや
〇〇って薬は病院で扱いないから代替はコレです
××って薬はリスク高いから充分注意してください。
このへんがｶﾞﾊﾞｶﾞﾊﾞだった可能性ある こういうＤｒの専門外の領域でちゃんとチェックをかけるのが
薬剤師の本領なんだけどな
ちょっと不甲斐ないね １．初発の場合：放射線照射との併用にて、テモゾロミドとして１回７５ｍｇ／㎡（体表面積）を１日１回連日４２日間、経口投与し、４週間休薬する。
その後、本剤単独にて、テモゾロミドとして１回１５０ｍｇ／㎡を１日１回連日５日間、経口投与し、２３日間休薬する。この２８日を１クールとし、次クールでは１回２００ｍｇ／㎡に増量することができる。
２．再発の場合：テモゾロミドとして１回１５０ｍｇ／㎡（体表面積）を１日１回連日５日間、経口投与し、２３日間休薬する。
この２８日を１クールとし、次クールで１回２００ｍｇ／㎡に増量することができる。 >>143
この42日間って投与方法があるためにコンピューターで弾けない 薬剤師がこのレベルならAIに代替させた方が良くないか、病院の薬剤師って居る意味がないよな、こんなレベルなら。 >>145
現状のコンピューターだと42日投与する方法もあるからエラーならないんよ
ましてやその病院のシステムでは初回投与だろ 初回42日とコンピューターも勘違いした可能性 かかりつけ医から抗生剤を二種類処方されたんで、看護師してる自分が直接主治医に両方飲むんですね？
って確認して、理由も聞いて、処方箋をいつもの調剤薬局に出したら速攻でツッコミ入った
自分の職業が看護師なのも薬剤師知ってるから、ちゃんと先生に間違いないって聞いてますよ、って言ったけど
直接先生に聞かないと、って電話してた
そんな調剤薬局でも良く調剤ミスしてるから、人間のやることだし防ぎようないと思う > ５日間連続して投与し２３日間中断する周期で投与
なんか医学ってすごいな
何度も実験してこの周期を決めたのかと思うとほんとすごいと思う >>151
5+23=28=4週なので
正常細胞へのダメージが出始めるギリギリが5日目あたりで、
２，９，１６，２３と休薬して、正常細胞が元気に活動できたのが23日の休薬
程度に決めていったと思うよ。
基礎の動物実験で様々なパターンをためして、だいたいを決めて、
臨床試験で確認と言う感じでしょ。 >>152
なるほどそういうことなんだ
わかりやすい説明ありがとう >>152
動物実験で適当に決めたわけじゃなく、薬の代謝期間や細胞のターンオーバー期間などを基準に決めたもの
動物実験やっても人間と違うから、あくまでも検証程度 あまり患者や家族がグーグル先生に
頼るのはどうかと思うが、
少しは聞いたほうが良いのだろうなあ。 国立病院機構関門医療センターは
「救命救急センターER24は24時間365日無休診です。」
という体制をやめようや
疲労か多忙かでミスが重なった結果がこれやろ
注意喚起を徹底するようにしても無駄やで >>132
お前が薬剤師だったら
無能だから職種変えした方がいい
リウマチの薬と一緒にするな >>138
薬局薬剤師はサービス業だろw
広く浅くではなくて狭く浅くだろ 今の時代、こういうケースは電子カルテで警告が出てミスが防げるものだと思ってた >>30
でかい病院だからといっても診療科ごとに人員は差があるね
横浜の市大は乳腺外来はあまり先生がいなくて皮膚科の先生は
たくさんいたな 薬剤師が最初っから５日分だけ渡しておけば
死ななくて済んだわけだからな
医師のミスで１ヶ月分処方したとしても
薬剤師がミスを訂正させることが可能なシステムだろに テモダールだよね。
てことは30日以上分を患者が持参した？
そうじゃなくて、入院先が追加処方して飲ませたの？
抗がん剤でこんな確認ミス起きうるのが信じられんが。
医師も薬剤師もテモダール知らなかった？
整形外科が普段使わないテモダール処方したら、院内の薬剤師も何も気にならないの？
で、患者自身も自分の抗がん剤飲むサイクル理解してないの？
腑に落ちない点が多過ぎ。 >>164
入院患者なんだから毎日出される薬をそのまま飲んでたんでしょ まぁ、医師も薬剤師も責任あるわけだけど・・・
こういうミスを防ぐために薬剤師がいるものだと思ってたけどなぁ。
ノーチェックで通しちゃうなら存在意義が問われるよね。 こんな重大な病気かかえた患者を受け入れたら
ガンでかかっている病院と連絡とって確認とかしないの？ >>166
薬局の薬剤師はチェックチェック世の中から叩かれてるから割りとチェックする仕事だと思ってるけど、病院の薬剤師は医者をピラミッドとした古い体質の病院多いよ
医者がせっかく薬剤師を活用しようとしても病院の薬剤師側が古い考えで私達は地下の調剤室から出るなんてとんでもございませんなんて言ってしまうなんて事例もあるし >>162
恐らく持参薬だから病院の薬剤師関係ないと思う
優秀な薬剤師だと持参薬も整理してくれたりするみたいだけど この類の薬って６日目になってやっと飲まなくてすむ、よかった、って感じで、
まず飲む本人が一番苦しいのでは？
６日目に薬持ってこられても疑わずに飲むって、
病状が進んですでに正常な判断ができなくなっていた？
でも点滴とかじゃないみたいだし、口から服用できる状態で疑わないって変。 >>170
頭おかしいな
薬局こそ隣りのクリニックの医師に何か言ったら
院内処方にされるから何も言えない
お前キチガイだろ >>171
何も判って無いな
医師もアホだけど
薬剤師も確認を怠って調剤してるだろ 医者なんてこんなもん
この世界はバカとアホの医者しかいないよ
医者を信じて任せたら殺されるだけ
疑って複数の医者の意見聞いたらナント
全員が違う所見を述べたｗｗｗ
同じ体でもう全くぜんぜん違う病気病名だらけで
その罹患部位も治療法もまるでデタラメ
最初から殺すつもりなんだろうね金だけ盗って
どうせバレないし分からないからってさ
医者って狂った鬼畜な殺人鬼だよ >>178
あんたもどこか医者に期待してるから
そんな文句が出てくるんだろ
医者って商売だよ
勘違いするなよ
健康になられたら商売あがったりだろ
生かさず殺さずだよ
殺したら儲けられないだろ >>129
自治はカルテ隠しの常連ｗ
慶応は精神科が代表的な医大だろ 飲んでる本人も気づけよなとは思うけど
全身診ない整形外科らしい医療過誤 >>179
医者のタイトルの全てが自分の医者と
思うところから間違ってるｗ >>176
自分の経験では、自治医大の医師を避けて専門医を目指せば
普通の医療を受けられたｗ
具体的に言うと、できる限り医大の多い地域の専門医にかかり
他の医大からの影響力を少しでも減らす努力をする事 >>176
一度診療を受けて治らなかった医大の系列の
医師が居る病院などではまともな医療を受けられる
可能性が限りなく低いｗ
その手の病院では仲間の不手際を胡麻化そうとする
白い巨棟の法則しか働かず医療行為迄たどり着けないｗ >>176
この手の案件が多すぎるから文科省が医大の新設を
進めようとしたら大きな反発にあい逆に足元を掬われた
と予想ｗ
まともな医療を受けるにはそれなりの努力が必要に感じますｗ ID:e/2Y8xx20
わかったように語ろうとしてるけど
文章の中身がないスカスカの長文で
何を言ってるのか当人がわかってなさそう
支離滅裂な内容
自治医大の医師を避けて専門医を目指せばってＷ
自分が医者になるのか？ >>186
普通の人にはわからなくて当然だろうな
薬剤師と医師はわからないとおかしいが へえ、こうなるんだ
ちなみに脳腫瘍はどうなったと思う？1ヶ月以上飲んだだけあって効果てきめん？ >>111
aiは教育者次第だから、こんなとこだとポンコツまっしぐらかもしれん 「毒にならない薬は薬じゃない」の業界格言はまさにだな。 医者って自分の科以外の事も薬の事もよく知らない。解らないなら調べるとか担当医同士で話をするとかすればいいのに。
自分はちょっと珍しい病気で一般的な薬が禁忌なんだが何度か処方されそうになる。その都度それ禁忌薬って言われたんですがと言いにくいけど言う。
科をまたいで薬貰う時は自分で注意する。
この前も一回に処方できる量をこえてたから薬局にすぐ返してと電話がかかってきた。薬局ではチェックできないのかね。何の為にわざわざ調剤薬局で金払ってるのか解らんて。 入院歴五回、５つの病院を巡った体験からいうと、
情報の疎通、患者の把握などなってないとこは徹底してダメ。
やはり大学病院の看護体制の質は高い。病院食のメニューは若いｗ 施設だと持参薬は回収して触らせないところが多いと思うが
病院だと個人で管理してるのか
それとも病院が管理してるのに禁忌に気付かないとか？ >>197
恐らく施設によってまちまちだが、普段薬何を飲んでいるか確認して継続指示が出たものについては患者に返却して自分で管理させる場合もある。もちろん病状がある程度安定していて自己管理能力に問題がない場合に限るが。
与薬ミスっていうのも少なくないからな。 >>171
この薬すごい高いから、5日目以降の分が持参薬ってことはあり得ない。間違いがないようにという意味も込めて、普通は1クール分ごとに処方するし。
5日超えて飲むのは初期投与の時だけなので基本的に脳外科以外が処方する事はないし、そもそもその場合は用量が違うので、確実に気づかなければいけない事例だわ。 >>164
テモダールを30日分以上持参するなんてことはあり得ないので、確実に病院が処方してる。
しかし長期に飲ませるときには用量が全然違うから、その時点で薬剤師がアラートを出さないといけない。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
