>>620
最初に子どもが勘違いしてしまったわけか、担任が対応表を職員室におきっぱなしだったというのは報道されていたね
子どもが勘違いしても、担任がその対応表を手元においてさえいれば事故は防げた
アレルギー持ちの子はめいめい自分のトレイを給食室にとりにいく方法で、給食スタッフが念のため、わたすときにどれがアレルギー除去食か
教えたそうだが、トレイ一式だから、子どもは忘れてしまったのだろう（除去食の皿だけもらう方法なら忘れなかったかも）
システム全体を見わたせば、二重三重にフェイルセーフのためのガードがかかっているのに、それが全部はずれることがあるのだな、と当時思った