【医療】薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍 京大病院
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京大病院で薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍
京都大医学部付属病院（京都市左京区）は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。
京大病院によると、患者は成人男性。炭酸水素ナトリウムは、造影剤を用いたコンピューター断層撮影（CT）の検査を行う際、腎機能への副作用を軽減させるために処方する。
本来は濃度1・26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4％の製剤を誤投与してしまったという。
患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。
その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。
宮本享病院長は「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結果となったことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げる。関係者だけでなく、病院職員の一人一人が自分たちのこととして受け止め、再発防止に努めていく」とのコメントを出した。
京都新聞 11/19(火) 15:06
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191119-00178531-kyt-soci 京都の人は京大病院へ行かずに府立医大へ行くと何かで読んだことがある 首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
賠償金2億円の支払義務発生。 何年か前にもこの病院で同じような死亡事故なかった？ 医師を呼んで欲しいと医師に訴えた
患者の意思を読んで欲しい ミスしかしてないじゃん
医者を呼んでくれって患者が言ってるし、研修医とかしかいなかったやつなの？ メイロンか。
めまい患者によく使うが まず効かない。 京都新聞も表記がおかしいんじゃね？
6・7倍とか1・26％って，
6.7倍，1.26％じゃねぇのか？ 1．未知・予想外の問題が発生したのに分析無し
2．そして既存手順の確認と再実施だけをしている
＝途中の再確認を何千回やってもこの間違いは継続され、患者はどのみち死んでいた。 > 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。
なんかもう一から十まで駄目だな その後心臓マッサージで出血してトドメ
馬鹿すぎだろｗ アスピリンとか？
爺さんはそれで注射の後なかなか血が止まらなかったとか言ってた 1 本来は濃度1・26％の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだった
2 「商品名の異なる」濃度8・4％の製剤を誤投与してしまった
3 看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
4 心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった
5 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまった
どれか一つでも気づけば救えた命 商品名の異なる濃度8・4％の製剤を誤投与
患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。
その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。
すげーーーーーーーーーー4種類の重大ミス コワーーーーーーーーー
京大病院。 >>36
それ自体は特に問題ない。心マはそういうもの 大学病院は、新米の医師・技師・看護師・薬剤師を生きている人間を使って育てるところだからな。 メイロンか〜
いったいどんだけの量行ったんだろう。。？
いくら8％とかいえメイロン開始直後でこんなに副作用でるのかな？
造影CTの腎障害でこれ使うのって知らんかったわ
だれか教えて？ 勝手に安楽死で世直しｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ >>30
1.26の製剤なんて1Lのバック製剤じゃん
8.4%は20mlプラアンプルか250mlだろ
どうやったら間違うんだよ なんというか死亡事故のお手本みたいな事例だな
一個のミスに更なるミスが重なって致命的になるっていう類型パターン けどさ
お前らもカルピスの水の量を間違えて6.7倍の濃さにしてしまったことあるだろ？ ひどいなこれ
用量間違えただけでなく
蘇生処置も失敗したんじゃん もっと死ねばいいのにｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ ワーファリンか、もっと薬価が高いリクシアナ辺りの新薬だろうな。
多分この患者さんは透析をしている。 ほんとの医者呼んでくれ〜っ
あーあ、こんなにしてくれちゃって
真田広之 >>首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、
>>看護師や医師は
医師いるじゃん この前も京大の薬剤部がミリとマイクロ間違えて1000倍量の薬注射して殺してなかったか？ >>3
これはあかんな
なんか他に気をとられてるな >>49
間違いってそんなもんだよ
以前勤めてた病院でも5%糖液250mlのところ70%いっちゃて、血糖1000まで上がりICUに直行したって事故があった >>19
ヤブじゃない医師を呼んで欲しかったんやろな 令和 3 年度京大医学部入試
下記の文を読んで誤りをすべて指摘せよ。 抗血小板剤や抗凝固剤飲んでるのが分かっても
大出血への対応は困難。
拮抗薬があるのも一部だし。 >内服薬の抗凝固剤に気づくのが遅れた
もう患者の本来の病気、忘れてしもてるやん。
心筋梗塞を何度も造影して、腎機能落としてる患者やろ。 >>75
人工知能「お前ら、俺を神さまかなんかと勘違いしてねえか？」 産医大の切り張りペタペタ並だな。服用薬剤の確認しないところ多過ぎだろ。 人工知能「助からん患者は処分して軽症者に集中するねん」 薬剤師の知り合いいるけど
ごくたまに間違って薬渡すことはあるらしい。
ただ患者が文句行ってこなければ問題にならないらしい。
でそのままにしておくケースがほとんどって言ってた。気付かない人がほとんどらしい。
薬剤師も信用しちゃダメだよ。 「入院患者の場合は腎保護用の生理食塩水を検査前に6時間点滴する必要があったが、
検査までの時間が十分に取れなかったため、代替策として外来患者向けの炭酸水素
ナトリウムを用いたという。」という文章がヤフーニュースにはあるのに、>>1には見当たりませんね。 >、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、
>看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、
>誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。
すげえな
患者が居へん訴えても無視して続けたのかよ
拷問やん 重曹(炭酸水素ナトリウム)でガンが治ります、ってやつか？
えらいタイムリーな事件だな こんな間違いされるんじゃの素人がやるのと変わらんやん。
資格なくせよ 男性看護士のわいせつ行為があったのも京大病院だったな >>3
直接の死因は肺出血みたいだな。
X線技師の怪力でパニくって圧迫したんだろう（想像）
骨折肺挫傷かな（想像） 内服の抗凝固薬に気づかなかった
とかは、お粗末の極み。
NaHCO3の間違い（同名 異濃度ならまだしも（あかんけど）
製品名違うのに間違うとか、、、）
（多分）不適切な心マと合併症
重要内服薬：出血傾向の把握ミス。
これだけの複合ミスが重なってるんだから、
＞「薬剤の誤った処方による死亡」
はきっかけで、それで総崩れになるような
もっと根本的、構造的問題があると思う。 優秀な医者優秀な薬剤師優秀なナースがいてもこれだから 親父が入院したとき「心臓が止まったとき心臓マッサージをすることに同意するか」って質問があって
「普通やるんじゃないの？」と思って先生に理由を聞いてゾッとした 出血って胸骨折れるまで心臓マッサージしたのか?
なんかほとんど殺人じゃん ステンド一本入れるだけで済んだかもしれんのに、怖いわ〜 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
