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【京都】パルスオキシメータ数値の読み違えで酸素投与せず　宿泊療養者が死亡… ★2 [BFU★]
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0001BFU ★
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2021/06/09(水) 07:42:28.67ID:Al42+J/e9
https://www.kobe-np.co.jp/news/zenkoku/compact/202106/sp/0014398609.shtml?pg=amp&;__twitter_impression=true

京都府は８日、新型コロナウイルスに感染し、ホテルで宿泊療養中に亡くなった６０代男性について、血中酸素濃度を測るパルスオキシメーターの数値を看護師が読み誤り、酸素投与などの適切な医療が行われなかったと発表した。本来は「極めて危険な数値」で入院が必要だった。

※前スレ
★1
https://asahi.5ch.net/test/read.cgi/newsplus/1623151245/
0002ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:44:05.66ID:SHF02lpQ0
やっぱアナログ針式表示が視認性いいんだよ
0003ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:44:07.19ID:HGjtHpc00
96を69と間違えたか？
0004ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:44:07.76ID:qU8MGFi30
　
　
ぜんぜん収束してないじゃん
　
　　
0005ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:44:35.52ID:FXia+uC30
酸素吸入が必要なほど数値が下がってたなら
本人がめちゃくちゃ苦しみを訴えるだろ?

それとももう意識が混濁するレベルまで落ちてたのか？
0006ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:44:37.55ID:HEAaCm9u0
これは殺人だろ？
なぁコナン君
0007ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:44:51.14ID:K2oLh4r60
どっちから読むか分かりづらいねん
0009ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:45:25.33ID:0gSU83rI0
設定がお馬鹿なんだよね。
購入した職員つるしあげシル
0010ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:45:33.06ID:yQK67nZF0
看護師のせいにしたいらしいが実際は伝える側のミスだな
0012ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:45:39.44ID:wOgV8oPp0
命をかねに変えて逝けたか…
0013ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:46:24.69ID:9fZpgNjA0
>>5
武漢ウイルスだと何故かそうならずに平然としていることが多いらしい
0014ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:47:01.06ID:0WWm6QJO0
>>1
これ、かなりひどい間違いらしい
別記事


血中酸素「５２％」の男性、宿泊療養中に死亡…看護師が心拍数と間違え「９５％」と記録
https://www.yomiuri.co.jp/national/20210608-OYT1T50259/amp/
0015ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:47:05.82ID:oO0cnVjM0
>>11
さすがにそこまでは下がらないから、
86を98と見間違えたんでしょ
0016ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:47:36.43ID:98JqVX2a0
>>5
コロナは低酸素になってても自覚なく死ぬから怖い
患者本人が自撮りして画像送ってる
0017ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:47:42.86ID:oO0cnVjM0
>>11,>>14
すみませんでした
0019ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:48:46.50ID:0WWm6QJO0
>>10
写真を撮って送る方式だったらしい
>>14の記事参照

心拍数と取り違えだって…
0020ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:48:55.93ID:98JqVX2a0
>>3
心拍数と脈拍数を間違えた
使ってたパルスオキシメーターも悪い
0024ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:50:29.40ID:98JqVX2a0
>>8
本人自分で測って画像とって送信してる
0026ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:51:09.61ID:zmtp/jN70
>>14
遺族が訴えたら余裕で負けるw
どうすんだろなこれw
こっちから一億の和解案持って土下座行くべき
0027ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:51:19.48ID:4ZWJg/RM0
表示の問題もあるだろうな
使っている機器によって表示位置も違うから
張り紙くらいしとくべきなんだけどね
0029ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:52:17.51ID:K2oLh4r60
>>19
実際のパルスオキシメーター見たらお前もどっちが心拍でどっちが脈拍か分からんよ

ボタン押すと逆さまに表示されるし
0031ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:53:06.12ID:zmC9/irb0
読み間違いとか起こしようがないと思うんだがｗ
0032ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:53:18.28ID:98JqVX2a0
>>14
正常バイアスでまさか52が血中酸素とは思わなかったんだろな
0034ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:53:51.19ID:WQMTbS9R0
>>5
普通なら前段階で苦しみ出すが、コロナでは悪化しても苦しまない
だからパルスオキシメーターで観察する事が必要


そもそもパルスオキシメーター持たせた理由がこういう事故を防ぐため
0035ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:53:53.27ID:0WWm6QJO0
>>29
持っとるが説明書を読んでれば間違わないわ普通
0036ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:53:54.15ID:K2oLh4r60
>>28
このタイプはだいぶ間違いにくいな
分かりづらいやつは90度数字回転してるやつで%もbpsも書いてない
0039ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:54:40.64ID:K2oLh4r60
>>35
物によるんだわ
うちにあるやつはマヂ分かりづらい

多分老人なら普通に間違う
0041ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:54:56.80ID:8epzJKl+0
違うんだなあ
「血中酸素濃度52のはずがないから心拍数なんだろう」という心理が働いたんだよなあ
表示がわかりにくいのではなく、看護師の先入観によるミス
もし表示のせいなら全国で毎日何百というミスが起きている
0042ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:55:22.62ID:98JqVX2a0
>>31
問題のパルスオキシメーター見てから言え
かなり酷い
0043ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:55:45.61ID:aSZ9nP+P0
脈が98とかだったんだろうな
0044ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:55:57.09ID:ePCRUrB/0
あり得ない
0046ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:56:08.75ID:8epzJKl+0
血中酸素濃度52％もあり得るというのが頭にあればこんなことにはなってない
0048ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:56:38.99ID:kaNm4F/C0
医療は死なないほうに間違えるのが難しいから用心しないと
0049ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:56:54.17ID:98JqVX2a0
使用してたパルスオキシメーターが糞過ぎて
二人の看護師が読み間違えた
0050ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:57:01.16ID:XrhuAglE0
気づかない間に酸欠になっていて
いきなりバッタリ死亡ってケースは割とあるそうだからなｌ。あ
0051ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:57:29.01ID:pn4fMZtJ0
設定以下なら画面赤くなるとかできんもんかな。ブザーでもいいけど。
もしくは無線で通知とか。
プロの見間違いは問題外かもしれんが、改善の余地はある気がするけど。
0052ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:57:30.51ID:8BtCbycC0
我々は大きな勘違いをしています
事故や病気で寿命が終わるのではありません
寿命が終わる時に事故や病気が起きるのです
人は２４時間前から自分の死を感じます
今回は読み間違えた人に責任はありません
死亡者自らが読み間違えを起こさせたのです
ご冥福をお祈り致します
0053ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:57:41.41ID:pq77+hSb0
とんでもないスガ政権
0054ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:57:44.05ID:INxNzesV0
看護婦の実名を出せ！
0055ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:57:44.39ID:Kv1po7PD0
パルスオキシメーター買おうと思ってａｍａｚｏｎみたけど
確かに血中濃度と脈拍表示が似ていて分かりにくかったな
一応、脈拍の方にハートマークついてるのもあったけど
0056ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:58:02.88ID:pn4fMZtJ0
>>49
どこ産なんだろ。
0057ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:58:19.64ID:NF95muoa0
ありえないな
0059ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:58:54.67ID:INxNzesV0
これを風邪と言う馬鹿がいる
0060ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:58:55.75ID:pn4fMZtJ0
>>52
死神が鎌持って後ろに立ってるのか。
それはどうしようもないな。
0062ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 07:59:19.38ID:o0nZULit0
>>3
京都新聞に詳細が出てる
https://www.kyoto-np.co.jp/articles/-/578247

画面には血中酸素濃度と脈拍数が表示される。府によると、男性が使用していた機種は、ボタンを押せば数字が上下反転する機能があり、看護師は脈拍数を血中酸素濃度と読み間違えていたという。今回の事案の検証を進める中、別の看護師が気付いて判明した。
0066ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:00:11.05ID:K2oLh4r60
>>55
単位まで画面に書いてあって酸素飽和度と脈拍で文字の大きさ違うのが分かりやすいと思った
0072ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:01:25.93ID:K2oLh4r60
>>62
正にうちで使ってるのと同じでワロタｗｗ
0073ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:01:28.38ID:INxNzesV0
>>62
反転するって欠陥商品だろ
0075ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:02:45.98ID:snS76mSU0
こりゃ一般人買い占め已む無しだわ
0078ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:02:50.82ID:M1SYSsy30
上下反転機能とか間違えやすい機能つけるな
メーカー仕様が悪いな
0079ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:03:02.20ID:K2oLh4r60
>>73
一応介護してる人と自分で読む用でってことらしいよ
0080ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:03:03.85ID:ITJugPsi0
94以下で病院へ行け，90以下で即入院なので。
マトモなパルスオキシメータだと心拍数の文字表示を小さくしてあるので
医療機器登録していても安い中共産品の日本企業扱い品だったかも。
ま，ホテル缶詰で自己申告シルはしんでねガチャ組と言われた様なものだ。
0081ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:03:06.61ID:hkaRzRZI0
>>60
それはそれは賑やかで楽しい一団がお迎えに来てくれるそうです
人が亡くなる時は「やったー！」の気分だそうです
その時は周りの人が悲しんだり「死なないで！」などと引き留めてはならないそうです
お迎えの一団を見失ってしまうそうです
目の前の人が亡くなる時は静かに見守ってあげましょう
0083ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:03:39.94ID:GQEhpg6w0
バルスオキシメルターを読み違えて帰らぬ人に
あの時右に避けていれば…
0084ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:04:09.40ID:EMXY9yM/0
これよくある
0086ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:04:14.50ID:NhwEScgz0
数字で出るから間違いが起こる
漢字表記にせよ
0089ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:04:51.60ID:K2oLh4r60
>>76
普段これ使ってるけどコツは3桁表示枠ある方が脈拍で二桁しかないほうが酸素飽和度だと覚えると間違わない
0090ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:04:59.93ID:HgYTNbjW0
>>3
心拍数の数値と酸素濃度の数値の取り違えだよ。
使用された機器は数値表示の上下が反転する機能がある。自分が見る場合と、向かいの人が見る場合で切り替えられるように。
自分が見る場合酸素濃度の数値が上で心拍数の数値が下に表示される。表示を切り替えて向かいの人が見る場合、心拍数の数値が上で酸素濃度の数値が下に表示される。
対面で使用している場合はまず間違えないが、この件ではその数値をスマホで撮影して画像を送信しその画像から数値を読み取っていた。
このような場合に誤認を防ぐためには表示される文字の大きさを酸素濃度と心拍数とで変えるなど誤認を防ぐ機能が必要だが、使用された機器の場合どの数値も同じ大きさで表示されるので間違いを誘発しやすい。
このような使用を想定していな機器であることは明らかで、いっそ反転機能などない方が良かった。
0092ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:05:32.06ID:fMGZYwBJ0
テルモ売れてる
0094ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:05:50.22ID:TH+GCts/0
いやー間違えちゃったわwww
って感じなのかな？ｗ
看護師さんたちも忙しそうだし、ミスの一つで人が死んでも仕方ないないだろうという感じなんだろうな
0095ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:05:59.87ID:6IFVdMeL0
殺人罪だろこれ
0098ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:06:22.25ID:pVMJ70Fh0
酸素飽和度52%って測る測らない云々以前なんじゃないの
ハッピーハイポキシアってそんな凄いのかね
0099ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:08:02.97ID:8epzJKl+0
>>49
もし52が98だったら？
読み間違えと言うより「52のはずがない」という思い込みが招いたミスだよ
0100ニューノーマルの名無しさん
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2021/06/09(水) 08:08:20.48ID:mrw+ltHF0
脈拍数と取り違えたのか？
あり得ないけどな
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