2月26日午前5時15分ごろ、バランスを崩してベッドから落下。女性看守2人では体を持ち上げられず、8時前に3人で移動させるまで、床で就寝させた。
　3月1日、体調不良でカフェオレがのみ込めず鼻から出たとき、看守が「鼻から牛乳や」と発言。3月5日にぐったりした状態で「アロ……」と発言したのに対し、看守が「アロンアルファ？」と聞き返した。
　介助で業務に負担が生じる中、職員の気持ちを軽くしA氏にフレンドリーに接したいという思いから軽口をたたいた、と職員は供述している。そうだとしても、明らかに人権意識に欠ける不適切な発言である。