＞　電話での意思疎通がうまくとれなかった

これは、何を意味しているんだ。
既にこの時まずかったんだろうけど、

＞　保健所の担当者が自宅を訪問し、容体を確認しましたが、特に異常はみられなかった

と判断した根拠そのものに過ちがあったんではないのか？

つまり、今のプロシージャそのものに過ちがあるんではないのか？
なぜ、今のプロシージャを見直さない？　なぜ見落とした理由を追及しない？
今のままだと、また同じようなミスを犯すぞ。