【岐阜】県立病院に入院の70代女性、点滴チューブ外れ失血死
■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
岐阜県立多治見病院で今年4月、入院していた70代女性の点滴チューブが接続部分で外れ、
女性が失血死していたことが25日、病院への取材で分かった。
多治見署は業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査している。
病院によると、看護師が4月11日午後6時20分ごろ、点滴を実施。
午後8時ごろ、心電図モニターで異常に気付き、病室で確認したところ、
点滴チューブが接続部分で外れて出血、女性は心肺停止の状態だった。
司法解剖の結果、失血死と分かった。
病院は日本医療安全調査機構に医療事故として報告。
5月に医療事故調査会を設置し、来年1月までに原因や再発防止策をまとめるとしている。
以下ソース：共同通信 2017/11/25 11:34
https://this.kiji.is/306981543400899681 入院中なんだけど、点滴でどうすれば失血なんてするんだ >>3
試しに、腕から1m程度の所でチューブをチョッキンして、床に垂らしておいてみて 家族が安楽死させに来たんやろな
入院費も高額やしわかるで 点滴は液剤が空になると血が逆流するぜ。
寝てても痛みで目がさめる。 確かにそういう事起きる可能性は孕んでるんだろうな。
点滴の腕に近いところに逆流防止弁とか必要なんじゃないか？ 院長は懲戒免職
看護師部長も同罪
基本が出来ないのに、再発なんぞ夢だよ 点滴チューブの途中からとれたんか…
そりゃガソリンタンクにホース突っ込んで吸って放置とあんまり変わらん状態やな 栄養剤の点滴だったのかな
あれってデカい静脈に刺すらしいし ミスしちゃいけない職業だろうけど、看護師さんが可哀想。
ついて看ててくれる家族がいれば回避できる事故だし、でも70代で子供でもないから看るなんて中々ないだろうし、本人も気付いてよだけど相当具合悪かったのかもだし、看護師さんもミスなんて思ってもいないから見廻りも定時くらいしか行かないだろうし。
とにかく看護師さんが可哀想。 >>10
失血死するほどはならんよ
圧力の関係で
チューブが下にたれてたならわかるけどこれなら床一面真っ赤だぞ 昔入院してたときに点滴のチューブを自ら外しては血まみれになるお年寄りを見たことある
たぶん今でいう認知症ってやつだったんだな
このケースはどうなんだろうね >>25
寧ろ家族とかの出入り時に踏んじゃったりで外れたんじゃないか？
意図してじゃないと思いたいが。
設置時にはきっちり輸液が入っていくまで見てるだろ。 >>30
そだね！
看護師さんがミスる訳ないか。
本人がイヤで外したしかないね。
でも病院のせいになるだろうから、やっぱ不憫だわぁ。 病院のせいにするブラッキーな高等テクかもしれない。 俺も昔入院したときにこれやられて死んだことあるわ。 >>3
点滴空になって時間が経つと
血液逆流してた ナースコールもできなかったのなら最初からかなり弱ってたんちゃう >>12
自己レスだが、逆流防止弁はつける事もあるらしい。
ただ、点滴ペースを正確にするためには点滴上流部につけざるを得ず、
血液逆流の防止に効果的な付け方はできない模様。 他のスタッフがセットした点滴だったら、ちゃんと確認しなかった自分に腹が立つだろうな。 >午後6時20分ごろ、点滴を実施。
>午後8時ごろ、心電図モニターで異常に気付き、病室で確認したところ、
っていうかこれおかしいよな
2時間近く見回りもいかなかったって >>45
夕食時は忙しいんだよ。
食事介助が必要な患者もいるだろうし、誤嚥した時に直ぐに対処できるように注意してなくちゃいけない。
心電図モニターは入院した病院は気にしてなかったな
外れたけどまあいいやってほってても来なかったもん >>47
それは介護士だろ
点滴の見回りは看護師じゃん 静脈ルートが外れて失血死？
多少出血しようが普通固まって終わりだが
よほど出血傾向でもあったのか？ 県多治見には何度か行ったことあるが....まあ、長閑なトコに建て替えられた
田舎の個人クリニックじゃあるまいしロック式の三活とかは使ってるぞ
なのに途中でルート外れて瀉血？
あり得んなあ >>53
夕食介助や配膳下膳トイレ介助オムツ交換、看護師はやらなくて良いとでも思ってんのか
夜勤帯の6時〜8時なんて看護師のとっちゃ戦場以外の何物でもない >>57
ここは下膳配膳は看護助手がやるよ
食介は茄子かもだが 失血死って何リットルくらい血が無くなるとなるんだっけ？ 水分補給だけが目的の点滴ならお腹の皮膚に入れるのが安全。
高齢者限定だけど。 入院していた70代
こういう老害が
若い世代に重い負担をさせて苦しめているんだね。
死んで当然だわ 62みたいな人って、率先して10年後ぐらいには旅立ってくれるのかな？ >>28
これ認知症あるあるかもね、入院中にその話を聞いたわ
ベッドのシーツも仕切りのカーテンも、あらゆるところが血だらけだったみたい >>57
ふつうは看護師はやらんよ
夜勤にも介護士がついとる
アホだろおまえ >>57
ちょっとは外でたほうがいいぞ世間知らず
非常勤専門業務職員（介護福祉士）
地方独立行政法人 岐阜県立多治見病院 -岐阜県多治見市 - パート労働者
採用人数：9人受理日：11月15日有効期限：1月31日
雇用形態 パート労働者
就業形態 パート
仕事の内容 病棟での食事介助、入浴介助介護職員リーダー業務（各病棟におけるマネジメント）看護師補助業務もお願いします。
【介護】※応募される方はハローワークから「紹介状」の交付を受けて下さい。 点滴のチューブが途中で外れて、シーツが血だらけって、我が子の時も
実父の時も1回ずつあったけど、すぐ気が付いたから看護士さん呼んだ
何十年前の事だけど、今は外れないようになってるのかなと思ってた
当時これで死んでる人居ないのか不思議だったわ でもさ、この間腎臓ちょっと悪くして病院に通ったけど
本当に忙しそうでかわいそうだと思った。
あれならミスがあってもおかしくないだろう。
もちろんミスがあってはならないんだけど、
人も足りなさそうだし弱ってたのもあって感謝の気持ちしかなかったわ。
完治したとき先生に丁重にお礼を言ったら顔が華やいでたｗ >>25
今時付き添いが必要な病院なんてあるんか
つうか「本人が外したとは考えられない」と病院も言ってる
このチューブは他の病院でも同様の不具合がおきている >>66
>>67
俺は３つくらいの病院しか知らんけどどこも
食堂での介助はヘルパーと看護師両方ともやってた
ちゃんと仕事が棲み分けできるほど人手が足りてるところなんて
少ないんじゃないのかな >>63
62＋10＝72歳だから、死んでてもおかしくない。 点滴終了後に管を血液が逆流するのは普通のこと。
細いチューブに１〜２メートル血液が出て行っても、少量だからまったく問題無い。採血よりも少量。
点滴のラインが外れて断片が開放された状態で、端が心臓よりも下にあれば、重力で血液は流出する。これは失血死するよ。 俺も何度か点滴チューブ外れて死んだことあったわ。
致命傷でよかったけどな。 見るんじゃなかった
針が数十分も刺さりっぱなしになってること自体めちゃくちゃ怖いのに
こんなことも起こるとかますます点滴が怖くなったわ 接続部が外れたら逆流防止弁が働くだろ
じゃないとルートだけで歩いてる患者は全員血だらけだろ >>70
チューブの途中で簡単に外れるから、先の方が高く吊るしてあると、血は出てかないけど
針が刺さったままチューブがシーツに垂れてたら
血はダラダラ針からチューブ通って出て行くよ
シーツ血だらけ。今は簡単に途中で外れないのかな？ 接続部で外れたら逆流防止弁が働くちゅうの
薬液に刺してある針のとこが外れたんだろうよ 点滴て圧とか重力なんだなー
機器が発展しても使われる不思議な構造だ >>7
サイフォンの原理だな
つーか、最近の病院は入院すると殺されるのか？ 恐ろしいな・・・ ちょうど夜勤帯に代わった後くらいに点滴始めたんだね。
しかし漏れでの失血死ってどんだけ血の海なんだよ…。失血死って何リットルだったっけ？
体内の血液って全部で５リットルほどだったっけ？ 失敗しても自分が死ぬ訳じゃないから、その辺りテキトーよ。 >>87
医療ミスで障害者になったのに医者は爆笑してたからね 患者を殺すのが楽しいんだろうね 気になったので自分で調べてみた。
体内の血液量は男性で体重の約８%、女性で約７%。体重60キロであれば男性なら4800ml、女性なら約4200ml。
そのうち15%を失血すると身体に障害があるとの事。 >>25
これは可哀想じゃなくてただの殺人だぞ
同情の余地はない
命を扱う仕事って自覚がない
忙殺された結果の不手際とかなら同情するが点滴のミスで同情はできない で、失血とは総量の約２分の1、およそ1,5ml以上を失うと失血死だとね。うーん、じゃあベッド上か床にちょっとした水溜まりができるくらいかね。 >>71
うーん。まあもしも過労が原因のケアレスミスなら看護師だけじゃなく経営者にも責任追及しないと改善はしないだろうな。
完璧を要求するのは酷だけで命扱う時だけは完璧でいてくれないと困るし。 >>93
先生、単位が小さくなってますw
とはいえ、牛乳パック1.5本分の血の海って、すごくないか？ >>96
個室だったのかな
大部屋だったら誰か気付いてナースコール押すだろうし >>97
ああ、そうかも…
さすがに、血の海みたら人を呼ぶわな チューブが不良品だったのか
看護師がミスしたのか
患者が自ら外してしまったのか
そこをまずはっきりしてくれないと怖いわ
チューブのせいならこの病院だけの問題じゃなくて全国的な問題だし でも高齢者ならシーツ下に防水シート敷いてるだろうし、ベッド上に腕があったとしたらシーツと布団が吸い取ってﾀﾌﾟﾝﾀﾌﾟﾝ…。 >>99
あんなもん引っ張りゃ抜けるぞ？
刺さってるだけだから >>102
業務上過失致死まで疑われてるのでお婆さんや第三者が抜いたとかじゃなさそうだし看護師のミスなのかな? 心電図ついていてこの時間に点滴はずれても気がつかないというと重病人かな >>92
その言い方は看過できんな。
殺人てのは殺意を持って行動した場合な。
これが殺人だと言うのは、殺意を持った誰かが点滴チューブのジョイントを故意に外した場合だけ。
医療現場では不意の事故がいくらで起こりうる。
寝返りを打ったらベッドの金具に引っかかって外れる場合もあるし、
スクリュー付きのジョイントを使ってたとしても、点滴瓶の栓に刺した針が抜ける場合もある。
それが幸運にも大した事にならずに済む場合もあれば、色々な条件が重なって最悪の結果に至ることも有る。
そういう不慮の事故・過失は誰でも巻き込まれることなので、重要なのは犯人探しよりも「どういう事故が起こりうるか」
検証して、それが再び起きる危険性を減らすこと。
もっとも、それでも医療現場で起こりうる事故全てに対処しようとすれば金と人手が幾らあっても足りない
一方、医療に使える金は限られているのが更に状況を複雑にしてるけどな。 >>105
素人知識じゃ点滴で事故?
ってなっちゃうんだけど点滴でこういう事例(死ぬまではいかなくても)って多々あるの? 知らぬ間にあの世行きだろ？苦しんだっていうよりはまだ気休めにはなるな >>39
空になってもごく少量逆流するだけで失血死するほどの量じゃない 逆流のこと書いてるのがチラホラいるけど、
あれは死にやしないし痛くもないし、
逆に漏れずに血管に針が入ってる証拠と思えばいい。
で、>>1 みたいなことは俺も経験してて、
苦痛でベッド上で七転八倒してたら、途中の
ジョイントのとこが外れてた。
深夜ふと点滴のルートを確認したら血がボタボタ、ベッドと周囲が血だらけ。
ナースコールしてゆっくり寝たよ。 うちの病院は閉鎖式になってるから安心だわ。認知症やせん妄で自分で外してベット柵にきちんと点滴のルートをかけてるジジババいるけどな。今後も抑制はあまりしない方向だからヤバいと思うわ。 盲腸の手術して入院中に点滴つけたままトイレ行ったら途中で空になって
パックの中に血が溜まっていくのをみて気が遠くなりかけたことがあるｗ 病院で10年くらい働いてるけど、知ってる限りで点滴ラインの接続はネジ式で、
緩みや外れ防止機構が付いてるのはないよ。また、あらかじめ点滴ラインに逆流防止弁が
組み込まれた製品も、寡聞にして知らないな。
失血死にまで至った事例はこれまで聞いたことがなかったけど、
接続が外れて流血する(これをうちでは脱血と呼んでる)こと自体は現場では時々あること。
原因はいろいろで、もちろん医療者が接続したときの締め付け不足、そして定期的な確認不足もあるし、
くわえて認知症や不隠などで動きが激しい患者さんの場合だと、寝返りで身体の下敷きになった際に力がかかって
緩んで外れるなんてのもたまにある。 >>67
あなたも世間知らずかも？
募集が出てるからと言って、病院中のすべての病棟に介護士がいるとは限らないよ。
事実、自分の知ってる総合病院も介護士がいる病棟とそうじゃない病棟とがある。
また昼間は居るけど、夜間はいないなんて場合もあるし。
ちょっとは外に出てみる？ >>111
「閉鎖式」ってなに？
接続部がはずれても逆血しない点滴ルートシステムって知らないから、あるなら教えて欲しい。
閉鎖式って基本的に、感染防止・針刺し防止のためのシステムだと思ってた。 >>45
この時間帯なので確かにちょっと・・・という気もするけど、
これが深夜で患者さんが眠っている時なら、もっと長い時間見に行かないのも普通。
このケースの場合は心電図モニターも付いてるから、なおさら直接見に行く頻度は下がるかも。
それにたとえ見に行ったとしても、布団の中で流血してたら分からないし。
寝ている患者さんの布団をわざわざ剥いでまで安否確認するのはあり得ない。
だから、今回もモニター異常があって始めて気が付いたんじゃないかな。 >>115
サーフローの先につけるルートの先はロック式になってるから点滴のルートがはずれても逆流してこない。もちろん針も逆流防止弁付き。三方活栓も禁止になった。オペ出しもルートが一体になって何個か閉鎖式の弁がついてるタイプ。 >>117
いや、ありがとう。
そういえばサーフローは、スーパーキャスとか他にも逆流防止機能付のが出てたのを思い出しました。
一方、点滴ルートの方は思い当たらない。もしかしてシュアプラグをルート末端に付けてるってことでしょうか？
でも、それならプラグごと接続が外れるリスクは残るし・・・。
いったいどこのメーカーのだろう。 >>113
点滴のルートというんかな
入院したらチューブを外してあれだけになる事は普通にあるけど
どういう仕組みで血が逆流しないのかな？ ＞点滴ラインに逆流防止弁が 組み込まれた製品も、寡聞にして知らないな
知らなさすぎだろ
本当に医療従事者か？ 素人にこんなこと言わせるなよｗ >>71
その「ミスがあってもおかしくない」状態でいる方が由々しき問題だ
病院に限らずどの業界でも おれは今年長期入院して嫌となるほど点滴をし続けたが、患者なんで器具のことはわからない。
＞もちろん針も逆流防止弁付き
サーフローだと、始める前にわざと引いて血の逆流を見てから落とし始めることない？
針に逆流防止があるとそれできなくならない？ 最近の看護師は採血も下手なのが多いからな自分達で腕が腫れるくらい練習しろ 10年ほど看護師やって、しばらく辞めてるけど失血死するほどの事ってあるかなと思い出してみたら、一度だけサーフローの刺入時に接続がうまくいかずダバダバ逆血しそうになり慌てた事があるけど、それくらいしかイメージ湧かない。
もしくは血液をサラサラにする薬を飲んでいたとか、点滴ボトルの位置、腕の位置、発見するまでの時間などいくつかの悪条件が揃っていたとしか思えない。普通の翼状針でこうなるとは考えにくいけどどう？ >>10
それでちょっと残った状態で抜くのか
前から不思議に思ってた >>129
いや点滴筒の摘下が終ってから抜くだろ？ 違うの？
逆流ったって、あの細いチューブに数十cm血が逆流したって、少量でぜんぜん問題ない。
採血のほうがたくさん取ってるし、留置針なら、チューブ外す前に、チューブに出た血は生食でまた流し込んでくれるじゃん。
それから、血が逆流しても痛いってことは無いと思う。それは別の原因の痛さでしょう。 午後6時から8時って日勤から夜勤に引き継いで夜勤がすごいバタバタする時間だから異常に気付きにくいんだよね >>77
一瞬「針が数十本」に見えて、すごいのを想像してしまった 患者さん意識もなくて、点滴は内頸に入ってたって別なやつでみたけど、ってことは中心静脈カテーテル。ってことは閉鎖式のルートついてるよなぁ…と思うけど。
閉鎖式のエクステの接続部からはずれてたのかもしれないが。
末梢静脈ラインだったらそんなダラダラ出血するかなぁ？ヘパリン入りか？
勢いよく自己抜去されて血しぶきが壁やら布団やら床やらに飛び散って、殺人現場になったことはあるけど、患者さんは元気だった。 >>85
致死は2000cc。アカギは2500ccくらい >>122
問題なのは、ミスが事故やインシデントに直結してしまう構造
単なる言葉遊びになるけど、この観点からは「ミスがあってもおかしくない」を認めない思想は害悪 >>133
そうだね、閉鎖式でも延長してたらその接続部から外れるリスクはある。
このひとの年齢を考慮すると、なんらかの疾患で凝固能が低下してた可能性もあるし、
またはあなたの言うようにヘパリンの点滴投与や抗凝固薬を内服してたのかも知れない。
でも、元々CVカテーテルだとしたら、凝固能異常がなくても脱血はしやすそう。 ゼロリスク、完璧が日本の伝統なのに嘆かわしい
気が緩んでいる証拠だな
日本人なら２４時間常在戦場で一瞬たりとも気を抜くなよ 自分でやってみたことあるけど静脈だと抗凝固剤でも使ってないと途中でコアグラになって詰まって死ねないわ 点滴で開けた小さい穴から失血死？
どんだけ長時間放置したんだよ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
