【医療事故】CT検査共有せず、がん報告11件見落とし 男性1人が腎臓がんで死亡 横浜市立大付属病院

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0001ばーど ★2018/06/26(火) 08:00:58.72ID:CAP_USER9
横浜市立大学付属病院(横浜市金沢区)は25日、CT検査の結果が院内で適切に共有されず、腎臓がんの診断が5年余り遅れ、横浜市内の60代男性が今年4月に死亡したと発表した。同病院は「がんの適切な治療機会を逸した医療事故」として謝罪した。

 同病院によると、同大付属市民総合医療センター(同市南区)の70代の男性患者がCT検査を受け、膵臓(すいぞう)がんの疑いが見つかっていたにもかかわらず、院内の連携不足で約5カ月間その情報が放置されて昨年10月に死亡したのを受け、類似の事案がないか調べた。その結果、新たにセンターで2件、亡くなった男性を含め同病院で9件、がんなどの診断情報を記した画像診断報告書が共有されていないことなどがわかった。

 同病院で亡くなった男性は心臓の治療で循環器内科に定期的に通院。心臓内のカテーテル治療の実施に向け、2012年10月にCT検査を受けた。放射線科の医師がCT画像を確認し、腎臓がんの疑いがあると診断して翌日に報告書を作成した。

 しかし、循環器内科の担当医に直接伝えることはせず、この担当医も心臓部分が撮影されたCT画像を受け取ったが、電子カルテ上にあった報告書に気づかず、確認していなかった。医師は2人とも既に退職している。

 男性は他の医療機関でのCT検査で肺がんの疑いがわかり、今年3月に付属病院に緊急入院。その際、12年に撮影したCT画像の存在が発覚した。

 記者会見した相原道子病院長は「最初のCT検査の時点でもっと精査していれば手術ができた可能性はある。院内で確実に情報を共有できていなかった。責任を重く感じている」と述べた。

 今回判明したほかの10件のうち2件も、情報共有がされなかったことが治療に影響したという。この2件は開腹手術でがんを切除。情報が共有されていれば内視鏡手術で済んだ可能性があるという。また、がんが数ミリ大きくなり影響が「軽微」としたものが1件あり、残りの7件は治療への影響がなかったという。

 今回の調査では、画像診断の報告書を主治医などが確認していなかったケースが同病院で昨年6月までの1年間で計568件に上った。診断結果の報告は慣習的に、放射線科医から主治医へ電話で直接連絡するようになっていたが、ルール化されていなかった。

 同病院は再発防止策として、医師がコンピューター上でカルテを閲覧する際、目を通していない画像診断報告書の一覧を表示して注意を促すよう、システムを改修するなどとしている。(武井宏之、土肥修一)

2018年6月25日18時06分
朝日新聞デジタル

他ソース
横浜市大2病院 がん報告、11件見落とし 男性1人は死亡
https://mainichi.jp/articles/20180626/ddm/041/040/028000c

0045名無しさん@1周年2018/06/26(火) 11:47:51.08ID:D2DkIspgO
>>6
それが総合病院の良さでもあるでしょ
連携されてたら
病院内でも紹介状のようなやり取りから別の科で受診したりとか
これ町医者だと町医者で検査→総合病院でまた検査って流れあったりで実は町医者経由は検査代が負担増だったヲチになったりもw
紹介状無しでも高額請求してこない中堅的な総合病院が穴場かな初診は

0046名無しさん@1周年2018/06/26(火) 11:48:03.71ID:rA1l0mNy0
医療ミスはあるものです
医療ミスはなくなりません
だから医療ミスは免罪されるべきです
医療ミスをしても医者はやめません

これが医者

0047名無しさん@1周年2018/06/26(火) 11:50:16.19ID:btqR5tyr0
担当医と放射線医師ってけっこう仲悪いよね
どちらもプライド高いから電カルシステムも結構苦労してるぜw

0048名無しさん@1周年2018/06/26(火) 11:54:31.32ID:LzMig83v0
医師免許取り上げろよ!
糞医者が!

0049名無しさん@1周年2018/06/26(火) 12:11:49.33ID:WIITwi+X0
>>6
次から次へと患者が来るのにそんな余裕なんかないんじゃないのかな?
一人の医者になんでもやらせるのって旧日本軍と体質が同じかと思う。

0050名無しさん@1周年2018/06/26(火) 12:22:38.90ID:2OhDGLji0
>>17
最近はネットの普及で、医療裁判、専門弁護士が検索すれば
でてくるからじゃない。
先に役所なんかに言ったら、病院とつるんで隠蔽される。

0051名無しさん@1周年2018/06/26(火) 12:29:35.05ID:Eewr4oVB0
>>25
どうみたって読む時間なんかない

0052名無しさん@1周年2018/06/26(火) 12:50:47.33ID:Bxi6WkSh0
>>51
せめてレポートの結論くらいはみろよ

0053名無しさん@1周年2018/06/26(火) 12:59:08.85ID:DV7Nv+vH0
>>51
じゃ辞めろ。向いてないんだよ。

0054名無しさん@1周年2018/06/26(火) 13:37:00.61ID:A7H0IOFn0
市大病院退職してるだけで、実際は他の病院に異動したり、町医者になっただけでしょ。組織変わったら退職扱いになるし
市民病院とか、市大卒医師だけで構成されてる病院もあるから、放射線科でも異動先はそれなりにある

0055名無しさん@1周年2018/06/26(火) 14:29:47.31ID:M4EcFJ470
>>49
日本人は「医師に全知全能性を求める」傾向が異様に強いからね。
それと、ドクターショッピングが大好き。
国民皆保険制度は、そろそろ見直した方が良いだろうな。

0056名無しさん@1周年2018/06/26(火) 14:44:19.92ID:ho1whL7W0
初歩的なミスにより
担当医師と理事長は、双方医師免許剥奪
業界永久追放

0057名無しさん@1周年2018/06/26(火) 14:45:26.21ID:fKzSK+2m0
CTの読影レポートとか小さい字でびっしり書かれていて目が滑るよなw紙カルテ時代はページ開くだけでよかったがクソ仕様の電カルだとレポート開くのが非常にめんどいかも。でも主治医はちゃんと読め。

0058名無しさん@1周年2018/06/26(火) 14:47:11.13ID:j+Zsgt3a0
また大口か?

神奈川から出すな

0059名無しさん@1周年2018/06/26(火) 14:51:40.01ID:vbfUF0eH0
紙カルテん時は,報告書がくっついてきたから,見落としようがなかったけど,
電子カルテだと,ページめくんないと存在が分からないんだよなぁ

0060名無しさん@1周年2018/06/26(火) 15:18:59.08ID:W06e/G5p0
十人に一人見落としがあっても 残りの九人は助かってるんだからな、ハズレ引いた奴は運が悪かったと諦めろや、
見落とした医師を追い出したら、残りの九人も見殺しにする事になるんや、代わりはおらんのやで、
ワシはそれで良いと思ってる、病気になったのは本人の責任やから、医師には助けてもらうんや、助け足りなくても仕方がないやろ、

0061名無しさん@1周年2018/06/26(火) 15:38:01.64ID:+j68RjrB0
がん患者を全員治療したら医療保険制度がパンクする

0062名無しさん@1周年2018/06/26(火) 15:40:38.91ID:QQRqA4sU0
>>4
むしろゴンドラが運んでいくやつの方が見落とし少なくなりそうじゃね?

0063名無しさん@1周年2018/06/26(火) 15:41:03.98ID:1ig7fT/C0
レポートはできる限り主治医が画像見る前に作っておけ。
遅れるのなら主治医の所見を参照して、抜けがあると思ったら連絡しろ。

これだけの事じゃないか?

0064名無しさん@1周年2018/06/26(火) 15:49:24.06ID:e9/vL95n0
自分の医療データもらうのに金払わなきゃいけないシステムをなんとかして欲しい

0065名無しさん@1周年2018/06/26(火) 15:51:39.14ID:3aSM3NLJ0
こういう進行が早い癌は治療も過酷になるから治療しないという選択をする患者も増えている
医者もそれを薄々感づいてるからあまりタチの悪いものには関わり合いたくないんだな
だからあまり共有だの連携だのしたがらない

0066名無しさん@1周年2018/06/26(火) 17:40:07.39ID:gMhk+nxq0
総合病院は科ごとの横の連携はされない前提
厚労省が横連携を否定してるの
内科にかかって耳鼻科にかかりたくても、新たに紹介状を要求する
そうしないと診察料をもらえない制度になっている

0067名無しさん@1周年2018/06/26(火) 18:15:35.21ID:Bxi6WkSh0
>>57
全部読まなくていいからまず結論を読む
結論に納得いかなければ本文を読む

結論には放っておいて欲しくないことを必ず書く
微妙な所見や放っておいて大丈夫なものは結論にはあまり書かない

0068名無しさん@1周年2018/06/26(火) 22:18:45.62ID:iutPGer70
シナチョンだらけだし べつにいいじゃん

0069名無しさん@1周年2018/06/26(火) 22:28:19.73ID:TT+BKhaB0
>>63
それができないから「また横浜市大か」と言われる訳で

0070名無しさん@1周年2018/06/26(火) 22:30:40.39ID:k3RjDhgC0
>>67
それ医療だけじゃ無くて普通の仕事の報告書も同じだよね
起承転結じゃなく目的、結論、内容、所見の順で書けって入社当時嫌になるほど言われた

.
●悠然と、かつ執拗に、【日本の犬猫ナチス政策・総本山の地位を堅持し続ける環境省】に、【一切の例外なき犬猫セーフティ・ネットの拡大と拡充】を、強大なる人類の差別なき社会的的使命という観点から、これを厳重に要望する

我々は、医師という、その職務の特殊性や非日常性を鑑みれば、(表向きはともかく)なかなか、常でない人物が(素人には全うすることが甚だ困難な)独占資格業務を請け負っているに違いないので、
本件のような、(総体的に見れば全くレアケースであることこの上ないが)割と(ごく特定のその筋においては)極めて異例で特異的とも言いにくいようなケースは、取り敢えず再発も芳(不可避)の他人事としてスルーしていく、
昨今の日本全体に蔓延したり滞留したりしている、その(決して諦めや絶望ではない)確かな空気感に、徒に、キャンキャン吠えたりしないでバンドワゴンしても良いかなという本心を率直に否定しません

●奄美大島・猫ナチス(※注射)政策に断固として反対の立場を貫く!!

【一匹でも犬・ねこを救う会 http://inuneko-sukuukai.com/share-cat/6160/
【上田市・所轄警察署の薄情で全く腰が退けた、ヤル気皆無で、社会正義の実現に挑戦状を叩き付ける態度は、この世の地獄か!!】

【ホームレス猫】を野良ネコだの野ネコだのと蔑視し、残虐な猫ナチス行為を正当化する、部落差別社会推進の風潮を厳しく断罪する!!!!
●悠然と、かつ執拗に、【日本の犬猫ナチス政策・総本山の地位を堅持し続ける環境省】に、【一切の例外なき犬猫セーフティ・ネットの拡大と拡充】を、強大なる人類の差別なき社会的的使命という観点から、これを厳重に要望する
(゚Д゚)(゚Д゚)(゚Д゚)(゚Д゚)
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【ネコは言っている】
【ここで死ぬ】
【定めではないと】

0072名無しさん@1周年2018/06/27(水) 11:56:21.05ID:i6dhhq630
千葉大病院、CT画像診断でがん疑い担当医が報告書を見落とす 2人死亡  2018年6月8日

横浜市立大付属病院 CT検査共有せず、がんで男性死亡 2018年6月26日

0073名無しさん@1周年2018/06/27(水) 12:14:40.52ID:bUdtUPar0
>>72
主治医がCT検査オーダ→CT撮影(画像はほぼ撮影当日に電カルで参照可能)→主治医は自分で(見たい所だけ)CT画像を確認、診断終了→後日、放科医師が読影レポート作成→主治医は診断終わってるのでレポートを見ない

大学病院はどこもこんな流れなんでそりゃ見落としあるだろ。ダブルチェックしてないんだから。

0074名無しさん@1周年2018/06/28(木) 01:21:12.59ID:qDPparK20
>>73
無くそうと思うなら、主治医が画像を見る前に読影レポートを上げるか、主治医が先に見てしまった場合は放射線科が主治医の所見をチェックして、大切な所が抜けてたら電話するかしかない気がする。

0075名無しさん@1周年2018/06/28(木) 01:40:53.05ID:LRDfG+sdO
バカだな
うわべバカ
僅か2分で 全て診れる。

見る気、有る 無い、それだけだ。

0076名無しさん@1周年2018/06/28(木) 04:01:47.04ID:lKm/lPRj0
>>1
見落とした医師を皆殺しにしてやれ

0077名無しさん@1周年2018/06/28(木) 04:03:51.85ID:lKm/lPRj0
>>1
こいつらの名前と現在の所属を教えて
即日殺してやるから

>しかし、循環器内科の担当医に直接伝えることはせず、この担当医も心臓部分が撮影されたCT画像を受け取ったが、電子カルテ上にあった報告書に気づかず、確認していなかった。医師は2人とも既に退職している。

0078名無しさん@1周年2018/06/28(木) 04:03:53.02ID:W6VesyJ40
自分の母親が乳がんで浦舟町のほうの市大に世話になってるが
あれは見落としがあるのはしょうがないと思う、患者サイドが
ちゃんと自分から体調不良を言わなきゃダメ

医者に頼ってたらダメだ今の大学病院は患者が多すぎて回しきれねない

0079名無しさん@1周年2018/06/28(木) 04:05:09.03ID:W6VesyJ40
>>77
医師のせいにしても問題は解決しないよ、今後ますます首都圏の
大病院ではこういうトラブルは増えると確信している、いまでさえ
診察と患者数が追いついていないからね

医師会は医師の一人当たりの年収ばかりきにしてるから
臨床医を増やすことはしないしな

0080名無しさん@1周年2018/06/28(木) 04:07:43.55ID:W6VesyJ40
首都圏の大病院ではこういう伝達ミスはあって当たり前だと思って
転移の兆候かもと思ったら自分からはっきり医師に相談してすぐに
検査してもらうしかないんだよ

医者や大病院はおまえのお母さんやお父さんじゃないし毎日あれだけ
患者が殺到してるから連携ミスはあるのが当たり前と解釈していかないと

0081名無しさん@1周年2018/06/28(木) 04:08:59.07ID:RgdQpS9R0
金儲けのための検査。
病気のことはどうでもよかった。

0082名無しさん@1周年2018/06/28(木) 04:41:50.48ID:yD3b7F1u0
神奈川は人全体が三流

0083名無しさん@1周年2018/06/28(木) 11:11:37.24ID:IUadhkF60
理想は「検査→読影レポート→診察」の順番なんだけど、これは物理的に不可能。
実際は「検査→診察→読影レポート」の順番になることが殆どで、診察が終わった検査の読影報告書を読み返すケースは少ない。
これが事故の元。

0084名無しさん@1周年2018/06/28(木) 11:56:58.69ID:Aa1fP5Gs0

0085名無しさん@1周年2018/06/28(木) 13:08:03.52ID:uXeGg9qQ0
>>82
今後東京や大阪の方がもっとひどくなるよ、よく都心は覚悟しないといけない
団塊や団塊ジュニアのせいでお産のためのベットが埋まってますます
団塊は死ねみたいな空気になるから

0086名無しさん@1周年2018/06/28(木) 13:09:34.93ID:uXeGg9qQ0
>>83
都市化による人口集中を緩和しないとどこでも起きるミス
横浜市大だからというよりも、横浜市そのものが人が多すぎる
手が回らないんだよ、横浜市大の場合は浦舟町にもあるが
それでも患者を捌ききれてないから

0087名無しさん@1周年2018/06/28(木) 13:10:27.51ID:uXeGg9qQ0
いまでさえ大量にあふれかえるジジババのために大変だからね
2035年まではこの手の問題は続く

0088名無しさん@1周年2018/06/28(木) 17:30:28.64ID:FJJuQYr00
防ぐには所見のコピーを患者全員に
必ず渡すしかない
患者が意味わからないような専門用語使った所見じゃなくね
それで患者がスルーしてたら自己責任だ

0089名無しさん@1周年2018/06/28(木) 17:46:17.79ID:H1gOi28NO
少なくとも
医療費詐欺だろ
金受け取って仕事してねーし

0090名無しさん@1周年2018/06/28(木) 18:16:04.22ID:9yGdhfaE0
それで何点で医師免許剥奪になるの?

0091名無しさん@1周年2018/06/28(木) 18:17:34.76ID:TNfZyl0i0
白い巨塔は横の繋がりないしな

0092名無しさん@1周年2018/06/29(金) 13:29:00.64ID:MEgvapT70
情報共有はめちゃくちゃだよ
誤情報も平気で回してる

0093名無しさん@1周年2018/06/30(土) 07:11:56.13ID:WQlBnWfH0
これは殺人と同じだろ。

0094名無しさん@1周年2018/06/30(土) 08:26:08.89ID:+EpszKvu0
>>89
なんで?
もともとの心臓の治療はちゃんとしてるよ?

0095名無しさん@1周年2018/06/30(土) 10:04:53.01ID:IkSJMYhT0
詐欺が仕事

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