【医療事故】ＣＴ検査共有せず、がん報告11件見落とし 男性1人が腎臓がんで死亡 横浜市立大付属病院
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横浜市立大学付属病院（横浜市金沢区）は２５日、ＣＴ検査の結果が院内で適切に共有されず、腎臓がんの診断が５年余り遅れ、横浜市内の６０代男性が今年４月に死亡したと発表した。同病院は「がんの適切な治療機会を逸した医療事故」として謝罪した。
同病院によると、同大付属市民総合医療センター（同市南区）の７０代の男性患者がＣＴ検査を受け、膵臓（すいぞう）がんの疑いが見つかっていたにもかかわらず、院内の連携不足で約５カ月間その情報が放置されて昨年１０月に死亡したのを受け、類似の事案がないか調べた。その結果、新たにセンターで２件、亡くなった男性を含め同病院で９件、がんなどの診断情報を記した画像診断報告書が共有されていないことなどがわかった。
同病院で亡くなった男性は心臓の治療で循環器内科に定期的に通院。心臓内のカテーテル治療の実施に向け、２０１２年１０月にＣＴ検査を受けた。放射線科の医師がＣＴ画像を確認し、腎臓がんの疑いがあると診断して翌日に報告書を作成した。
しかし、循環器内科の担当医に直接伝えることはせず、この担当医も心臓部分が撮影されたＣＴ画像を受け取ったが、電子カルテ上にあった報告書に気づかず、確認していなかった。医師は２人とも既に退職している。
男性は他の医療機関でのＣＴ検査で肺がんの疑いがわかり、今年３月に付属病院に緊急入院。その際、１２年に撮影したＣＴ画像の存在が発覚した。
記者会見した相原道子病院長は「最初のＣＴ検査の時点でもっと精査していれば手術ができた可能性はある。院内で確実に情報を共有できていなかった。責任を重く感じている」と述べた。
今回判明したほかの１０件のうち２件も、情報共有がされなかったことが治療に影響したという。この２件は開腹手術でがんを切除。情報が共有されていれば内視鏡手術で済んだ可能性があるという。また、がんが数ミリ大きくなり影響が「軽微」としたものが１件あり、残りの７件は治療への影響がなかったという。
今回の調査では、画像診断の報告書を主治医などが確認していなかったケースが同病院で昨年６月までの１年間で計５６８件に上った。診断結果の報告は慣習的に、放射線科医から主治医へ電話で直接連絡するようになっていたが、ルール化されていなかった。
同病院は再発防止策として、医師がコンピューター上でカルテを閲覧する際、目を通していない画像診断報告書の一覧を表示して注意を促すよう、システムを改修するなどとしている。（武井宏之、土肥修一）
2018年6月25日18時06分
朝日新聞デジタル
他ソース
横浜市大２病院 がん報告、１１件見落とし 男性１人は死亡
https://mainichi.jp/articles/20180626/ddm/041/040/028000c 何のためのカルテ電子化だよｗ
機械式ゴンドラで輸送してても共有は出来るだろ ここはいつもミスが発覚してニュースになってるが、ひょっとして、ここが正直で他のところが隠してるだけだとかかな。 総合病院って自分の専門以外はスルーするよね
それは呼吸器内科それは神経内科にいってもらいましょかとか どのみち死んでたやろｗ
医療費が浮いてWin-Winや
ギャーギャー騒ぐなやｗ .
おいおい、横浜市大
『 医師は２人とも既に退職している。』で、済まされちゃうのかよ！！！
この、無能な医師の 名を 晒せよ！！！ 医師免許 剥奪しろよ！！！！
． >>6
それ嫌な患者に使う言い訳の常套句でもあるんやぞ コンピューター化してんだし、これから何か出来るだろ こういうケースのほとんどは、関係者の多くが気づいていたんだよな。
で、今更発表ちゃうの？ 真相は知らんけど。w 利用しない検査をして金を取っているのだから
立派な詐欺じゃないのか。
医療費が天文学的になるはずだ。 日本民法の父、穂積陳重の『法窓夜話』を現代語に完全改訳
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法窓夜話私家版 （原版初版1916.1.25）
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（続）法窓夜話私家版 （原版初版1936.3.10）
https://www.amazon.co.jp/dp/B07BP9CP5V
qj 病気になる方が悪い
治る体力を持ってないほうが悪い
医者のミスとか関係ない
とか思ってそう 附属でこれは怖いな
システム入れても使う方がダメだと何にもならん 総括責任者の病院長は
馘以外にはない案件だろう。
システム管理者の処分も
避けられない。 全世界の症例と照合しコンピュータ解析で検査できるようになるのはいつごろ？ よく、わからんな
普通はCTやMRIって
ネットワークで共有されてるだろうに
主治医の診察室のPCから検査結果を閲覧できるのに >>23
レポートが上がっても主治医がそれを読まないんだよ >>24
怠慢すぎるだろｗ
普通の医者なら
画像診断医の所見は一読するぞ
それすら見ない医者なんて、この世にいるとは信じられんなｗ よくある忙しくて…ってやつ？
ってわけでもないんだろうなあ >>4
情報の共有が速くなっても実務するのは人間なんだよ
確実に人足りてないのにどんどこ仕事増やしやがって糞かよ >>25
患者いっぱいいるから忘れるし、専門以外のこともコンサルト依頼とか出して対応しなきゃいけないし、とにかく面倒が多い
放射線科はレポートだけ書いて、あとよろしくっていう実に楽な仕事
だからこそアメリカでは地位が高いんだけどね お前らネット通販で電子化が進んでるのになんで配達が遅延しミスが起こるんだ！って
そりゃ仕事が増えて人員増えない給料増えない疲労は溜まるじゃどうなるかわかるよな 画像の判定するのは放射線科だよね
CTの結果が上がったとこで著変あれば検出できてるはずなのにアラート出ないのはシステムの欠陥だよな
漫画のフラジャイルで同じようねネタあったな >>31
まあなあ電子化してもそれに付随してやる事増えるだけなんだよなあ
根本的に業務の手順見直したり、取捨選択していかないと。定期的に
まあそんな事きちんとやってる業界や企業が多ければ今の日本はこんな事になってないｗ 電子化で情報共有が一瞬でできるようになったことで
それまでタイムラグがあった余白部分がどんどん切り詰められて人間の実務部分に集積する現象お分かり
しかも医療費の膨張防ぐために患者はさっさと治療して叩き出せってシステムに国が変更したから
治療期間急ピッチで圧縮して長引くと儲けがないからもう患者はベルトコンベアに乗せられた機械工場みたいなもんよね >>34
情報あがっても最後に確認するのは人間だから
アラートだしてもアラートだけ解除してレポートみないとかね >>31
たいていの業界が人手不足だからなー
開業医よりも大病院の医者の方が儲かるようになれば人員は増えるのだろうか？ そもそも、健康診断のデータ（診断結果や写真など）が医師に提供されないのはなぜ？
再検査が必要ですっていう手書きの絵が書かれた結果報告書だけが郵送されてくる
診断に使った写真などのエビデンスが添えられていないから
結局、後で医者が同じような検査をすることになる >>31
でも高い給料もらってんだからミスしたらダメだろｗ クビな >>36
上の先生は忙しいから絶対改善しない
したっぱが確認するルールになるだろうけど、したっぱはどっちにしろ給料激安だからそこまでモチベーションない ミニスカの美人に対面でアシコキされて俺のＣＴが来る前にイカされたい 大企業もその傾向はあるのだろうが、病院も大きくなればなるほど専門化が進んでそれ以外のことには無頓着になる。
病院は特に最近その傾向が強いんじゃないかと思う。自分の専門以外の臓器に全く関心がないし、別領域に問題があっても他科に依頼したりするのをめんどくさがっているようだ。
「それはそれで、またかかりつけで紹介状を書いてもらってください。」となることも。 >>6
それが総合病院の良さでもあるでしょ
連携されてたら
病院内でも紹介状のようなやり取りから別の科で受診したりとか
これ町医者だと町医者で検査→総合病院でまた検査って流れあったりで実は町医者経由は検査代が負担増だったヲチになったりもｗ
紹介状無しでも高額請求してこない中堅的な総合病院が穴場かな初診は 医療ミスはあるものです
医療ミスはなくなりません
だから医療ミスは免罪されるべきです
医療ミスをしても医者はやめません
これが医者 担当医と放射線医師ってけっこう仲悪いよね
どちらもプライド高いから電カルシステムも結構苦労してるぜｗ >>6
次から次へと患者が来るのにそんな余裕なんかないんじゃないのかな？
一人の医者になんでもやらせるのって旧日本軍と体質が同じかと思う。 >>17
最近はネットの普及で、医療裁判、専門弁護士が検索すれば
でてくるからじゃない。
先に役所なんかに言ったら、病院とつるんで隠蔽される。 市大病院退職してるだけで、実際は他の病院に異動したり、町医者になっただけでしょ。組織変わったら退職扱いになるし
市民病院とか、市大卒医師だけで構成されてる病院もあるから、放射線科でも異動先はそれなりにある >>49
日本人は「医師に全知全能性を求める」傾向が異様に強いからね。
それと、ドクターショッピングが大好き。
国民皆保険制度は、そろそろ見直した方が良いだろうな。 初歩的なミスにより
担当医師と理事長は、双方医師免許剥奪
業界永久追放 CTの読影レポートとか小さい字でびっしり書かれていて目が滑るよなw紙カルテ時代はページ開くだけでよかったがクソ仕様の電カルだとレポート開くのが非常にめんどいかも。でも主治医はちゃんと読め。 紙カルテん時は，報告書がくっついてきたから，見落としようがなかったけど，
電子カルテだと，ページめくんないと存在が分からないんだよなぁ 十人に一人見落としがあっても 残りの九人は助かってるんだからな、ハズレ引いた奴は運が悪かったと諦めろや、
見落とした医師を追い出したら、残りの九人も見殺しにする事になるんや、代わりはおらんのやで、
ワシはそれで良いと思ってる、病気になったのは本人の責任やから、医師には助けてもらうんや、助け足りなくても仕方がないやろ、 >>4
むしろゴンドラが運んでいくやつの方が見落とし少なくなりそうじゃね？ レポートはできる限り主治医が画像見る前に作っておけ。
遅れるのなら主治医の所見を参照して、抜けがあると思ったら連絡しろ。
これだけの事じゃないか？ 自分の医療データもらうのに金払わなきゃいけないシステムをなんとかして欲しい こういう進行が早い癌は治療も過酷になるから治療しないという選択をする患者も増えている
医者もそれを薄々感づいてるからあまりタチの悪いものには関わり合いたくないんだな
だからあまり共有だの連携だのしたがらない 総合病院は科ごとの横の連携はされない前提
厚労省が横連携を否定してるの
内科にかかって耳鼻科にかかりたくても、新たに紹介状を要求する
そうしないと診察料をもらえない制度になっている >>57
全部読まなくていいからまず結論を読む
結論に納得いかなければ本文を読む
結論には放っておいて欲しくないことを必ず書く
微妙な所見や放っておいて大丈夫なものは結論にはあまり書かない >>63
それができないから「また横浜市大か」と言われる訳で >>67
それ医療だけじゃ無くて普通の仕事の報告書も同じだよね
起承転結じゃなく目的、結論、内容、所見の順で書けって入社当時嫌になるほど言われた .
●悠然と、かつ執拗に、【日本の犬猫ナチス政策・総本山の地位を堅持し続ける環境省】に、【一切の例外なき犬猫セーフティ・ネットの拡大と拡充】を、強大なる人類の差別なき社会的的使命という観点から、これを厳重に要望する
我々は、医師という、その職務の特殊性や非日常性を鑑みれば、(表向きはともかく)なかなか、常でない人物が(素人には全うすることが甚だ困難な)独占資格業務を請け負っているに違いないので、
本件のような、(総体的に見れば全くレアケースであることこの上ないが)割と(ごく特定のその筋においては)極めて異例で特異的とも言いにくいようなケースは、取り敢えず再発も芳(不可避)の他人事としてスルーしていく、
昨今の日本全体に蔓延したり滞留したりしている、その(決して諦めや絶望ではない)確かな空気感に、徒に、キャンキャン吠えたりしないでバンドワゴンしても良いかなという本心を率直に否定しません
●奄美大島・猫ナチス(※注射)政策に断固として反対の立場を貫く！！
【一匹でも犬・ねこを救う会 http://inuneko-sukuukai.com/share-cat/6160/】
【上田市・所轄警察署の薄情で全く腰が退けた、ヤル気皆無で、社会正義の実現に挑戦状を叩き付ける態度は、この世の地獄か！！】
【ホームレス猫】を野良ネコだの野ネコだのと蔑視し、残虐な猫ナチス行為を正当化する、部落差別社会推進の風潮を厳しく断罪する！！！！
●悠然と、かつ執拗に、【日本の犬猫ナチス政策・総本山の地位を堅持し続ける環境省】に、【一切の例外なき犬猫セーフティ・ネットの拡大と拡充】を、強大なる人類の差別なき社会的的使命という観点から、これを厳重に要望する
(ﾟДﾟ)(ﾟДﾟ)(ﾟДﾟ)(ﾟДﾟ)
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【ネコは言っている】
【ここで死ぬ】
【定めではないと】 千葉大病院、ＣＴ画像診断でがん疑い担当医が報告書を見落とす ２人死亡 2018年6月8日
横浜市立大付属病院 ＣＴ検査共有せず、がんで男性死亡 2018年6月26日 >>72
主治医がCT検査オーダ→CT撮影(画像はほぼ撮影当日に電カルで参照可能)→主治医は自分で(見たい所だけ)CT画像を確認、診断終了→後日、放科医師が読影レポート作成→主治医は診断終わってるのでレポートを見ない
大学病院はどこもこんな流れなんでそりゃ見落としあるだろ。ダブルチェックしてないんだから。 >>73
無くそうと思うなら、主治医が画像を見る前に読影レポートを上げるか、主治医が先に見てしまった場合は放射線科が主治医の所見をチェックして、大切な所が抜けてたら電話するかしかない気がする。 バカだな
うわべバカ
僅か２分で 全て診れる。
見る気、有る 無い、それだけだ。 >>1
こいつらの名前と現在の所属を教えて
即日殺してやるから
＞しかし、循環器内科の担当医に直接伝えることはせず、この担当医も心臓部分が撮影されたＣＴ画像を受け取ったが、電子カルテ上にあった報告書に気づかず、確認していなかった。医師は２人とも既に退職している。 自分の母親が乳がんで浦舟町のほうの市大に世話になってるが
あれは見落としがあるのはしょうがないと思う、患者サイドが
ちゃんと自分から体調不良を言わなきゃダメ
医者に頼ってたらダメだ今の大学病院は患者が多すぎて回しきれねない >>77
医師のせいにしても問題は解決しないよ、今後ますます首都圏の
大病院ではこういうトラブルは増えると確信している、いまでさえ
診察と患者数が追いついていないからね
医師会は医師の一人当たりの年収ばかりきにしてるから
臨床医を増やすことはしないしな 首都圏の大病院ではこういう伝達ミスはあって当たり前だと思って
転移の兆候かもと思ったら自分からはっきり医師に相談してすぐに
検査してもらうしかないんだよ
医者や大病院はおまえのお母さんやお父さんじゃないし毎日あれだけ
患者が殺到してるから連携ミスはあるのが当たり前と解釈していかないと 金儲けのための検査。
病気のことはどうでもよかった。 理想は「検査→読影レポート→診察」の順番なんだけど、これは物理的に不可能。
実際は「検査→診察→読影レポート」の順番になることが殆どで、診察が終わった検査の読影報告書を読み返すケースは少ない。
これが事故の元。 >>82
今後東京や大阪の方がもっとひどくなるよ、よく都心は覚悟しないといけない
団塊や団塊ジュニアのせいでお産のためのベットが埋まってますます
団塊は死ねみたいな空気になるから >>83
都市化による人口集中を緩和しないとどこでも起きるミス
横浜市大だからというよりも、横浜市そのものが人が多すぎる
手が回らないんだよ、横浜市大の場合は浦舟町にもあるが
それでも患者を捌ききれてないから いまでさえ大量にあふれかえるジジババのために大変だからね
2035年まではこの手の問題は続く 防ぐには所見のコピーを患者全員に
必ず渡すしかない
患者が意味わからないような専門用語使った所見じゃなくね
それで患者がスルーしてたら自己責任だ 少なくとも
医療費詐欺だろ
金受け取って仕事してねーし 情報共有はめちゃくちゃだよ
誤情報も平気で回してる >>89
なんで？
もともとの心臓の治療はちゃんとしてるよ？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
