【京都】京大病院で調剤ミスか、患者死亡 ６０代女性に７００倍の高濃度の注射薬 「セレン注製剤」
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京都大病院（京都市左京区）は３日、薬剤師が通常の約７００倍の高濃度の注射薬を調剤し、自宅で投与した６０代の女性患者が死亡したと発表した。誤って調剤した可能性が高いとしており、稲垣暢也病院長は「このような事態を招き、心よりおわび申し上げる」と謝罪した。
病院によると、薬剤師２人が８月２８日、患者が自宅で使用するための注射薬「セレン注製剤」を、医師の処方箋より高濃度で調剤。患者は自宅で投与後の９月２６日夜、背中に痛みを訴え、翌朝に同病院で処置を受けたが、亡くなった。
病院が調べると、約７００倍の濃度の薬が投与されていたことが判明した。（共同）
配信2017年10月3日 16時41分
共同通信
http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2017100301001768.html ドトールコーヒーは悪の結社、創価学会の
一員だ
集団ストーカーを行なってる
エクセルシオールカフェ、星乃珈琲はドトールグループだ
エクセルシオールカフェ赤羽東口店(現在ドトールグループ サンメリー赤羽店)閉店は証拠隠滅
ドトールも創価も法的措置を取らないのは
事実だからです
当時のドトールコーヒー社長 17年4月左遷サンメリー社長へ
とうきょうときたくあかばねは
そうかのまち
こうめいとうは、かるとしゅうきょう
そうかがっかい
わたしはあなたのために、信仰が無くならないように祈った。
(新約聖書 『ルカによる福音書』22章32節から)
転載可hyっっっhっっっっっっゆう ＬＥＥ辛さ７００倍があったなら、必ず死んでたと思う。 京都府立医大の病院長と暴力団組長の癒着はどうなったの？ >>5
済まないからこれから民事裁判でしょ。
アホかお前は。 街の薬剤師じゃなく大学病院内勤務の薬剤師なのかな
レベル落ちたね 薬剤師なんて楽な仕事なんだから、少し給料下げて多めに雇用して二人体制で2重チェックしろよ
眠たそうに奥で調剤してるの見ると不安になるわ 処方箋通りに調剤したなら医師と薬剤師がアウト
調剤によるミスなら薬剤師アウト 安楽死やんけ間違えるにも程が有るだろ 確認しろアホ 薬剤師って複数で確認するハズなんだが・・・無責任じゃネ >>22
実は一人の場合もあるんだよ
その場合二回チェックする本当はダメ >>1
単なる処方箋の数値の読み違いなら何の為の薬剤師の資格かと言うことになるが
それとも寝ぼけてたのか？ 700倍！！
エビオス間違えて2000錠10本飲むようなもんか >薬剤師２人が
二重チェック体制のはずが二人とも気付かなかったってことか >>5
すぐに賠償の示談に入ってるとは思うが先方の遺族が納得しなければ裁判だな >>33
看護師は薬の知識浅いからね
今回は確実に薬剤師の過失 同病院によると、25日に同じ製剤を使っている10代男性患者から色が違うと連絡があり、原因を調査していた。いずれも薬剤師2人が調剤しており、調査委員会が管理体制などを調べる。
セレンは体内に存在する微量元素で、欠乏するとさまざまな症状を来すという。
10代の患者はよく気がついたよ >>1
処方箋やカルテのデジタル化してないのか？汚い字での処方ミスを避ける為にアメリカじゃカルテ、処方箋は全部デジタル処理
になってるんだけど、日本は酷いな。これじゃAI化しろ！って言われても仕方がない。ｗ 薬剤師に2倍量出されたことあるわ
示談とかって端金持ってくるのやめろ >>31
二人だからこそお互いに頼りあっちゃって却ってずさんになるとかあるんじゃないかと思うね 混合した輸液中のセレン濃度を測定するの早いな。さすが京大？なのか？ >>36
デジタル化しても、しょっちゅう間違えてる
某大学病院知ってる。 何の意味もない医薬分業。
俺の知り合いも小児には禁忌の薬を処方されたが薬剤師は華麗にスルーだったらしい。
幸い障害は出なかったが怖い話。
薬剤師役立たずだわ。 オッホォ！！↑ キクゥウゥゥゥッ!! って元気になりながら死んだのかな。 普通の一般病院なら
原因不明の体調の急変ですねとかにして、ごまかしてたと思う
正直に言った京都大学はさすがだ >>39
使ってる薬を家族が持って行ったとかじゃないの? >>42
厚生労働省のクズどもにとっての意味だけが問題なんだよ。 セレンってエボリューションでフケとりシャンプーに入ってるって言ってた 明らかに数値がおかしいと薬剤師ってすぐ病院に確認するイメージなんだけどな
今回は薬剤師が勘違いしたみたいだけど、どっちにしても数値的には異常なんだから
確認しなきゃとは思わなかったんだろうか
この患者には高濃度過ぎたけど病状によってはあり得る数値だったのかな ７００倍って薬剤師が生理食塩水に薬剤を混ぜて点滴液を作ったって事？ しばらくは６０超殺人は叙情酌量の余地有りで刑は半減で良いと思う 手書きで1と7を見間違えたのか？
100倍はどっからきたのだろう？
小数点見落とし？ ダブルチェックというけど、このケース、栄養剤の輸液バックにセレン製剤を混ぜて患者に渡すから
どのくらいセレン製剤を混ぜ込んだかはチェックしきらん部分もある。
混ぜ込む量の計算式と結果は書き残してあるだろうから確認できるけれど、
シリンジで量った量と、混ぜるべき輸液パックを間違えてしまうと、
混ぜてしまったモノの確認は難しいのではないか。
クリーンベンチなどで注射薬を輸液パックに混ぜる工程を、どこまでミスの確率の低いマニュアルに
ブラッシュアップされているのかは、部外者にはなかなかわからん部分だと思う。 注射薬で700倍？？ 700本混注したの？？？
ちょっと信じられない 大学病院ってけっこうずさんな治療多いよな
有名大の付属だからって必ずしも名医がいるわけでもない >>59
738倍！
700倍なら１と７を見間違えてｇ単位を間違えたのか？と思うけれど
何をしたらそうなるのかな？一時期通販で売ってた○マジックとか変なおおよそ計算したのかな 700倍ってただの計算ミスじゃないな
普通は1000倍とかになる 微量元素だな
サプリで補うぐらいで十分じゃなかったのか >>7
どこも少ない人手でオーバーワーク気味でやってるからだろうな いち早く事故を明らかにしたのは、この薬が治験中であり、薬の有害作用で死に至ったのではないことを明らかにする必要があったのだろう。 医療ミスよりカツカレー食べた安倍の方が連日叩かれる日本 >>64
はぁ？命が掛かってるのにそんな杜撰なチェックしかできないのかよ？
点滴バッグにマジックで書いてもいいじゃないか。
工夫しろよ。 >>70
試薬を薄めて作るときに作業工程を飛ばしちゃった感じじゃないかな >>65
不祥事起こしても免許がある限り無限に復活できるからな
医者なんて最強 セレン含有製剤って栄養剤だけじゃないかな。
輸液に入れるとなると、試薬を秤量して混ぜたのかな。
結局は量り間違いだろうな。
２人いてもチェックできないのか。 TPNかなにかなんですかね
ややこしい病気だったのだろうけど
700倍なら致死量ですかね セレン製剤って売ってないんだよ。
製薬会社が売ってないから大学病院なんかでは薬剤師が粉から溶かしてセレン注射液を作ってる。
ずっと点滴だけで行きてる在宅の患者のセレン欠乏症を防ぐために。だからこれは明らかに薬剤師が濃度1000倍間違えてるな。mgとμg間違えたんだろうね、あり得ないけど作った薬剤師以外は気づきようがないから全責任が薬剤師にある。 これは単位を1000倍に間違えたんだと思うよ。
で、実際に残った10代の患者の輸液を濃度測定したら約700倍という測定値ってことじゃないか。
1000との違いは調剤の誤差プラス測定誤差。 クローン病でエレンタール飲んでたのかな
それとも長期的にivhでもしてたのか 業務上過失致死傷じゃん
これで誰も逮捕なかったら京都府警は無能すぎるわ 京大病院の隠蔽すごいよ〜。
でも、亡くなったらできないか。
隠蔽してごまかしてるから、改善できない。 >>86
この件に関してだけ言えば薬剤師に責任はあるだろうけど、結局のところチェックがそういうマンパワー頼りだった病院の体制が問題の根本だわ
微量元素薬を製薬会社が作って売ってくれればいい話ではあるんだけど無理だろうな
儲からないだろうし 2000/03/02、京都大医学部付属病院で人工呼吸器の加温加湿器に誤ってエタノールが注入され、藤井沙織さん（17）が死亡
2012/11/06 - 昨年起こった医療事故で書類送検. 京都大病院で、脳死肝移植を受けた富山県の男性患者＝当時（51）＝が医療器具の装着ミスで死亡
2017/07/11 - 京都大医学部付属病院（京都市）が薬の副作用情報を院内で共有せず、出産後に女性（当時29歳）が死亡
2017/10/03 - 京都大学医学部付属病院（京都市）は3日、外来通院していた60代の女性に誤って高濃度の薬剤を輸液させ、女性が死亡
またやったのか
大学病院の名前だけじゃ信用できないな 調剤のやりかたが悪い
いくら間違えても致死に至らないように
予めシステムを整えておくべき なぜ700倍なんだ？
10倍とか100倍とかなら見間違えるかも知んないけど、何と7を間違えたんだ？？ >>87
あー、なるほど。
それだと思う。
700倍とか不自然だもん。 医者の言うままに調剤してたら薬剤師の資格要らないじゃん 昨日飲み忘れたから、今日は二倍の量飲んだって患者はけっこういる。ｗ >>108
医者に言われたより700倍濃く作ったんだぞ >>1
調剤はコンピュータに任せたほうがいいよ。人間だと間違いあるから。 いまなら言える
研究室実験シャーレが全滅したのは私が薬品濃度間違えてたからです(>_<) レジデントという名の非正規薬剤師と研修生という月三万払って働かせてもらうような薬剤師の集まりだからな
https://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~yakuzai/recruitment.html
最近はドラッグストアが調剤薬局拡大するんで給料弾んでるから優秀な薬剤師はみんな引き抜かれちゃう これ、なんの病気なの？
セレン使うのって。
関係ないけどうちの身内は、
ステロイドの量が多かったらしく、
減量するのに苦労してるわ。
なんか『量多かった』みたいな話を、
先生どうしでしてるのを、
聞いたらしい。 月三万しかもらえないのかって思ったら月三万払うのかよwww
薬剤師ざまあw セレンの補充を必要とする患者を対象としたFPF3400の長期投与試験
−多施設共同オープン試験−
中心静脈栄養（TPN）療法施行中のセレン補充を必要とする患者を対象とした
FPF3400の継続長期投与時及びFPF3400に切り替えた際の長期投与時における
有効性及び安全性について検討する。
セレン欠乏を示す患者におけるFPF3400の末梢静脈からの投与時の
有効性及び安全性について検討する。
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京大病院も参加しているから、セレン製剤はこれじゃないかな。
治験薬でなかったなら、もっとウヤムヤにされていたかも。 生体肝移植ブームの最初のころに、ガキも殺してたよな、この病院
しかも、のどに吐しゃ物を詰まらせてという
とんでもない殺人病院だな 薬剤師なんかしょっちゅう調剤ミスするよ
うち施設で調剤委託してるけど、勝手にジェネリックに変更するわ、坑てんかん薬の粉薬を倍量調剤して大変な事になるわ
坑精神薬の錠剤のミリ数やら数間違えるわ、名前間違えるわ
指摘しても謝りもせんよ、ほんと。 >>122
十年ちょいの薬剤師が現場監督して五年未満の薬剤師が作業していたのかな？ >>123
薬剤師なんかジジババのサンドバッグだからジジババに怒鳴り散らされて平謝りするのが仕事だろ
薬局の薬剤師なんてつねにジジババに謝ってる印象しかない >>98
2016/7/1 京大病院１階実験室「ＲＩ（放射性同位元素）低レベル実験室」で火事・爆発
これも レジデントと研修生って…
研修生なんて働くのに金必要な感じだし 調合さしててあれ？多くね？とか思わなかったのかな。
マンネリ化されてだれまくってたんじゃないの
こわい 現場なんて2重チェック ワロス
損面倒なことしてる振りに決まってるじゃん セレンて摂りすぎたらどうなるんだ？
微量元素なんでしょ
700倍程度で死ぬほどヤバいのかな ほとんど正社員薬剤師取らないのか？
臨時募集も任期付き薬剤師募集みたいになってるし
人の出入りが激しいんじゃないの？ >>123
それはさすがに保健所に通報した方がいいぞw
そんなレベルの薬局は殆どないからw 今どき薬剤師なんて正社員で引く手あまただろ？
非正規雇用の新卒募集にわざわざ応募してくるってどうなんだ？ >>137
非正規雇用どころか三万払って働かせてもらう セレンは医薬用外毒物だから、セレンの製剤も毒薬なんじゃないの？
そんな量を出せる時点で管理が随分とテキトーな気がするが。 なんで700倍。
桁を間違えたなら、100倍とか1000倍では？
７という数字がなんで出てくるのかわからん。 薬剤師の仕事なんてAIに置き換えたらこんなミス起きないのにｗ >>152
薬剤師の調剤のイメージが湧かないんだけど
例えば料理してて水1リットルに対して塩大１を１0リットルと読み違えても
そんなわけないわと思うけどそういう感覚は持たないものなんだろうか >>154
私は薬剤師じゃないけど、試薬使って実験する仕事してた
うっかり単位を間違えると、濃度が1000倍ずつ狂うのよ
ｇ、ｍｇ、μｇ、ng、ｐｇと、3ケタ単位だからね
700倍程度だと、単位一つ間違えたように見えるわ 薬剤師って医者の足でまといなのに偉そうなやつばっかりな気がする まあiherbとかから海外のセレンサプリ買った方が良かったかもしれんな。 >>159
処方権ある医者に、アンタの処方おかしくないか? って聞き返す権利を持ってるからじゃない？ >>161
医者のおかげで食えてるのにどの面さげて言ってるんだろうな >>162
でも、今回と逆パターンで医者がトンチンカンな処方箋を出してくる事も結構あるみたいよ
だからといって偉そうにしていい理由にはならんけど >>163
その場合は処方した医者のミスなのは明らかだが
今回のパターンでも薬剤師ではなく院長、すなわち医者の責任
良い仕事だな、薬剤師って 遺族としちゃ老人宝くじ当たってラッキーだな
慰謝料ガッポガポ >>35
前日にこの指摘があったのに、なぜ他の患者へ連絡しなかったんだろう。
連絡してればこの女性死ななかったよね。 死因との因果関係についての説明が無いのだが、その辺りはどうなのか？そこが一番重要だろう >>160
経口摂取できない状態の人に中心静脈栄養で入れたのでは？ >>162
でも、ヤバい処方や組み合わせを見つけてくれる超有能もいるよ 以前にあったよね。新人薬剤師が入院患者に筋弛緩剤を誤って
出して、看護師もチェックせずに患者さんが死亡したこと。
新人一人に勤務、看護師もノーチェック、なんてずさんな病院だと思ったけど、
関わった３人は不起訴処分になったはず。
この３人、業務停止何ヶ月とかの処分はされたのか？ 頭がイイと思って通院してたのに…
セ(ン)レンされてなかったわね 俺は調剤薬局で、330mgの処500mg処方されたわ ７００倍は死ぬということは分った。次は７０倍だな。 セレン・・・
映画『EVOLUTION』思い出したわ セレンの摂取量に濃度上限はいくつなのかハッキリ理解して調剤する知識持っていないのかと思った 医師の間違いに薬剤師が気付かなかったのか
薬剤師がミスしたのかどっちだ >>98
京都大医学部付属病院と京都大病院は呼名が違うけど同じ？それとも別物？ 京大は研究機関なんだよ
医療技術期待する方が間違ってる
オレなら迷わずFラン私大病院行くね >>183
某女子医大もかなりの医療事故が多いぞ
薬局側からの指摘を医師側が無視したせいだが ていうか、セレンて日本ではわざわざ薬として投与する必要のないそこらの食品に含まれてる元素だそうじゃないか >>37
いくらもってきて口止めしようとしてきたの？ >>173
めちゃくちゃいるよ
いい加減なこと言うなよアホか >>187
点滴からしか栄養摂取できない人の治験だったみたいだよ >京大は研究機関なんだよ
あぁ，で，研究のため，人体実験を行ったわけだ。 >>174
便秘薬のカマグやろ？
その程度なら大丈夫やわ
９０オーバーの老人でも死ねへんわ ミスがあった時に、まず担当医が変わります。
それから、知らない病名で電子カルテが埋まります。
難病指定を受けます。ですが、治療費は自己負担。
京大病院には気をつけましょう。 タカゾノの監査システムはPTPのバーコードを読ませて、重さで錠数をはかるので理論的には
ピッキングミスは起こらないはずなんだけど、医療事務が入力した元のデータが間違ってて
薬剤師が間違いに気が付かなければ普通にミスするということに気が付いた 未だにすべての医者自ら処方箋を書いてるんだと思ってる患者はまだ多い
現実はカルテ丸投げ事務入力なのにね
そうしないと患者の待ち時間が増えちゃうし効率悪いから ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
