【京都】京大病院で調剤ミスか、患者死亡 ６０代女性に７００倍の高濃度の注射薬 「セレン注製剤」
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京都大病院（京都市左京区）は３日、薬剤師が通常の約７００倍の高濃度の注射薬を調剤し、自宅で投与した６０代の女性患者が死亡したと発表した。誤って調剤した可能性が高いとしており、稲垣暢也病院長は「このような事態を招き、心よりおわび申し上げる」と謝罪した。
病院によると、薬剤師２人が８月２８日、患者が自宅で使用するための注射薬「セレン注製剤」を、医師の処方箋より高濃度で調剤。患者は自宅で投与後の９月２６日夜、背中に痛みを訴え、翌朝に同病院で処置を受けたが、亡くなった。
病院が調べると、約７００倍の濃度の薬が投与されていたことが判明した。（共同）
配信2017年10月3日 16時41分
共同通信
http://www.tokyo-np.co.jp/s/article/2017100301001768.html ドトールコーヒーは悪の結社、創価学会の
一員だ
集団ストーカーを行なってる
エクセルシオールカフェ、星乃珈琲はドトールグループだ
エクセルシオールカフェ赤羽東口店(現在ドトールグループ サンメリー赤羽店)閉店は証拠隠滅
ドトールも創価も法的措置を取らないのは
事実だからです
当時のドトールコーヒー社長 17年4月左遷サンメリー社長へ
とうきょうときたくあかばねは
そうかのまち
こうめいとうは、かるとしゅうきょう
そうかがっかい
わたしはあなたのために、信仰が無くならないように祈った。
(新約聖書 『ルカによる福音書』22章32節から)
転載可hyっっっhっっっっっっゆう ＬＥＥ辛さ７００倍があったなら、必ず死んでたと思う。 京都府立医大の病院長と暴力団組長の癒着はどうなったの？ >>5
済まないからこれから民事裁判でしょ。
アホかお前は。 街の薬剤師じゃなく大学病院内勤務の薬剤師なのかな
レベル落ちたね 薬剤師なんて楽な仕事なんだから、少し給料下げて多めに雇用して二人体制で2重チェックしろよ
眠たそうに奥で調剤してるの見ると不安になるわ 処方箋通りに調剤したなら医師と薬剤師がアウト
調剤によるミスなら薬剤師アウト 安楽死やんけ間違えるにも程が有るだろ 確認しろアホ 薬剤師って複数で確認するハズなんだが・・・無責任じゃネ >>22
実は一人の場合もあるんだよ
その場合二回チェックする本当はダメ >>1
単なる処方箋の数値の読み違いなら何の為の薬剤師の資格かと言うことになるが
それとも寝ぼけてたのか？ 700倍！！
エビオス間違えて2000錠10本飲むようなもんか >薬剤師２人が
二重チェック体制のはずが二人とも気付かなかったってことか >>5
すぐに賠償の示談に入ってるとは思うが先方の遺族が納得しなければ裁判だな >>33
看護師は薬の知識浅いからね
今回は確実に薬剤師の過失 同病院によると、25日に同じ製剤を使っている10代男性患者から色が違うと連絡があり、原因を調査していた。いずれも薬剤師2人が調剤しており、調査委員会が管理体制などを調べる。
セレンは体内に存在する微量元素で、欠乏するとさまざまな症状を来すという。
10代の患者はよく気がついたよ >>1
処方箋やカルテのデジタル化してないのか？汚い字での処方ミスを避ける為にアメリカじゃカルテ、処方箋は全部デジタル処理
になってるんだけど、日本は酷いな。これじゃAI化しろ！って言われても仕方がない。ｗ 薬剤師に2倍量出されたことあるわ
示談とかって端金持ってくるのやめろ >>31
二人だからこそお互いに頼りあっちゃって却ってずさんになるとかあるんじゃないかと思うね 混合した輸液中のセレン濃度を測定するの早いな。さすが京大？なのか？ >>36
デジタル化しても、しょっちゅう間違えてる
某大学病院知ってる。 何の意味もない医薬分業。
俺の知り合いも小児には禁忌の薬を処方されたが薬剤師は華麗にスルーだったらしい。
幸い障害は出なかったが怖い話。
薬剤師役立たずだわ。 オッホォ！！↑ キクゥウゥゥゥッ!! って元気になりながら死んだのかな。 普通の一般病院なら
原因不明の体調の急変ですねとかにして、ごまかしてたと思う
正直に言った京都大学はさすがだ >>39
使ってる薬を家族が持って行ったとかじゃないの? >>42
厚生労働省のクズどもにとっての意味だけが問題なんだよ。 セレンってエボリューションでフケとりシャンプーに入ってるって言ってた 明らかに数値がおかしいと薬剤師ってすぐ病院に確認するイメージなんだけどな
今回は薬剤師が勘違いしたみたいだけど、どっちにしても数値的には異常なんだから
確認しなきゃとは思わなかったんだろうか
この患者には高濃度過ぎたけど病状によってはあり得る数値だったのかな ７００倍って薬剤師が生理食塩水に薬剤を混ぜて点滴液を作ったって事？ しばらくは６０超殺人は叙情酌量の余地有りで刑は半減で良いと思う 手書きで1と7を見間違えたのか？
100倍はどっからきたのだろう？
小数点見落とし？ ダブルチェックというけど、このケース、栄養剤の輸液バックにセレン製剤を混ぜて患者に渡すから
どのくらいセレン製剤を混ぜ込んだかはチェックしきらん部分もある。
混ぜ込む量の計算式と結果は書き残してあるだろうから確認できるけれど、
シリンジで量った量と、混ぜるべき輸液パックを間違えてしまうと、
混ぜてしまったモノの確認は難しいのではないか。
クリーンベンチなどで注射薬を輸液パックに混ぜる工程を、どこまでミスの確率の低いマニュアルに
ブラッシュアップされているのかは、部外者にはなかなかわからん部分だと思う。 注射薬で700倍？？ 700本混注したの？？？
ちょっと信じられない 大学病院ってけっこうずさんな治療多いよな
有名大の付属だからって必ずしも名医がいるわけでもない >>59
738倍！
700倍なら１と７を見間違えてｇ単位を間違えたのか？と思うけれど
何をしたらそうなるのかな？一時期通販で売ってた○マジックとか変なおおよそ計算したのかな 700倍ってただの計算ミスじゃないな
普通は1000倍とかになる 微量元素だな
サプリで補うぐらいで十分じゃなかったのか >>7
どこも少ない人手でオーバーワーク気味でやってるからだろうな いち早く事故を明らかにしたのは、この薬が治験中であり、薬の有害作用で死に至ったのではないことを明らかにする必要があったのだろう。 医療ミスよりカツカレー食べた安倍の方が連日叩かれる日本 >>64
はぁ？命が掛かってるのにそんな杜撰なチェックしかできないのかよ？
点滴バッグにマジックで書いてもいいじゃないか。
工夫しろよ。 >>70
試薬を薄めて作るときに作業工程を飛ばしちゃった感じじゃないかな >>65
不祥事起こしても免許がある限り無限に復活できるからな
医者なんて最強 セレン含有製剤って栄養剤だけじゃないかな。
輸液に入れるとなると、試薬を秤量して混ぜたのかな。
結局は量り間違いだろうな。
２人いてもチェックできないのか。 TPNかなにかなんですかね
ややこしい病気だったのだろうけど
700倍なら致死量ですかね セレン製剤って売ってないんだよ。
製薬会社が売ってないから大学病院なんかでは薬剤師が粉から溶かしてセレン注射液を作ってる。
ずっと点滴だけで行きてる在宅の患者のセレン欠乏症を防ぐために。だからこれは明らかに薬剤師が濃度1000倍間違えてるな。mgとμg間違えたんだろうね、あり得ないけど作った薬剤師以外は気づきようがないから全責任が薬剤師にある。 これは単位を1000倍に間違えたんだと思うよ。
で、実際に残った10代の患者の輸液を濃度測定したら約700倍という測定値ってことじゃないか。
1000との違いは調剤の誤差プラス測定誤差。 クローン病でエレンタール飲んでたのかな
それとも長期的にivhでもしてたのか 業務上過失致死傷じゃん
これで誰も逮捕なかったら京都府警は無能すぎるわ 京大病院の隠蔽すごいよ～。
でも、亡くなったらできないか。
隠蔽してごまかしてるから、改善できない。 >>86
この件に関してだけ言えば薬剤師に責任はあるだろうけど、結局のところチェックがそういうマンパワー頼りだった病院の体制が問題の根本だわ
微量元素薬を製薬会社が作って売ってくれればいい話ではあるんだけど無理だろうな
儲からないだろうし 2000/03/02、京都大医学部付属病院で人工呼吸器の加温加湿器に誤ってエタノールが注入され、藤井沙織さん（17）が死亡
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またやったのか
大学病院の名前だけじゃ信用できないな 調剤のやりかたが悪い
いくら間違えても致死に至らないように
予めシステムを整えておくべき なぜ700倍なんだ？
10倍とか100倍とかなら見間違えるかも知んないけど、何と7を間違えたんだ？？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
