【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ 業界の常識とか言ってるから事故になるんだろ
単位を明記すれば防げた事故
「あたりまえ」という感覚を捨てないと事故は減らないな せっかく苦労して大手術を医者も患者も
乗り越えたのに、後治療の薬剤誤投与で
死ぬなんて、なんのために手術に耐えたのか、無念。
こういうときのケアレスミスはほんと
脱力なので、準備の段階からミスのないよう用意周到にしてもらいたい。
ってか、こういう誤りも、予測しないで
クスリを準備してんの？ 病院に液体で置いてあるものを（ミリ）グラムで呼んだりすることって案外あるものなの？
それともモルヒネって粉末とかの固体で病院に置いてあるものなの？
まあ、
固体で置いてあるものをミリリットルで呼ぶことはないだろうが 看護士ってこんなバカでもなれるの？
試験とかないのかよ >>122
モルヒネ２５mgが２．５ml＝２．５mgの水に溶けるの？
逆ならまだ分かるんだけど 患者も遺族も満足だろう。
幸せな気持ちで天国に行ったはずだ。
モルヒネはいいよ リットルなんて単位を作った奴がバカなんだよ
全部グラムで統一すれば良かった こういうのは病院の責任
飛行機墜落して1整備士のせいにならないのと同じで
ミスの生まれる仕組みだったという事
日本は責任は一番弱い奴に行く社会だけど
航空会社みたいな海外と関わるものだけは国外の基準で矯正されている
国内は酷いもん 伝達で単位付けないのは
事故のもとだろ
常識(笑)ってなんだよ >>141
小学校から勉強をやり直したほうがいいぞ 底辺DQNの人生新規巻き直し職
それが看護士
能足りんな上、激務だから常にミスしてばかり 重量と体積を混同するあたり文系感が半端無いwwww だからそんな単位使うなっつーの
お料理みたいに小さじ1とかにしろ >>138
「イカン、イカン、訊く前に検索しなきゃ・・・
と検索したら錠剤あるみたいだな 都内の有名な病院の医者から
余り病院に行かない事ですと言われた
先生は人間ドッグとか行かないんですかと聞いたら
全然行ってないって。。
もう90近かかったけど人間的に素晴らしい先生だった > 「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、
> そのまま２５ミリグラムを投与した。
５０ミリグラムの半分は２５ミリグラムじゃないの？ はいはい、インシデントね、インシデント一件と。
はい完了。次どーぞ。 病院も馬鹿だな
致死量以上の薬を用意するにしても
使っていい分量とアウトな分量と分けろよ >>141
お前は算数やり直して来い
水2.5mlはおおよそ2.5gつまり2500mgだ >>2
東京電力は、もっと派手に間違えた
けど、余裕でお咎めなしだからね >>1
だめだ、意味がわからん
2.5がなんで50の半分なんだ？？？ 仕事していてもいるんだよ。
明らかに今までの納まりや加工と違うのにそれを指摘せず、
何の疑問も持たずにそのままやっちゃう奴。
そいつらが決まって言う言葉は「確かに他とは違ってたけど指示書がそうなってんだから指示書作ったそっちの責任だろ」
そりゃ間違えたコッチが悪いのは確かで言い訳もしないけど、
人間がやってる事なんだから100％ノーミスなんてありえないだろう。
ミスに気付く最後の砦がこの有様なんだから、呆れて話しにならん。
もうガキのレベル。
建設業はレベルが低すぎる。
個人的なグチでした。ごめんなさい。 復唱時に間違ってるのに誰も指摘できないチェック機構に問題あるね >>155
そうだよ。２．５ｍｌの溶液にモルヒネ２５ｍｇが溶けているんだろうね。
何かおかしいことでもあるか？まさか２．５ｍｌの液体が２．５ｍｇとか勘違いしてないよね。 あそこ、みんな感じよかったが、一人だけ態度悪い医者いたな。あいつだといいな。 普通に伝達ミス
常識的に考えてとか当たり前だろうとかいう思い込みで相手が理解してくれると思って
単位言わずに伝えたからこうなった
相手が必ずしも同じ解釈してくれると考えたら駄目だね ニュースだと看護師の投与ミスって言ってたけど、看護師は量を確認して、医者が了解してるんだから医者が主に悪いんじゃね >>125
間違えないように指示できないやつも相当だと思う >>153
生保会社が一旦遺族へ支払い、その後生保会社がに病院へ求償かける。当然裁判。 >>110
容器代とかが高くなる
まあ安全のほうが大事だけど、、 ケアレスミスは絶対に起きるんだから
起きるものとして対策を考えないと >>169
そうだね
でも医師は結構そういうの守らない人多い >>1
ミリリットルとかありえないだろ
モルヒネは俺でも知ってるぞ
ER見ててもミリリットルなんか単位出てこないし >>155
そのくだりがよくわからないね
なんでそうなるんだろう 昔々フッ素とフッ化水素を間違えちゃった歯医者が居たらしい >>166
素で勘違いしてたｗｗｗ
１ｍｌの水＝１ｍｇじゃなくて１ｇだよねｗ これ確認とってるんだから医師が悪いやんけ
看護師批判してるのはアホと最強の医師会だけやろ 看護師さんに気付いて欲しいと思うのは期待しすぎなんだろうか？
ベテランなら経験的に多くね？と指摘できそうだが、新人さんでも可能なように、
看護師養成所では劇薬のＤＬ５０を教わらないもんなの？ >２人の他に医師ら８人が手術室にいた
１０人も医者がいるなんてドラマでもないぞw >>162
な
管理部門のレベル低いだろ
ダブルチェックで書面を確認すれば
防げただろ 3月に生まれて初めて全身麻酔の手術受けたけど、本当に一瞬で意識無くなるのな >>179
ありゃ仕入れたやつが悪いな、、
子供苦しんでるのに押さえつけるとかもなあ 用意したのが5ミリリットルで50ミリグラム
指示が2.5ミリグラムで0.5ミリリットル
5ミリリットルのシリンジで0.5ミリリットル(2.5ミリグラム)投与しろってこと？
これはわかりづらいね >>36
そんな深刻な問題が今まで放置されてたのか？ｗ そもそもこの看護師ってモルヒネをこれだけ入れたら死ぬってことを理解せずに使ってたわけだろ？
看護師は指示を飛ばしても、たまにとんでもないミスを思い違いでやるから1から10まで説明した方が自分のためにも患者のためにもなる。 済生会は怖いからな
近所にあるけど整形外科以外絶対行かない よく分からないけど 単位って統一してないの？
こういうヒューマンエラーをなくす工夫をきちんとしないとね・・
医療の現場だから こういうのは勘違いしやすい とかってみんな知ってるはずなのにね (´・ω・｀) 水で言うと
2.5mg=0.0025g←計れねーよｗ
2.5ml=2.5g
記者が勝手に作ってない？
ニーテンゴじゃなくニーゴーと聞こえてしまい、元から過剰に50mlも用意されてたんで疑いなく25ml投与しちゃったんでしょ。 気になるのはこの男性が苦しんで死んだのか気持ちいい気分で死んだかだ。
後者であって欲しい。 >>188
今まで表に出てこなかったものがネットで広がるようになっただけかと >>183
> 看護師養成所では劇薬のＤＬ５０を教わらないもんなの？
たぶんLD50のことだろうけど
ヒ ト（経口）LD50：120-250mg、 500mg。非経口中毒量：30mg。ヒト経口致死量：70-500mg 医療現場で単位の勘違いはけっこうよくある事故って聞くなぁ
重大な案件にならないから表に出ないだけでヒヤッとした医療従事者は多いはずだって 小保方のプロトコルも弱酸性にならないからな
プロトコルで単位をはぶく奴の神経は異常 >>197
そうなってるよ
単位を言わなかった医師が悪い
「50の半分」と確認された時点で単位間違いに気づいてないし このスレ見てたらわかる、人間は勘違いしまくるんだよ >>10
だよね。
防ぐために一単位ごととかに分けて使えばいいのにね 常識で考えたらありえんだろ
病院連中は総ゆとり化か 標準使用の半分か2.5倍かの違いだから判断難しいよな
しかも用意されてたのが50ミリグラムなわけだし 看護婦て学力的には最底辺だから単位とか理解できんよな そんな大量投与が無いならもっと細かい単位でパッケージングされてれば便利なのにと素人な私は思うんだが >>215
「常識で考えたらわかるだろ？」という気持ちで単位省略した結果がこれ 単位を言わなかったことに加え>>36が悪い
この看護学校の「常識」って大きな問題にしないとヤバいんじゃないか 標準使用量が１０ｍｇなら、５０ｍｇのアンプルなんてないよね？ >>2
バカなのは医師の方だと思うが？看護師は医師の指示でしか基本動けないんだから >>215
お前の中の常識
俺の中の常識
寸分違わず同じだと思うか？ 院長が指摘しているように
適切な量を用意していなかったことが間違いの始まりだろうね >>213
んだね
看護師だけを叩いてる人は思い込みだけで記事読んでなさそう 塩酸モルヒネの溶液濃度が一般的に１％であること書いておかないと
誤解する人がでると思う。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
