【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>1
この記事自体、単位ミスってない？
日本語として成り立ってないんだけど。 >>1
なんで50の半分を2.5と取るんだよ
アホだろこの看護婦 日本の高学歴（笑）の頭の悪さは異常
希望の党にでも入ればいいのにw >>3
ミスしていいなら看護師の資格とか撤廃しろよ
アホ 普通この手の事故の原因を考える時は、似たような事例がなかったかだね
今回は死に至ったけど、大きな事故にならない小さいミスを放置した可能性がある
もしそうなら、小さなミスを放置すればいずれ大きな事故になると言う基本的なことが院内で周知されていかなった 看護士の数字マジックにハマったな
8人も居て誰か気付けよ >>938
普段はね5ml(5cc)のモルヒネは使ってなかったそうだよ
でね、2.5mgだと0.25ml（0.25cc）なの
5mlのアンプルから1ml（1cc）用の注射器で0.25ml吸うって滅多にないのね
なぜかというと手間だし、リスクが増えるし、麻薬自体も無駄になるから
（麻薬の場合は処分量の確認、捺印もいるしね） 看護師は聞きなおしてる。50の半分かと。
医者がアホなだけやな ビンに入ってる液体を、2.5とか言われたらそら初めての人は間違うわな
下手したらその入れ物に2杯半と思うかもしれない 患者の命を預かってるのは手術してる医者だけじゃないんだよ。
ベテラン看護師なら医師の間違いを訂正させる位、当たり前や！
ベテランでなくてもやるだろ
そしてこれは医者の間違いですらない
看護師の馬鹿１人の殺人事件だろ。 復唱の質もあるだろうな。
ただ声を繰り返すだけのと、相手の注意を喚起するものと。 さて、あと数ヶ月後には、この病院で人間ドックで検査を受ける予定になっている。
人間ドックは今年４月ごろに補助金付きで募集があったから応募してこの病院を
選んだのだけど、
あまりにも混んでで、半年以上も待って年明けになってからようやく人間ドックが
できる日が空いていたという混雑ぶりだった。 優秀な病院なのになんでと思って読んできたけど、上から書いてあったのまとめると
１、医者はミリグラム教育、看護師はミリリットル教育を受けて育っている。
２、オペ中の医者の指示に看護師が確認しずらいムードがある。
３、10mgと50mgのアンプルがあって、良く使うのは10mgのもの。50mgはまれ。それなのに
50mgが用意されていたので、多く使うのかな？と思ってもおかしくなかった。
４、今回の量はけっして致死量ではなく、心臓外科手術や末期がんなどでは使う事もありえる量。
これに過酷な仕事という事が加味されると、あるかもねと思う出来事。でもあってはならない出来事。 >>960
何の為の看護学校や国家試験や正看護しや准看護士だと？ 新人ナースなのか？普通、経験で常用量を把握してるでしょ？ ナースの知識不足が原因 >>491
角２の封筒注文するつもりで見積もり頼んだらＡ２の封筒の見積もり送ってきた頭の悪い会社があった >>963
ここの病院にかかった事あるものですが、
とても良い病院なんですよ。だから驚いてる。
安心していいよ。 手術してたのではなく
寄ってたかってバーサンを殺してたのか >>953
その程度のこともわからなくて看護師を馬鹿にするお前は恥ずかしすぎるぞw >>971
お前みたいな何も知らないで書く馬鹿が社会で仕事すると起こすミスだよ。 >>959
そんなことを手術中にしれっと聞きなおすような甘えたのが週術に参加するなよ >>965
1をみたら院長は医者の判断ミスと宣告してる以上は局内では医者が悪いと判断したな モルヒネの致死量も知らない人間が看護師な訳ねーだろ？
国家試験なめてんのか？ >>961
そこなんだよねー
ベテランだとしても違う科から移動してきてる場合もあるし、内回りが初めてだったのかもしれない
その医者とその看護師が普段からペラペラと会話してる仲なら間違いを問いただしやすいし…
自分の考えから言わせてもらうと普段の5倍である50mg(5m)アンプルを
用意してたのも一つの原因ではあるかと…
自分が勤めてきた病院は外科医に一人一人、仲の良い手術ナースがいたよ
呼吸が合うとオペの進みが早いと医者は言ってた
自分は男なのでそりゃ可愛がってもらってた 今までどうしてたんだよ？
新人に手術やらせているのか？ まこんな重大リスク背負って安い給料で働く理由も無いから看護師どんどん辞めるんだがね 伝達ミスってことより看護師の医療知識のレベルが怖すぎ そもそも塩酸モルヒネとやらの密度と溶液の濃度知ってないと直ぐに換算出来ないよなこれ
看護婦にそれが可能とは思えない
その製品の体積で言うのが一番正しい 日本の小学生は濃度計算問題で9割が×、んでそのまま大人になっちゃう(笑)
超一流企業でも100平方メートルと100メートル平方を混用しちゃう偉い人がイッパイいる だからゆとりは幼稚園からやり直させろ
存在自体が害悪 次スレ
【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>965
こんなにきれいなまとめを見たのは何年ぶりだろう。 ここの循環器の先生達みなさん親切で優秀で自分は助けてもらった。
そこいらでよく出会う偉そうで不親切で、しかも藪という自分の医師
イメージを払拭してくれた。ヒューマンエラーってやはり避けられないのかな。
とても残念。 >>988
「50mg、5mlのアンプルから2.5ml入れますねー」って呼称しとけば防げたかもしれん mgとml間違えるとか
松居一代じゃねーんだから…
まとめ
● 測量換算を要する指示を出すとか、医者がアホすぎる。
>>786
血液検査の結果を見てみるといいよ
普通にdlと書いてあるから このスレッドは１０００を超えました。
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