【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>1
ミリリットルとかありえないだろ
モルヒネは俺でも知ってるぞ
ER見ててもミリリットルなんか単位出てこないし >>155
そのくだりがよくわからないね
なんでそうなるんだろう 昔々フッ素とフッ化水素を間違えちゃった歯医者が居たらしい >>166
素で勘違いしてたｗｗｗ
１ｍｌの水＝１ｍｇじゃなくて１ｇだよねｗ これ確認とってるんだから医師が悪いやんけ
看護師批判してるのはアホと最強の医師会だけやろ 看護師さんに気付いて欲しいと思うのは期待しすぎなんだろうか？
ベテランなら経験的に多くね？と指摘できそうだが、新人さんでも可能なように、
看護師養成所では劇薬のＤＬ５０を教わらないもんなの？ >２人の他に医師ら８人が手術室にいた
１０人も医者がいるなんてドラマでもないぞw >>162
な
管理部門のレベル低いだろ
ダブルチェックで書面を確認すれば
防げただろ 3月に生まれて初めて全身麻酔の手術受けたけど、本当に一瞬で意識無くなるのな >>179
ありゃ仕入れたやつが悪いな、、
子供苦しんでるのに押さえつけるとかもなあ 用意したのが5ミリリットルで50ミリグラム
指示が2.5ミリグラムで0.5ミリリットル
5ミリリットルのシリンジで0.5ミリリットル(2.5ミリグラム)投与しろってこと？
これはわかりづらいね >>36
そんな深刻な問題が今まで放置されてたのか？ｗ そもそもこの看護師ってモルヒネをこれだけ入れたら死ぬってことを理解せずに使ってたわけだろ？
看護師は指示を飛ばしても、たまにとんでもないミスを思い違いでやるから1から10まで説明した方が自分のためにも患者のためにもなる。 済生会は怖いからな
近所にあるけど整形外科以外絶対行かない よく分からないけど 単位って統一してないの？
こういうヒューマンエラーをなくす工夫をきちんとしないとね・・
医療の現場だから こういうのは勘違いしやすい とかってみんな知ってるはずなのにね (´・ω・｀) 水で言うと
2.5mg=0.0025g←計れねーよｗ
2.5ml=2.5g
記者が勝手に作ってない？
ニーテンゴじゃなくニーゴーと聞こえてしまい、元から過剰に50mlも用意されてたんで疑いなく25ml投与しちゃったんでしょ。 気になるのはこの男性が苦しんで死んだのか気持ちいい気分で死んだかだ。
後者であって欲しい。 >>188
今まで表に出てこなかったものがネットで広がるようになっただけかと >>183
> 看護師養成所では劇薬のＤＬ５０を教わらないもんなの？
たぶんLD50のことだろうけど
ヒ ト（経口）LD50：120-250mg、 500mg。非経口中毒量：30mg。ヒト経口致死量：70-500mg 医療現場で単位の勘違いはけっこうよくある事故って聞くなぁ
重大な案件にならないから表に出ないだけでヒヤッとした医療従事者は多いはずだって 小保方のプロトコルも弱酸性にならないからな
プロトコルで単位をはぶく奴の神経は異常 >>197
そうなってるよ
単位を言わなかった医師が悪い
「50の半分」と確認された時点で単位間違いに気づいてないし このスレ見てたらわかる、人間は勘違いしまくるんだよ >>10
だよね。
防ぐために一単位ごととかに分けて使えばいいのにね 常識で考えたらありえんだろ
病院連中は総ゆとり化か 標準使用の半分か2.5倍かの違いだから判断難しいよな
しかも用意されてたのが50ミリグラムなわけだし 看護婦て学力的には最底辺だから単位とか理解できんよな そんな大量投与が無いならもっと細かい単位でパッケージングされてれば便利なのにと素人な私は思うんだが >>215
「常識で考えたらわかるだろ？」という気持ちで単位省略した結果がこれ 単位を言わなかったことに加え>>36が悪い
この看護学校の「常識」って大きな問題にしないとヤバいんじゃないか 標準使用量が１０ｍｇなら、５０ｍｇのアンプルなんてないよね？ >>2
バカなのは医師の方だと思うが？看護師は医師の指示でしか基本動けないんだから >>215
お前の中の常識
俺の中の常識
寸分違わず同じだと思うか？ 院長が指摘しているように
適切な量を用意していなかったことが間違いの始まりだろうね >>213
んだね
看護師だけを叩いてる人は思い込みだけで記事読んでなさそう 塩酸モルヒネの溶液濃度が一般的に１％であること書いておかないと
誤解する人がでると思う。 医師の方が権力強いんだから看護師が悪いってことになる
日本じゃ当たり前のこと >>218
×看護婦
○看護師
君の学力の方が低いと思うぞ ６９歳か、
苦しまずに死ねて良かった
と思うしかないよな 完全に看護師アウトだろ。
25mgとか死ぬに決まってる。
分かってるだろうに。 >>208
そうそれです
間違いの指摘ありがとうございます
その上で、理論上は投与の有り得る範囲内だったのね…
こりゃ医師がいかんじゃろ >>218
看護にわざと「『最』底辺」としなければヤバい学校出てるんだなw
看護だけじゃないがどの職種もピンきり
看護学部以下の歯学部とかどーすんのよ >>224
そもそも手術中に換算が必要なもんを使ってる方がおかしくね？ >>234
ここでいう2.5mlはモルヒネだけじゃなくて水で薄めた液体だと思う やっぱり茨木の田舎者は頭が弱いんやな
考えられへんミスやんけ >>215
そういう考えで医者が単位省略して看護師に伝えた結果がこれです 看護やってればわかるが
単位なんて山のように使い分けるぞ BoBで1.5ml投与してドクにド叱られるウィンターズを思い出す >>240
量の決定権は全て医師にあるから、看護師はそこの量があってるかどうかまで確認する義務はないな
問題は単位の確認をしなかった部分だが「50の半分ですね」と言っている為
一応確認したということになる
看護師はアホだったが、罪に問えるかと言えば難しいな モルヒネの1%液を用意してたのか
2.5って言われたら2.5mL=25mgと勘違いするかもな >>243
溶液の方も原末で何グラム入ってるかに統一しないといかんだろうな
1％溶液が「常識」ですとか言われても困るわ 看護師は医師と結婚することしか考えていないバカばっかり、社会のゴミ 致死量がどれくらいかくらい把握しとかないかんでしょ？看護師は死ぬと思わなかったの？ >>238,244
下手したら原液投与されてた可能性もあるんだな むしろ楽に一生を終えられたんじゃないだろうか
痛みに耐えてでも生に執着があるならかわいそうだが 標準使用量は５〜１０ミリグラム
↓
50ミリグラムを用意
使用量の5倍用意して計画的やなぁww
この場合、単位を言わなかった・量を確認しなかった医師が悪いんだろ?
不倫の代償か?? もう医療業界内では
（ミリ）グラム
しか使っちゃイケナイってすれば？
グラムも使わない！10gは10000ミリグラム！
100gは0.1キログラム！
容積あらわすときは
「小さい注射器1.5本分」
とか１バケツとか１カップにして
（ミリ）リットルとか使わない！
ｗ 手術室に勤務する看護師なのに
致死量かどうかもわからないなんてありえない >>247
看護や医療のことは良く知らないけど、もし現場がいろいろな単位を場合によって使い分けているのだとしたら、それが今回の事故の原因だろうね。
落ち着いて考えればわかることでも、忙しい現場では勘違いすることがある。それが人間なんだよ。
だから、なるべく間違えないように現場で使う単位は単純にしたほうがいい。 >>251
そう
濃度は変更することもあるし常識は分からない
だから原末量であるmgを単位に使うのが「常識」だが
看護師にとっては「常識」ではなかった
それが「普通」や「常識」の怖いところ 看護師逮捕でもおかしくないしくびでいいよ
遺族は訴えるべき :.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.ィ:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:
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（ミリ）グラム
↓
ミリグラム とキログラム ＞標準使用量は５〜１０ミリグラム
このくらいの医学知識を看護師って持ってないの？ ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
