【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ 常識で考えたらありえんだろ
病院連中は総ゆとり化か 標準使用の半分か2.5倍かの違いだから判断難しいよな
しかも用意されてたのが50ミリグラムなわけだし 看護婦て学力的には最底辺だから単位とか理解できんよな そんな大量投与が無いならもっと細かい単位でパッケージングされてれば便利なのにと素人な私は思うんだが >>215
「常識で考えたらわかるだろ？」という気持ちで単位省略した結果がこれ 単位を言わなかったことに加え>>36が悪い
この看護学校の「常識」って大きな問題にしないとヤバいんじゃないか 標準使用量が１０ｍｇなら、５０ｍｇのアンプルなんてないよね？ >>2
バカなのは医師の方だと思うが？看護師は医師の指示でしか基本動けないんだから >>215
お前の中の常識
俺の中の常識
寸分違わず同じだと思うか？ 院長が指摘しているように
適切な量を用意していなかったことが間違いの始まりだろうね >>213
んだね
看護師だけを叩いてる人は思い込みだけで記事読んでなさそう 塩酸モルヒネの溶液濃度が一般的に１％であること書いておかないと
誤解する人がでると思う。 医師の方が権力強いんだから看護師が悪いってことになる
日本じゃ当たり前のこと >>218
×看護婦
○看護師
君の学力の方が低いと思うぞ ６９歳か、
苦しまずに死ねて良かった
と思うしかないよな 完全に看護師アウトだろ。
25mgとか死ぬに決まってる。
分かってるだろうに。 >>208
そうそれです
間違いの指摘ありがとうございます
その上で、理論上は投与の有り得る範囲内だったのね…
こりゃ医師がいかんじゃろ >>218
看護にわざと「『最』底辺」としなければヤバい学校出てるんだなw
看護だけじゃないがどの職種もピンきり
看護学部以下の歯学部とかどーすんのよ >>224
そもそも手術中に換算が必要なもんを使ってる方がおかしくね？ >>234
ここでいう2.5mlはモルヒネだけじゃなくて水で薄めた液体だと思う やっぱり茨木の田舎者は頭が弱いんやな
考えられへんミスやんけ >>215
そういう考えで医者が単位省略して看護師に伝えた結果がこれです 看護やってればわかるが
単位なんて山のように使い分けるぞ BoBで1.5ml投与してドクにド叱られるウィンターズを思い出す >>240
量の決定権は全て医師にあるから、看護師はそこの量があってるかどうかまで確認する義務はないな
問題は単位の確認をしなかった部分だが「50の半分ですね」と言っている為
一応確認したということになる
看護師はアホだったが、罪に問えるかと言えば難しいな モルヒネの1%液を用意してたのか
2.5って言われたら2.5mL=25mgと勘違いするかもな >>243
溶液の方も原末で何グラム入ってるかに統一しないといかんだろうな
1％溶液が「常識」ですとか言われても困るわ 看護師は医師と結婚することしか考えていないバカばっかり、社会のゴミ 致死量がどれくらいかくらい把握しとかないかんでしょ？看護師は死ぬと思わなかったの？ >>238,244
下手したら原液投与されてた可能性もあるんだな むしろ楽に一生を終えられたんじゃないだろうか
痛みに耐えてでも生に執着があるならかわいそうだが 標準使用量は５〜１０ミリグラム
↓
50ミリグラムを用意
使用量の5倍用意して計画的やなぁww
この場合、単位を言わなかった・量を確認しなかった医師が悪いんだろ?
不倫の代償か?? もう医療業界内では
（ミリ）グラム
しか使っちゃイケナイってすれば？
グラムも使わない！10gは10000ミリグラム！
100gは0.1キログラム！
容積あらわすときは
「小さい注射器1.5本分」
とか１バケツとか１カップにして
（ミリ）リットルとか使わない！
ｗ 手術室に勤務する看護師なのに
致死量かどうかもわからないなんてありえない >>247
看護や医療のことは良く知らないけど、もし現場がいろいろな単位を場合によって使い分けているのだとしたら、それが今回の事故の原因だろうね。
落ち着いて考えればわかることでも、忙しい現場では勘違いすることがある。それが人間なんだよ。
だから、なるべく間違えないように現場で使う単位は単純にしたほうがいい。 >>251
そう
濃度は変更することもあるし常識は分からない
だから原末量であるmgを単位に使うのが「常識」だが
看護師にとっては「常識」ではなかった
それが「普通」や「常識」の怖いところ 看護師逮捕でもおかしくないしくびでいいよ
遺族は訴えるべき :.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.ィ:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:.:
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（ミリ）グラム
↓
ミリグラム とキログラム ＞標準使用量は５〜１０ミリグラム
このくらいの医学知識を看護師って持ってないの？ これは完全に医師が悪い
事前に５０ミリグラムも用意する必要はない
看護師は被害者の１人 人はミスするもの
この医師や看護師というより
口頭でのやり取りだけで致死量を投与できる仕組みと、そこに想像力が働かずそのまま運用してた子の病院のシステムが悪い 1ml= 1mgじゃないんだ？比重が1じゃないのかな 2.5mlで25mgってことは、比重は水の10倍ってこと？ >>272
やはりか・・・。
そりゃそういういろいろな理由もあるから
そうなっていないんだろうな
とは思っていたけどね。 >>31
俺だってバカだから間違えるかもね！バカでも分かりやすい仕様にすればいいんだよ >>282
1ml = 1g = 1000mg な 自分のお袋70過ぎだけど
こんなんで逝かれたら悲し過ぎるなー 医者「モルヒネ２．５」
看護婦「５０ミリグラムの半分ですね」
この時点で医者の責任 もっとシンプルに書くと一般的に使用されるモルヒネ塩酸塩注射液は
10mgと50mgの２種類で、どちらも溶液濃度は１％。従って容量はそれ
ぞれ１mlと５ml。
今回の手術では前者を用意しておけば良かったのに後者を用意して
しまったので、単位を抜かれて2.5と指示された看護師が2.5mlと誤解
してしまったという事。 塩酸モルヒネって書いてるから塩酸に溶かしてるんだろ >>282
比重が1って水とか食塩とかだぞ
砂糖のパックと塩のパック持ち比べたらわかるがかなり重い 単位ってのはな、表示の方法でイメージがガラリと変わる
例えば俺のチンコ
0.09mと表記すると「ミクロの世界かよww」とバカにされそうだが
90mmと表記する「なんか戦車の大砲みたくて大きく感じる」
な? 不思議だろ 医者って副作用に関しては気に留めてないんじゃない
医者の処方した咳止めをのんでたら 他の医者から
白内障になるから咳止めの薬はやめたほうがいいっていわれたわ
>>1
モルヒネ塩酸塩注射液5ml（含有量50mg）
2.5と言われたので半分の2.5ml注入（含有量25mg）
実際は2.5mgなので250μlだったって話
ちなみにモルヒネ塩酸塩注射液には1mlタイプもあるので手術室に持ち込んだ量が多い プライベートライアンで見たけどモルヒネって指の大きさ位の容器に入ってるだけなのね ＞モルヒネ２．５
カッコつけて単位を付けずの医者が悪い このニュース見たとき、モルヒネが院内で紛失して
誤魔化す為のでっち上げだとおもってしまった >>292
ありがちなことで５０ｍｇの製品の方が割安なんだろうなｗ 病院によると、カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は
10ミリグラムが用意されていたが、今回は50ミリグラムが準備されていた。
手術中、医師が看護師に「モルヒネ2・5ミリ」と指示したのに対し、
看護師は2・5ミリリットル分と思い込み、1ミリリットルの溶液には
10ミリグラムのモルヒネが含まれることから、本来の10倍に当たる25ミリグラムを注射した。
医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、
医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
医師は聞かれた認識がないと話しているという。
モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
同病院は再発防止策として、カテーテル治療で準備するモルヒネ注射液は
10ミリグラムの規格のみとするとともに、準備した量を手術の担当医も確認する。
http://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15070291125959 >>295
ジャップのチンポは9cmだもんなwww 水ぐらいの比重だと単純に1000倍投与したってことか モルヒネ打つぐらいだから亡くなった人もある意味本望かもな。 痛いし、死期は迫っている
恐怖がある訳だしな。 >>301
根本的にはそこだなｗ
お徳用パックで致死量ってのはサプリですらあり得る >>279
俺はてっきり「モルヒネ２．５」という名称のモルヒネがあるのかと解釈するかもしれん
「モルヒネ２．５ですね？では量は？」 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
