【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ 2.5mlで25mgってことは、比重は水の10倍ってこと？ >>272
やはりか・・・。
そりゃそういういろいろな理由もあるから
そうなっていないんだろうな
とは思っていたけどね。 >>31
俺だってバカだから間違えるかもね！バカでも分かりやすい仕様にすればいいんだよ >>282
1ml = 1g = 1000mg な 自分のお袋70過ぎだけど
こんなんで逝かれたら悲し過ぎるなー 医者「モルヒネ２．５」
看護婦「５０ミリグラムの半分ですね」
この時点で医者の責任 もっとシンプルに書くと一般的に使用されるモルヒネ塩酸塩注射液は
10mgと50mgの２種類で、どちらも溶液濃度は１％。従って容量はそれ
ぞれ１mlと５ml。
今回の手術では前者を用意しておけば良かったのに後者を用意して
しまったので、単位を抜かれて2.5と指示された看護師が2.5mlと誤解
してしまったという事。 塩酸モルヒネって書いてるから塩酸に溶かしてるんだろ >>282
比重が1って水とか食塩とかだぞ
砂糖のパックと塩のパック持ち比べたらわかるがかなり重い 単位ってのはな、表示の方法でイメージがガラリと変わる
例えば俺のチンコ
0.09mと表記すると「ミクロの世界かよww」とバカにされそうだが
90mmと表記する「なんか戦車の大砲みたくて大きく感じる」
な? 不思議だろ 医者って副作用に関しては気に留めてないんじゃない
医者の処方した咳止めをのんでたら 他の医者から
白内障になるから咳止めの薬はやめたほうがいいっていわれたわ
>>1
モルヒネ塩酸塩注射液5ml（含有量50mg）
2.5と言われたので半分の2.5ml注入（含有量25mg）
実際は2.5mgなので250μlだったって話
ちなみにモルヒネ塩酸塩注射液には1mlタイプもあるので手術室に持ち込んだ量が多い プライベートライアンで見たけどモルヒネって指の大きさ位の容器に入ってるだけなのね ＞モルヒネ２．５
カッコつけて単位を付けずの医者が悪い このニュース見たとき、モルヒネが院内で紛失して
誤魔化す為のでっち上げだとおもってしまった >>292
ありがちなことで５０ｍｇの製品の方が割安なんだろうなｗ 病院によると、カテーテル手術では通常、痛み止めのモルヒネ注射液は
10ミリグラムが用意されていたが、今回は50ミリグラムが準備されていた。
手術中、医師が看護師に「モルヒネ2・5ミリ」と指示したのに対し、
看護師は2・5ミリリットル分と思い込み、1ミリリットルの溶液には
10ミリグラムのモルヒネが含まれることから、本来の10倍に当たる25ミリグラムを注射した。
医師に看護師が「50ミリグラムの半分ですね」と確認したが、
医師から返事がなかったため、そのまま投与したという。
医師は聞かれた認識がないと話しているという。
モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
同病院は再発防止策として、カテーテル治療で準備するモルヒネ注射液は
10ミリグラムの規格のみとするとともに、準備した量を手術の担当医も確認する。
http://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15070291125959 >>295
ジャップのチンポは9cmだもんなwww 水ぐらいの比重だと単純に1000倍投与したってことか モルヒネ打つぐらいだから亡くなった人もある意味本望かもな。 痛いし、死期は迫っている
恐怖がある訳だしな。 >>301
根本的にはそこだなｗ
お徳用パックで致死量ってのはサプリですらあり得る >>279
俺はてっきり「モルヒネ２．５」という名称のモルヒネがあるのかと解釈するかもしれん
「モルヒネ２．５ですね？では量は？」 >>2
まあ看護師は馬鹿だな。
この看護師が馬鹿というか、看護師自体そんなもんだ。
溶液の量なんて濃度次第で左右されるんだから、絶対量の成分量に決まってるだろうに。
ただ、それを使えるレベルにするのが医者の仕事。
現場に単位が2つ存在させること自体おかしいから、病院もおかしい。 忙しかったり疲れてたりすると誤認識（っていうのかな）は割と普通に起きる 他の看護師は全員
「モルヒネ2.5」と言われたら2.5mg用意してたんだろな
だから医師もそれで普通に伝わると思ってたんだろう >>315
こういう医者がいると大変なことになるのさ
なんでも曖昧に言って、自分が間違えていようが、相手が間違えようが、常に相手のせいにできるからね つもりで省略しないで単位ぐらい言えって話やな
まぁ看護師が返してんのに医師がシカトしてんのもあれだけど・・・ こういうのは、実社会であるよね。詰めるのは大事やね。 看護婦の国家資格ってかなり難しいんでしょ
勘違いって
「先生！mlは余りにも大杉蓮で二週連続ピタリ賞ではありませんか？」と質問しないのかね
普段からｺﾐﾆｭﾆｹｰｼｮﾝの無い大病院だったのか？ 薬の名前も似たようなの多いし
その辺、統一せんと意味ないよな >>308
末期ガンはそうだけど
この場合もそうなのかな 麻酔で寝てるのに痛みを和らげるためにモルヒネって
患者にしたらありがた迷惑な行為じゃないの 標準使用量が5～10mgなのに容器が50mgだからなぁ
20mg投与したら死ぬような薬をなんで多めに50mgの容器にいれて出すのかね
10mgの容器2つ用意しとけばいいだけじゃないか これって医師が「モルヒネ２．５」って言われて
看護師が「５０ミリグラムの半分ですね」→モルヒネ２５ミリグラム投与患者死亡ってなったんだよね
「モルヒネ２．５」→２．５ミリグラムのモルヒネ投与が正しい処方だったのかな？
頭悪いからよく分からんのです・・・誰か採点してくだされ 気付かぬうちに死ねるならいいほうじゃないか
のたうち回るよりさ >>323
身近で分かりやすいのは10個発注するつもりが10ダースとかだな 全く意味がわからない俺に誰か解説してくれ
グラムは重さでリットルは容積だよね？
仮に水だとしても1mg=1000g=1000mlだよね？
何で1000倍もスケール違うのにおかしいと思わないの？
何で1000倍もスケール違う間違いなのに2.5～5倍程度の誤投与ですむの？
全然わかんねぇ >>324
難しい難しいと言われてるが問題見たらアホみたいな内容だぞｗ
受験者層のレベルが無茶苦茶低いから難しく見えるらしい あるある
俺も同じようなミスしたことある
セメント30kgのつもりが30t注文したことあるわ >>36
薬剤師もmg単位
看護師も本来はmgを意識するべきなんだが現場の作業では実際に投与する容量に
意識が行ってしまっているんだろうね >>335
ごめん間違い1000mg=1g=1ml >>321
データによって差異があるけど
モルヒネの半数致死量は120～250mg/kg
ついでに
カフェインが174～192mg/kg だな 用意してる量が異常だよな
後でスタッフが美味しくいただきましたとやってんじゃないのこの病院 モルヒネ原液を薄めてモルヒネ水溶液を作る。これを何mlやるかということ。普通はわかり安く1㎎＝1㏄に調整するのかな?人によってそれぞれ。 ＞５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え
答えてるのに、どうして否定しなかったｗ >>324
ฅ^･ω･^ฅな映画に出た役者がなんだって？ 俺もよくわからん
2.5と言われたら、2.5mgか2.5mlととる
なんで半分の意味で2.5と医師がいったと思ったんだろう >>335
5mlの溶液中に50mgのモルヒネが溶けてるってことだろ
溶媒が水なら5ml≒5g＝5000mgでその１％がモルヒネってことだと思う >>335
「1％溶液」ってのを踏まえて考えよう
50mm=5mの1％ってのに近い ガンで入院した芸能人で即死したのはこのパターンだったのか 手元にある栄養ドリンクだと タウリン２０００ｍｇ配合って書いてあるわ
ｍｇが常識なのかな >>344
一応あるんだ
ないとは思うけどこの投与量もあり得る量なんだね ＴＶドラマじゃないんだから、
カッコつけてモルヒネ２．５とか省略形で言ってんじゃねーよ、アホ医者
おれは化学系だが、どんな素原料の秤量でも単位だけはキッチリ伝えるわ、
お前らは人の命を預かっている身じゃなーのかよ、カス医者、
責任だけはキッチリとれよ、アホカスのクズ医者。 >>351
考え事してたのかも
何にしてもそれ聞いた看護師の加減だけで人の命が握られるシステムが問題あると思うんだよ
投与前に必ずもう1人の医者が量を確認するとかね >>352
2.5mgのところを50mgの半分の25mg入れたから10倍じゃね >>355
1％溶液が常識とかまずそこから説明されんと分からんよね >>351
スレ読んでると、希釈した溶液の話をすっ飛ばした文章なので、医療現場知らん人間にはワケワカラん文章になってるっぽい モルヒネは耐性のつきやすい薬品なので、
医師の指示で致死量以上のモルヒネを投与する場面もあり得るということが
この問題の背景にはあると思うよ
「致死量以上なんだからおかしいと気付くだろ」と簡単に断罪できないものなんだ
もちろんお互い「ん？」と思いながらも投与してしまった医師と看護師双方に問題があるけどね >>344
50mgで死んだオバハンはモルヒネに極端に弱かったってことだな >>351
元々5mlの溶液を用意していたんだろう
その半分が2.5ml
この2.5mlの中に25mgのモルヒネが入っていた >>361
人間よりもＡＩで確認させたほうが管理楽そう
ミスあったら、あほみたいに手間や人員入れて（金は支払わない）
非効率性増やすのは、アホとブラック業界・企業のやることだわ 傲慢な石だらけなんだから表に出てない医療ミスなんて日常茶飯事だろ 看護師に水溶液ml→薬剤mgの計算させるのは超危険行為だろうね。 >>367
50mgじゃなくて25mgだった
半数致死量の４分の１以下 >>2
「看護師は馬鹿」前提で製薬メーカーが考えるべきなんだよ。
同時に「薬剤師はもっと馬鹿」が混ざってるからね。
今25-30歳前後の若手薬剤師は偏差値算定不能定員割れ薬学部多発時代の卒業生 適当だよな。俺も自分で指摘しなかったら抗がん剤の順番間違えられるところだったわ。医療ミスって簡単に起きるんだなと思ったわ。 なにこの安楽死
俺もこの方法で死にたいなｗ
最後に天国見て死にたい >>375
よく気づけたな
俺も入院したら気をつけとこう >>374
京大病院で馬鹿な薬剤師がやらかしてたな 医療麻薬の管理や取り扱いは滅茶苦茶厳しいね
在宅介護で貼るモルヒネ使った事があるけど使用済みシートとか捨てちゃダメだからね >>362
ちゃんと読み直すと、そこはそうか
しかし看護婦の言ってるとこというか
思考回路がめちゃくちゃやな、疲れてたんかな ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
