【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5〜5倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。
標準使用量は5〜10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ これって医師が「モルヒネ2.5」って言われて
看護師が「50ミリグラムの半分ですね」→モルヒネ25ミリグラム投与患者死亡ってなったんだよね
「モルヒネ2.5」→2.5ミリグラムのモルヒネ投与が正しい処方だったのかな?
頭悪いからよく分からんのです・・・誰か採点してくだされ 気付かぬうちに死ねるならいいほうじゃないか
のたうち回るよりさ >>323
身近で分かりやすいのは10個発注するつもりが10ダースとかだな 全く意味がわからない俺に誰か解説してくれ
グラムは重さでリットルは容積だよね?
仮に水だとしても1mg=1000g=1000mlだよね?
何で1000倍もスケール違うのにおかしいと思わないの?
何で1000倍もスケール違う間違いなのに2.5〜5倍程度の誤投与ですむの?
全然わかんねぇ >>324
難しい難しいと言われてるが問題見たらアホみたいな内容だぞw
受験者層のレベルが無茶苦茶低いから難しく見えるらしい あるある
俺も同じようなミスしたことある
セメント30kgのつもりが30t注文したことあるわ >>36
薬剤師もmg単位
看護師も本来はmgを意識するべきなんだが現場の作業では実際に投与する容量に
意識が行ってしまっているんだろうね >>335
ごめん間違い1000mg=1g=1ml >>321
データによって差異があるけど
モルヒネの半数致死量は120〜250mg/kg
ついでに
カフェインが174〜192mg/kg だな 用意してる量が異常だよな
後でスタッフが美味しくいただきましたとやってんじゃないのこの病院 モルヒネ原液を薄めてモルヒネ水溶液を作る。これを何mlやるかということ。普通はわかり安く1r=1tに調整するのかな?人によってそれぞれ。 >50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え
答えてるのに、どうして否定しなかったw >>324
ฅ^・ω・^ฅな映画に出た役者がなんだって? 俺もよくわからん
2.5と言われたら、2.5mgか2.5mlととる
なんで半分の意味で2.5と医師がいったと思ったんだろう >>335
5mlの溶液中に50mgのモルヒネが溶けてるってことだろ
溶媒が水なら5ml≒5g=5000mgでその1%がモルヒネってことだと思う >>335
「1%溶液」ってのを踏まえて考えよう
50mm=5mの1%ってのに近い ガンで入院した芸能人で即死したのはこのパターンだったのか 手元にある栄養ドリンクだと タウリン2000mg配合って書いてあるわ
mgが常識なのかな >>344
一応あるんだ
ないとは思うけどこの投与量もあり得る量なんだね TVドラマじゃないんだから、
カッコつけてモルヒネ2.5とか省略形で言ってんじゃねーよ、アホ医者
おれは化学系だが、どんな素原料の秤量でも単位だけはキッチリ伝えるわ、
お前らは人の命を預かっている身じゃなーのかよ、カス医者、
責任だけはキッチリとれよ、アホカスのクズ医者。 >>351
考え事してたのかも
何にしてもそれ聞いた看護師の加減だけで人の命が握られるシステムが問題あると思うんだよ
投与前に必ずもう1人の医者が量を確認するとかね >>352
2.5mgのところを50mgの半分の25mg入れたから10倍じゃね >>355
1%溶液が常識とかまずそこから説明されんと分からんよね >>351
スレ読んでると、希釈した溶液の話をすっ飛ばした文章なので、医療現場知らん人間にはワケワカラん文章になってるっぽい モルヒネは耐性のつきやすい薬品なので、
医師の指示で致死量以上のモルヒネを投与する場面もあり得るということが
この問題の背景にはあると思うよ
「致死量以上なんだからおかしいと気付くだろ」と簡単に断罪できないものなんだ
もちろんお互い「ん?」と思いながらも投与してしまった医師と看護師双方に問題があるけどね >>344
50mgで死んだオバハンはモルヒネに極端に弱かったってことだな >>351
元々5mlの溶液を用意していたんだろう
その半分が2.5ml
この2.5mlの中に25mgのモルヒネが入っていた >>361
人間よりもAIで確認させたほうが管理楽そう
ミスあったら、あほみたいに手間や人員入れて(金は支払わない)
非効率性増やすのは、アホとブラック業界・企業のやることだわ 傲慢な石だらけなんだから表に出てない医療ミスなんて日常茶飯事だろ 看護師に水溶液ml→薬剤mgの計算させるのは超危険行為だろうね。 >>367
50mgじゃなくて25mgだった
半数致死量の4分の1以下 >>2
「看護師は馬鹿」前提で製薬メーカーが考えるべきなんだよ。
同時に「薬剤師はもっと馬鹿」が混ざってるからね。
今25-30歳前後の若手薬剤師は偏差値算定不能定員割れ薬学部多発時代の卒業生 適当だよな。俺も自分で指摘しなかったら抗がん剤の順番間違えられるところだったわ。医療ミスって簡単に起きるんだなと思ったわ。 なにこの安楽死
俺もこの方法で死にたいなw
最後に天国見て死にたい >>375
よく気づけたな
俺も入院したら気をつけとこう >>374
京大病院で馬鹿な薬剤師がやらかしてたな 医療麻薬の管理や取り扱いは滅茶苦茶厳しいね
在宅介護で貼るモルヒネ使った事があるけど使用済みシートとか捨てちゃダメだからね >>362
ちゃんと読み直すと、そこはそうか
しかし看護婦の言ってるとこというか
思考回路がめちゃくちゃやな、疲れてたんかな >>186
俺は上着の右腕抜いて次は左腕を抜きますよって言われた直後から意識飛んだ。
安楽死が全身麻酔現象と同じなら安楽死制度を早く実現してほしいな。
癌で痛いの貧乏にはヤバい負担だし癌は せっかく単位という便利なものがあるのに態と略して事故を起こす >>377
体重50キロぐらいだとしたら半数致死量の200分の1以下だから本当にモルヒネに耐性のないオバハンだったんだな 69で家族に金残せて苦しまずに実質安楽死って一番いいな >男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、
看護師もアレだけどこれは下手な指示をした医者が悪いな もともと持ち込みすぎでしょ
使用量の20倍もちこんでどうすんの
残ったもんをもらって帰ろうとでも思ったのか? 看護師ってモルヒネ致死量とか勉強しないの?
予備知識として知っていればミス防げるのに 50mgの1%モルヒネ塩酸塩注射液のアンプルには大抵「50mg/5mL」ってラベル
が貼ってあるんだけど、今回は却ってそれが仇になったのかも。 > 「看護師は馬鹿」前提
こういう人たちは何がしたいんだろう 医者は信用しないはうがいいよ、特に若いやつ
以前、けがの手術をする時「少し血糖を下げたほうがいいですね」とインスリンを8単位も注射された
「そんなに打ったら低血糖になりますよ」と注意しても
看護師は「先生の指示ですから」の一点張り
案の定、10分ほどで体がガクガクして低血糖になり、計ったら血糖値は65
看護師が慌てて先生を呼んで今度はぶどう糖を注射
文句を言うと「本にはそう書いてあったんだ。やってみなけりゃわからないじやないか」
これが医者と呼ばれている人達です こんな感じ??
看護師「痛み止め打ちますね!!」
患者「お願いします。」
看護師「楽になりますよ〜」
患者「何か息が・・・・・」 >>384
仕事が多すぎて、みんな雑に
医療や介護のイメージづけして
知識人やマスコミと業界で、そーゆう活動していた方々を恨みましょう 1ミリガームて1ミリリッタルじゃねーのあ
単位同じだろ
比重がほぼ似てるんじゃねーのヤクなんざ >>377
このスレのみんなもよくわからんのだから看護師が間違えるのも無理なかろうなあ たった数倍で死ねるのかw
結構ギリギリまで使ってるんだな >>391
勉強してても今回の投与量致死量ではないよね 5ミリリットルあって
2.5と言われたら、半分と思ってもしかたねえ気がするなあ 東京ドーム○○個分 テニスコート××面分 って単位もわかりずらいわ >>391
> 看護師ってモルヒネ致死量とか勉強しないの?
> 予備知識として知っていればミス防げるのに
それは無理だと思う
断定するなら、もう少し勉強したほうが あーぜんぜnちごーたわ
ミリグラムわ1がーむ
ミリッターは一〇〇〇分の1になる >>48
おそらく、遺される相方の意味だろう
死んじゃった方はわからないから >男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが
手術医と看護師の過失致死だな
そういう手抜きをすれば間違いが起こりうることは誰でも予想できるし >>1
医者も悪いんだよねー
mgと言わずに「ミリ」と言う医者が多すぎるんだよ
で、医者に再確認したら逆ギレする奴の多い事
看護師さんには同情するわ 看護師は医師の指示を絶対とし、医師に指示はしない、という基本ルールが悪く働いた例。
看護師の権限を強くしたら、それはそれで問題が起きるわけで、完璧なルールなどないだろう。
なので結果責任として賠償して、処分を受けて、教育して、それで終わりだろう。 看護師なんて専門知識がないんだから医師が念入りに確認しなきゃダメだろ 看護婦って低脳だからな。牛乳点滴した事件もあるくらい知能障害だから、
あいつらはいくら教育してもムダ。 看護師になりたくて高校から理系科目専攻してるやつならいいんだけど
最近はただ食いっぱぐれないって理由だけで文系から看護師に無理やりなろうとする奴もいるからな 医師が悪いな
医師に聞き返さなかったり、周りに聞かなかった看護師も悪いが 最近の看護師はケバいのが増えたな
水商売上がりの看護師が増えたのかね >>394
俺もC型肝炎の紹介状持って総合病院行ったら吉澤って若い医者に胃カメラ飲まされてなにされるかわからんて怖くなって治療やめたわ >>1
医者はどうしてもmg単位で指示出すよね
その病院で使ってる薬が何%溶液かに関わらずズバッと指定できるから >>411
看護師に計算させてはいけません!
医者が悪い。
25mgを通常量か判断出来ない看護師もアホ。 >>416
それが常識なら医師の単独犯になるな
チーム医療の理念通り対等ということなら共犯だけど >>36
つうか、医療現場もとっくにSI単位系に移行してるかと思ったら、そうじゃないのね。 >>2
看護婦はバカでビッチの集まり
医療に携わってるから自分を賢いと勘違いしてるのがタチ悪い >>292
あ、これ分かりやすい
このとおりのこと起こったんだろな 希釈によって容量なんてどうとでも変わるんだから単位がmgなのは当然。
こんなの分からないようなド素人は生きる価値もねーよ。 ラ〜リパップ♪
ラ〜リパップ♪
ら〜りらりらり♪ラリパップ!
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