【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>344
一応あるんだ
ないとは思うけどこの投与量もあり得る量なんだね ＴＶドラマじゃないんだから、
カッコつけてモルヒネ２．５とか省略形で言ってんじゃねーよ、アホ医者
おれは化学系だが、どんな素原料の秤量でも単位だけはキッチリ伝えるわ、
お前らは人の命を預かっている身じゃなーのかよ、カス医者、
責任だけはキッチリとれよ、アホカスのクズ医者。 >>351
考え事してたのかも
何にしてもそれ聞いた看護師の加減だけで人の命が握られるシステムが問題あると思うんだよ
投与前に必ずもう1人の医者が量を確認するとかね >>352
2.5mgのところを50mgの半分の25mg入れたから10倍じゃね >>355
1％溶液が常識とかまずそこから説明されんと分からんよね >>351
スレ読んでると、希釈した溶液の話をすっ飛ばした文章なので、医療現場知らん人間にはワケワカラん文章になってるっぽい モルヒネは耐性のつきやすい薬品なので、
医師の指示で致死量以上のモルヒネを投与する場面もあり得るということが
この問題の背景にはあると思うよ
「致死量以上なんだからおかしいと気付くだろ」と簡単に断罪できないものなんだ
もちろんお互い「ん？」と思いながらも投与してしまった医師と看護師双方に問題があるけどね >>344
50mgで死んだオバハンはモルヒネに極端に弱かったってことだな >>351
元々5mlの溶液を用意していたんだろう
その半分が2.5ml
この2.5mlの中に25mgのモルヒネが入っていた >>361
人間よりもＡＩで確認させたほうが管理楽そう
ミスあったら、あほみたいに手間や人員入れて（金は支払わない）
非効率性増やすのは、アホとブラック業界・企業のやることだわ 傲慢な石だらけなんだから表に出てない医療ミスなんて日常茶飯事だろ 看護師に水溶液ml→薬剤mgの計算させるのは超危険行為だろうね。 >>367
50mgじゃなくて25mgだった
半数致死量の４分の１以下 >>2
「看護師は馬鹿」前提で製薬メーカーが考えるべきなんだよ。
同時に「薬剤師はもっと馬鹿」が混ざってるからね。
今25-30歳前後の若手薬剤師は偏差値算定不能定員割れ薬学部多発時代の卒業生 適当だよな。俺も自分で指摘しなかったら抗がん剤の順番間違えられるところだったわ。医療ミスって簡単に起きるんだなと思ったわ。 なにこの安楽死
俺もこの方法で死にたいなｗ
最後に天国見て死にたい >>375
よく気づけたな
俺も入院したら気をつけとこう >>374
京大病院で馬鹿な薬剤師がやらかしてたな 医療麻薬の管理や取り扱いは滅茶苦茶厳しいね
在宅介護で貼るモルヒネ使った事があるけど使用済みシートとか捨てちゃダメだからね >>362
ちゃんと読み直すと、そこはそうか
しかし看護婦の言ってるとこというか
思考回路がめちゃくちゃやな、疲れてたんかな >>186
俺は上着の右腕抜いて次は左腕を抜きますよって言われた直後から意識飛んだ。
安楽死が全身麻酔現象と同じなら安楽死制度を早く実現してほしいな。
癌で痛いの貧乏にはヤバい負担だし癌は せっかく単位という便利なものがあるのに態と略して事故を起こす >>377
体重５０キロぐらいだとしたら半数致死量の２００分の１以下だから本当にモルヒネに耐性のないオバハンだったんだな 69で家族に金残せて苦しまずに実質安楽死って一番いいな >男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、
看護師もアレだけどこれは下手な指示をした医者が悪いな もともと持ち込みすぎでしょ
使用量の20倍もちこんでどうすんの
残ったもんをもらって帰ろうとでも思ったのか？ 看護師ってモルヒネ致死量とか勉強しないの？
予備知識として知っていればミス防げるのに 50mgの１％モルヒネ塩酸塩注射液のアンプルには大抵「50mg／５mL」ってラベル
が貼ってあるんだけど、今回は却ってそれが仇になったのかも。 > 「看護師は馬鹿」前提
こういう人たちは何がしたいんだろう 医者は信用しないはうがいいよ、特に若いやつ
以前、けがの手術をする時｢少し血糖を下げたほうがいいですね｣とインスリンを８単位も注射された
｢そんなに打ったら低血糖になりますよ｣と注意しても
看護師は｢先生の指示ですから｣の一点張り
案の定、10分ほどで体がガクガクして低血糖になり、計ったら血糖値は65
看護師が慌てて先生を呼んで今度はぶどう糖を注射
文句を言うと｢本にはそう書いてあったんだ。やってみなけりゃわからないじやないか｣
これが医者と呼ばれている人達です こんな感じ??
看護師「痛み止め打ちますね!!」
患者「お願いします。」
看護師「楽になりますよ〜」
患者「何か息が・・・・・」 >>384
仕事が多すぎて、みんな雑に
医療や介護のイメージづけして
知識人やマスコミと業界で、そーゆう活動していた方々を恨みましょう １ミリガームて1ミリリッタルじゃねーのあ
単位同じだろ
比重がほぼ似てるんじゃねーのヤクなんざ >>377
このスレのみんなもよくわからんのだから看護師が間違えるのも無理なかろうなあ たった数倍で死ねるのかｗ
結構ギリギリまで使ってるんだな >>391
勉強してても今回の投与量致死量ではないよね ５ミリリットルあって
２．５と言われたら、半分と思ってもしかたねえ気がするなあ 東京ドーム○○個分 テニスコート××面分 って単位もわかりずらいわ >>391
> 看護師ってモルヒネ致死量とか勉強しないの？
> 予備知識として知っていればミス防げるのに
それは無理だと思う
断定するなら、もう少し勉強したほうが あーぜんぜｎちごーたわ
ミリグラムわ１がーむ
ミリッターは一〇〇〇分の1になる >>48
おそらく、遺される相方の意味だろう
死んじゃった方はわからないから >男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが
手術医と看護師の過失致死だな
そういう手抜きをすれば間違いが起こりうることは誰でも予想できるし >>1
医者も悪いんだよねー
mgと言わずに「ミリ」と言う医者が多すぎるんだよ
で、医者に再確認したら逆ギレする奴の多い事
看護師さんには同情するわ 看護師は医師の指示を絶対とし、医師に指示はしない、という基本ルールが悪く働いた例。
看護師の権限を強くしたら、それはそれで問題が起きるわけで、完璧なルールなどないだろう。
なので結果責任として賠償して、処分を受けて、教育して、それで終わりだろう。 看護師なんて専門知識がないんだから医師が念入りに確認しなきゃダメだろ 看護婦って低脳だからな。牛乳点滴した事件もあるくらい知能障害だから、
あいつらはいくら教育してもムダ。 看護師になりたくて高校から理系科目専攻してるやつならいいんだけど
最近はただ食いっぱぐれないって理由だけで文系から看護師に無理やりなろうとする奴もいるからな 医師が悪いな
医師に聞き返さなかったり、周りに聞かなかった看護師も悪いが 最近の看護師はケバいのが増えたな
水商売上がりの看護師が増えたのかね >>394
俺もＣ型肝炎の紹介状持って総合病院行ったら吉澤って若い医者に胃カメラ飲まされてなにされるかわからんて怖くなって治療やめたわ >>1
医者はどうしてもmg単位で指示出すよね
その病院で使ってる薬が何％溶液かに関わらずズバッと指定できるから >>411
看護師に計算させてはいけません!
医者が悪い。
25mgを通常量か判断出来ない看護師もアホ。 >>416
それが常識なら医師の単独犯になるな
チーム医療の理念通り対等ということなら共犯だけど >>36
つうか、医療現場もとっくにSI単位系に移行してるかと思ったら、そうじゃないのね。 >>2
看護婦はバカでビッチの集まり
医療に携わってるから自分を賢いと勘違いしてるのがタチ悪い >>292
あ、これ分かりやすい
このとおりのこと起こったんだろな 希釈によって容量なんてどうとでも変わるんだから単位がmgなのは当然。
こんなの分からないようなド素人は生きる価値もねーよ。 ラ〜リパップ♪
ラ〜リパップ♪
ら〜りらりらり♪ラリパップ！
チン(-人-) 看護婦なんて水商売女と基本一緒。育ちの悪さ、地頭の悪さ、性格悪さ・・・ でも看護師も大変だよな
学校で教わるのはほんの一例だけだから
実際は病院ごとに薬品や備品を覚え直す必要がある
だから他から移ってきた看護師はミスが多い
治療器具1つでも入院病棟のフロアごとに
形状が違ってたりする(入荷時期で異なるため)
医者もベテラン以外は同じ状態 用意されたものを使う側はリットル表示のほうが楽だもんなー
業務用洗剤とかでもバイトやらかしてたは 確認してもこの様か
うちの親もモルヒネ投与翌日に死んだからちょっと疑ってるんだよね
その医者は何度か薬の量間違えて薬剤師に訂正されてることがあったし
よく間違えるとか呆れてたし まあガンだからどっちにしろ死んでたけど投与翌日だったからね… 2.5で50の半分になるのか
単位どころしゃないだろw >>436
怪しいな
今回のように明るみに出る方が珍しいんだろうね 看護師「あーしんじゃったぁー
でもババアだからまあいっか＾＾； 看護師の知能は低いんだからちゃんと指示しない医師のせい
てかなんでそんな量のモルヒネを払い出してんだよ >>12
その場にいる人数が多いと、かえって気づきにくくなるのが人間の心理だって聞いた
どこか人任せになってしまう >>1
気にするかもだが、気にするな。
俺の母ちゃんこれで逝った。
肺癌でな。
経験浅い看護師が、思い切り俺ら見舞い親族の
前でやらかした。目で見てわかるくらい過剰に
やった。
母ちゃん、ありがとうって言いながら死んだわ。
俺達親族、これで良かったと納得した。
病院の方が大騒ぎだった。 >>360
お前どうせ偏差値40以下の私大理系だろ？
国語英語はぱっぱらぱーで、理数ですらマーチ文系よりもできないくせにｗｗ 厚労省がチーム医療とか言うようになってから、医師の負担は激増。
知能障害の看護婦なんかにチーム医療など無理。知的水準の異なる
者を混ぜるとろくなことにならない。
お前らも職場でバカで使えない奴に仕事やらせてみろよ。後始末に
かえって仕事量と心労が倍増するぞ。 >>1
アヘン → モルヒネ → ヘロイン
（ アヘンは、約10%ほどのモルヒネを含む。 ）
アヘンを精製して作るモルヒネは麻薬の一種ですが、薬でもあります。
モルヒネには鎮痛作用があるので、患者の痛みをおさえるのに役立ち、
とりわけ末期ガンの痛みに対して有効です。
そのモルヒネをアセチル化したヘロインは当初、せきをしずめる薬と
して作られたのですが、鎮痛作用はモルヒネよりも低い一方、中毒性
の強さはモルヒネの３倍もあり、恐ろしい麻薬となってしまったのです。 直前までそこそこ元気だったから余計な
みんなも気を付けてね >>391
いかにも理数すらできない私大理系君っぽいな。
知ったかぶりがバカさを増幅している。 >>438
元々5mlの溶液があって医者が2.5って言ったからその溶液の半分かと勘違いしたんだよ
2.5mlの溶液のモルヒネ含有量が25mg 5mlも入ってるモルヒネ見たことないや…
1mlのは使ってた このレベルの単位のお勉強みたいな話で・・・なんのための国家資格なのかと小一時間 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
