【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５〜５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５〜１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ >>427
少々の不利益なら我慢するから、ビッチ菜ナースはよ！ この前村田の打席で、空振り三振の場面を見ていたら１４０って出たから、
バットとボールが１４０ｃｍ離れていたんだな〜って思っていたら１４０ｋｍ／ｈって球速のことだった。 水の場合は2.5g=2.5mlだよね？
違うの？
500mlのペッドボトル飲料＝約500gって覚えてるんだけど。 こういう命に関わる仕事だから看護師は高給取りなのに 復唱もしてるしそれだけの分量も事前に用意してるわだから
執刀医か担当医だかの責任のが大きそうだな。
医者はつくづく大変だと思うよ。 >>508 医者になれるのは中学校で
１００人の生徒のうちトップ数人程度だから、
底辺高校入学のが何度も聞いてきたら
腹立つだろうね。 >>512
まさにその辺を使わなくなった
ストレート楽やもん >>514 お盆のとき高速道路の渋滞４０キロって
時速４０キロで流れているんだと
という定番。 50ミリグラムの半分は25ミリグラムだよね？
25ミリグラムは何ミリリットル？
2.5って言われてなんで50の半分ってなるの？ >>231
なるほどね
これがないと記事が何言ってるのかわからないよ 2.5というならさ、その溶液の濃度から何mlでいいのか医者が指示しろや 「モルヒネ 2」
「2リットルか」
↑
やっぱり女って自分の良いように解釈するよな >>519
そんなに頭が良いのにカネだけのためにそんな連中を相手にする仕事を選ぶからそうなる
医者って入学までは勉強も頑張るけど、その後は過去問頼りの一夜漬けと馴れ合いの貧弱クラブで一気にバカになるよ 果たして5mlのアンプルの横に1ccディスポが用意されていただろうか？ 「小さじ１／２０」とか「隠し味的に」とかの方が結果的には正確だったか だから言ったろゆとり医者とゆとり看護士は全員解雇しとけって
あいつらの無能さは半端じゃない 看護師にミリグラムで伝えてミリリットルに換算してもらうのは無理
ミリリットルに換算して伝えてなければ医者の方が分が悪いな、しかも看護師が復唱までしてるとなると >>531
これからどんどん医療ミスで団塊を殺しまくるなw 中学理科で挫折すると濃度とか単位とかちんぷんかんぷんやろな >>519
看護師って偏差値50はあるぞ
准看はやばいが モルヒネって、麻酔科医が判子押した払い出し伝票を薬剤部に持って行って
薬剤師が確認して金庫から出して、というような手続きじゃないの？ ゆとり医者とゆとり看護士は一昔前の日大レベルの知能しかないんだから
もう一度小学生からやり直せ
そして改めて雇ってやれ 石油がキロリットルで表示されるとよくわからんな。
キロは１０００だから、１０００リットルで、水なら１トンだけど、
石油は水に浮いて軽いから、０．９トンぐらいか。 最近はゆとりのセイであちこちで不具合がおきまくっている
日本の危機はすぐそこまで来ている >>508
患者さんの命だから、この場合は言い訳にならないよね。
下らん事はさておき。 >>523
50mgで5mlのアンプルが準備されていたんだと思う
だから半分の2.5mlで25mg >>536
>>302
＞モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
＞手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。 >>535 うちの娘を看護学校に入学させようと
考えて費用を調べたら、ぶったまげの金額だった。
てっきり２年の専門学校で充分かと思っていたわ。 入院した時にリオデジャネイロオリンピックがあったが
ゆとり准看が地図分からないのはまだしも地球が丸い概念がなかったんだが >>1
聖火台なきオリンピック会場を作り上げる日本らしい事件
以心伝心とか阿吽の呼吸とか時代遅れだから
情報量多くてしかもクリティカルな現代にそれ持ち込むと死ぬよ というか案の定死んだｗｗｗ >>235
女の看護師は看護婦でいいんだよ
だいたいたかが看護婦ごときがよく、
師、とか名乗れたもんだな（笑）
師と名乗るってことは先生と呼ばれる覚悟があるってことだぞ？
弁護士さんでさえ士なのに、よくもまあこんな底辺が師とか名乗るよな
Shame on you! >>535
昔だと３０くらいだな
最底辺が看護士とか世の中終わってるな よくわからんが薬品はミリリットルで入ってるんだろう
それをミリグラムで支持するのは普通なの？
薬品ごとの比重を覚えて暗算で計算してるのか >>543
６９歳で亡くなったのは、ちと早いな。
７７歳で亡くなったうちの母親は脳溢血で
もう駄目なのが確実だったから、点滴も投薬も
されなかったわ。高い個室にただ意識不明で寝てるだけ。 >>546
卒業後○年を系列病院で働けば奨学金タダという学校があるんで探せ 2.5ml=2500mgじゃないの？
意味不すぎるんだけど・・・
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、
そのまま２５ミリグラムを投与した。 >>499
頭悪いからなあ。
漢字書けない、割り算できないレベル。
常識的におかしい！っていう感覚を持っていないから、
びっくりするようなミスするよ。 どうみてもコミュニケーションギャップで
一義的に医師の責任だとしか思えないのだけれど
看護師の知能や知識を批判するだけの人が、一番怖い
偏差値だけ高くて挫折したのかな アホに関わると人生終わる例
だからアホは罪なんだよ。いつも言ってるが >>554 たっぷり入った容器で入荷して、
そのうちの一部分だけ使うつもりが、
まるごと使ってしまったようなものか？。
以前、喫茶店でコーヒーに入れるミルクが陶器の小瓶入りで
渡されたので、
それを全部コーヒーに入れたら、
あとになって、その小瓶からスプーンで１杯だけすくって
コーヒーに入れるのだと気付いたわ。 看護師って馬鹿でも性格が良ければ良いけど、実際には病人をモノ扱いして
敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない女が命の現場に立つなよ 50ｍｇ/5ｍＬのアンプルから2.5ｍｇ分吸うっておいおい
指示した医者はバカか
0.25ｃｃ笑 >>535
俺の出た高校は高等看護学校に進学する奴がやたら多かったけど
模試で偏差値50越える奴なんて一人もいなかったぞ・・・
大学の看護学科に進学するような奴は高偏差値かも知れんが >>527
今どき過去問頼りの一夜漬けで済む医大なんて千葉大とかごく一部だろw
受験生時代よりは勉強したぞ 看護婦の勉強不足は怖い。。。700倍も投与するのに確認せず >>559
100倍に希釈してある
用意していたのは5ml(5000mg)溶液で50mgのモルヒネ >>84
だったらこれからはちゃんと伝えるようにするんだな。医者の常識で殺されたらたまんねーよ >>402
横だけど、今回のモルヒネ25mgは追加投与じゃないの？ もしそうなら累計では大幅に増える可能性があるし、モルヒネの作用増強する要因が他にあったかもしれない。
そうでなくてもオペ室に8人もスタッフがいて、誰も気づかないってどうゆう事よ。
このナースも医師が答えてくれないなら、他のスタッフに聞くとかできなかったのかな。 医者、看護師、薬剤師 誰も700倍の数値に気づかなかった殺人犯 >>576
どこから700倍とかでてきたの？
まともに計算できないばかw >>546
病院による奨学金制度と圏内に看護師を確保したい県の場合は県の奨学金がある
前者は5年で3年のお礼奉公
後者は正看護師のみなので2〜4年で3〜6年の県内病院勤務が必要となる
また、後者は県内在住で県内に看護師として残ることを条件に
県看護大の一部は授業料が超格安になる
大学院まで行った場合は知らん 看護師って予備知識ないもんなの？
モルヒネをどれくらい与えると人体に影響あるかとかわかんないの？ >>573
そうか
うちの友達は京大医学部看護学科(偏差値58)だったわ >>545
そうなのか
しかしこれでは、担当医が気が付かないのに
看護師にだけ責任を問うのは難しくないかな？ >>569
病人とその家族ってたいてい良い人が多いけど
たまに看護師をモノ扱いして敵意むき出しの奴がいるよな
感情でしか動けない人は命の現場に来ないで 太平洋戦争中に陸軍の飛行場に不時着したパイロットが、再び飛び立つため
２缶必要だと言ったら、ガソリンを一斗缶２つに入れて持ってきたのを見て
ショックを受けた実話があった。
２缶というのは、ドラム缶で２つ。 医者が悪いわ
医者って看護師を馬鹿にしてるからな
２回は言わないって奴が多い
そんなのも分からねえのか
普通に考えれば分るじゃねえかってパターンだな ＞、（事前に用意していた）５０ミリグラム
>1も勘違いなら看護師も勘違いしている、病院の説明なら病院も屑
用意していたのは５０ミリグラム（約0.05ｇ）ではなく 50ｇ（50ｍｌ）だろうが そもそもさ
1ml=1gは水の話やろ
モルヒネの比重いくつだか知らんが
>>1の間違いは小学生でもしないわ 最初の指示でミス
質問しても直らない
更に8人いてもミスに気付かない
ここまでの偶然あるんだな >>36
ちょっと意味がわからんな
容量基準って、毎度どんな薬剤でも同じ濃度でやってるってこと？ 看護師にもなれない奴の看護師叩きがまだまだ続きますw
娘が看護学校出の看護師だけど、オレの文系大学時代より余程ハードな勉強してた。
ここでディスってる連中のどれだけが付いていけるのかw >>582 事実上、ほぼ同じだろ。
ガソリンくらい軽い液体とか水銀ぐらい重い液なら
話は違うが。 >>1
看護師の復唱に医者が適切に答えていたのだろうか いるんだよな
Ｉｎ-ＯｕｔバランスでＮａのｍＥｑ計算出来ないヤツとかＮａＣｌ計算になってたり
輸液の基本だっつーの >>559
1mlは体積（大きさ）で、1mgは重さの単位。
1ml＝1mgの物もあれば、1ml＝2mgの物もある。
1ml＝100mgの物だってある。
俺は医療現場のことは知らないけど通常モルヒネを取り扱う時体積と重さ、どちらの単位を使うのが常識なのかで医者か看護師どちらの責任が重いからは変わってくると思う。 >>571
そこ！
俺も医者が悪くね？と思ったが別な医者が50mgのアンプルを準備させてたんだってな >>36
有名なのに事故が起きるまで改善されないのは何故なのか 病院の勤務医って態度だけでかくてコミュニケーション不足がかなり多いからな
業務上のことで聞き返すと俺は忙しいんだって感じで態度悪くするからあまり話しかけれない ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
