【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/ あれか有効成分の量で指示されたのか溶液そのものの体積で指示されたのかって話か
えらくイージーかつ致命的だな >>786
算数でアールとヘクタール強要されたのがほんと謎
平方メートルでいいやん 医療業界ってみんなが間違えそうなもの共有しないのか >>783 看護師といっても上と下の差がかなりあるんだねえ。
男にはわかりづらい世界だわ。 >>786
小学校の娘がこの前習ってたよw
久しぶりに聞いて一瞬何ミリℓだっけ？ってなった
500ml＝5dℓ 医者と薬剤師は成分量で考えてるからmgでずっと考えてるけど
看護師はその数mgを500mlに溶かすとか時速80mlで患者に投与とか単位ごちゃごちゃでの仕事が日常だからこういう事故は起こる これは線間電圧と相電圧を問題に明示しないみたいなやつだ >>782
今は無理だよ。取り締まりが多過ぎて高速料金の方が安いもん。 >>801
農地なら反で言うよ。１反＝１０アール。 >>802
ＥＲとかコードブラック（赤じゃない）ってドラマでも
聞き間違えの話あった気がする モヒ2.5で死ぬようならもう半分以上死んでる洋なしもんだろ ７０近い心臓疾患持ちの老い先短い婆さんの家族が慰謝料として１億程儲かるだけの話だぞ
手術が成功してもこの先病院通いの日々の嫁を筆頭に家族は厄介が消えて本音では大喜びよ >>798
> モルヒネ2.5と言えば2.5ｇ（約2.5ｃｃ
おいw >>675
コーヒーに死ぬほど砂糖いれても体積一緒やし水とおんなじくらい！とか言っちゃう感じですかぁ？(笑) おかしいと思ったから確認したのかも知れんが
それにしてもモルヒネ溶液2.5リットルとかありえないだろ よくわからない
水なら
2.5ml=2500mg だし
2.5mgの指示を2.5mlと勘違いして
50mgの半分の25mgとなぜなるの？ 783だけど違ってた
都道府県で難易度が違うのは准看で看護師は昔から国家資格だった とりあえず水の場合
1g = 1000mg ≒ 1ml = 1cm^3(1cc) >>34
1管 5mL 中、モルヒネ成分 50mg
の単位で売られれいる
つまり、新品のモルヒネが 1管用意されてただけ
で、2.5mL中、モルヒネ成分が25mg な
液中の有効成分量だけ計れるハズはなく
液体を分けて使うなら、液量(mL)で指示するのは当たり前 （； ﾟДﾟ）モルヒネ過剰投与ってどうやって死んでいくんだ？
意識が遠のいてそのままって感じ？ >>804
末期の緩和とかならもっと多い使用量もあり得る >>1
看護師免許持ってんのか？
おかしいと思えよ >>807
だから看護師の使うさまざまなハードや規格にエラートラップを付けるのが良いかと。 >>786
竹の物指しには3dmと書いてあるものがある。
そのうちヘクトパスカルも何かに変わるのかな。 >>798 太い注射器で入れないと入らない量だな。
たっぷり。 な？まんこが社会進出するとこうなるだろ？
んで自分は悪くないとか正当化して責任も取らねんだからさ >>32
外国の会社ならでは
日本じゃ考えられない こんなん絶対に過去に似たような事故あったろ
そんで絶対対策されてるはずなんだけど
これほんとに看護師が間違えたのかね モルヒネは多幸感を味わえるから安楽死に使われる。
700倍も投与されたら最高にエクスタシーな死だよね。 ていうか、こういうのって、死亡事故でニュースになったから発覚してるけど
実際には、気づかれないままで徐々に病気になっていったりとかあるんだよね >>829
経口と静注は分けた方が。
いくらターミナルでも1Aivしたら…感謝はされるかもしれんね、遺族に。 >>801
尺貫法と相性が良過ぎたのね。
古くからの土地がその基準だからそのまま置き換えられた。 >>823 准看はさすがに今ではすすんで
なるような資格ではないと思うが、
正看がなかなか難しいんだな。学校も３年間だったような気がする。 あんまり経験年数のない看護師だったんじゃないかな
だいたい一、二年目の看護師はそこ間違えるかー！ってごく初歩的なミスで重大事故起こしかけるので
周囲も神経尖らせてるのだが、いかんせん人手不足の常態化で手取り足取り懇切丁寧に教える暇も余裕もない
なので辛すぎて辞める看護師続出して人材育たんクソ忙しいの無限ループ 医学が進歩したせいで
老人が大量に増えすぎました
これからは
医療ミスのせいにして
患者を減らしていきます
のでよろしく。by自民党 >>821
モルヒネは固形で、水に溶いてあるのさ
5mlの水のなかに50mgのモルヒネを溶いてある
医者は2.5㎎（シリンジで0.25ml吸ってくれ）と言ったつもりが看護師は2.5mlのシリンジで吸った（25mgのモルヒネ）という話 >>841
その絶対対策されてるはずという油断がいかん 投与後は鎮痛剤＋人間が一番気持ち良い時の状態がずっと続く。 >>842 そら良かったわな。６９歳では
ちょっと早過ぎる死だが、
この病院は老人の患者であふれかえっているからなあ。 >>719
なるほど、通常モルヒネは使用する都度、金庫から出すから、50mg出してあれば、50mg使う可能性があるから用意してある、と看護師は勘違いしたのかもな。
致死量ではないし、診断する権限は医師にしかないから、看護師がそう勘違いするのは仕方ない。
しかも医師に確認の声掛けもしてるしな。 俺なら69歳で安楽死してもらえれば逆にありがたい。 間違えても事故にならない気象予報士ぐらいにしておけ こういうヒューマンエラーはちゃんと防止対策作ってなかった組織が悪いわな
統一しとけや 済生会は皇室由来の由緒正しい財団
ミスは残念だし許されないが
隠蔽しなかったことは称えたい 色んなブログとか見たら25ミリグラムって別に多くないらしいぞ。
場合によっては使うから50ミリリットル事前に用意してたんだろう。 >>819
比重が1でなかったから起きた事故だと思ってない？ ミスがそのまま人の命奪うとか怖すぎる商売だけど隠ぺいもやりたい放題なんだろうな >>856
お前みたいな馬鹿はどんな職業で監視してほしいけどなw >>821
水で考えないで…この薬品の場合
5mlのアンプル（1菅＝すごーくちっちゃな1瓶と考えていい）の中に
50mgのモルヒネが入ってる
で、モルヒネには10mg（1ml、1cc）の物と5mg（5ml、5cc）のものがある
普段は10mg（1ml）のものを準備してたそうだが、今回は別な医者が50mg（5ml）の
アンプルを準備してたと上の方に書いてあった >>861
（； ﾟДﾟ）苦痛に叫びまくって死ななかっただけ、まだマシと割り切る以外に、遺族はどうしようもないな 今どき医療材料は使い捨てが基本だから、50mlのバイアルがあったらそこから2.5mlだけ取り出すのには違和感がある。
それで25mlだと思ったんじゃなかろうか。 >>34
＞（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
25ミリリットルなんて、どこにも書いてない。
モルヒネを投与されるような病気ならこの先長くないよ。 >>854
いや今回で言えば致死量になるような分量で手術室持ち込めないとかそんな感じになってるはずなんだよ
アホでも馬鹿でも油断しても同じミスが起こらないようにするのが対策だから 日本のマスコミも単位きちんと扱わないよね
電力と電力量、圧力と重量、速度と距離、に同じ単位使ったり >>880
結構お勉強はできちゃうからもぐりこむのは簡単だろう >>876
安楽死のときのクスリは、大量のモルヒネを希望する！ わかるだろうけど二度聞きできなかったのかな
それとも単純にバカでゴミくずだったのか >>865
そういう感覚は医療関係者にはこのスレ見る限り無いみたい。
難しい事例ではあるけど所謂バカヨケでなんとかなる話だと思う。 モルヒネ注射1ミリリットル(1cc)で身体のデカいプロレスラーが一瞬で昏倒する
これを2.5ミリリットルなんて冗談じゃない意図的な安楽死、殺人のレベル
米軍は銃弾で腹に大穴が空きもだえ苦しむ戦友に最後の武士の情けで衛生兵は注射器に1ミリリットルセットされたモルヒネを打つんだぜ >>886 １ミリたりとも思ってない！とか、
○光年の早さで、とか。 医師も悪いけどさ、投与する看護師も、量多くないか？って疑問に思わなかったのだろうか…。 そもそもこの量、普通は多過ぎだけど致死量ではないんでしょ？ はあ？
看護師ってモルヒネの致死量も知らんの？
そんなことありえんの？
● 測量換算を要する指示を出すとか、医者がアホすぎる。
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