【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ もはや分量目安で分けて、モルヒネAＢＣみたいに区別したほうが事故無いんでないの？ 医師は溶液の質量で指示したつもりが看護師は溶質の容積と理解したってこと？？ >>434
アンプルには50mg/5mlと併記されてるんだよ
単位をmlと受け取った看護婦は半分の2.5ml投与した >>408
表面的にはあってるけど、
なぜ大量に余るであろう5mlが用意されていたのか
なぜ確認されて返事をしなかったのか
この二点は謎 >>445を書いてて改めて思ったんだが
医者が単位をあやふやに覚えてたんじゃね？
たぶんゆとり世代の医者かな 用意したのが多めすぎた。 でわかっちゃたんですけど
関係者の中にモルヒネ依存症の奴がいるんだね。
たぶん、薬剤部にいるガン末期のやせている奴だ。 >>436 あっ、溶液なのね！ >>1 にmg/mLとか書いて頂ければ… >>440
看護師もmg/dlで習うぞ。
単位を雑に扱うのは准看護士 >>452
死ねよカス
薬剤をmg単位でなく、容積単位で覚えてる茄子の方こそキチガイだわ
何％にでも薄められるのを知らない馬鹿かよ >>441
だから心不全でゼーゼーしてるおっちゃんにラシ（20）ivと言うと生食100でいっすかー？とか返ってくる。
お前がインフルエンザかかったらイナビルもロキソニンも明日まで出してやらんからな。 そもそも看護師ってグラムとリットルの違いなんてわからなそうだから怖い ミリリットル→CCで指示出せばいい。
あるいは、指示受けするナースが、例えば「2.5ccですね？」と確認する。 >>409
こりゃあ、シンゲに聞きづらい医師がいるのは間違いないねえ 水基準でgとmlはイコールだと思い込んでる人って結構多いよね
結構この錯覚を利用してる商品多くて、例えばヨーグルトとか850mlを900gと表記すれば量が多いと勝手に勘違いする人がいる >>447
普通はそう。飲み薬とか。
モヒ10見慣れてると50はうぉっ！と叫びたくなるレベルででかい。何かのラスボスかよと。 >>408
ミスリードするなよ
看護師は、５０ミリグラムの半分ですかと
医師に対して確認した。
この時点で、医師の側が２５ミリグラム＝２．５ミリリットル
という意味なのかと看護師から聞かれているわけであり
これに違うと言わなかった以上、最初から
医師が２．５ミリリットルと思っていた可能性は排除できない >>34
わかりやすいありがとう
これだと何か対策無いと他でも起こりそうな事件だね なんだかんだ言ってるおまえら。
薬学では、ミリグラム （経口で投薬多い）
看護では、ミリリットル（液体で注射多い）
術中のこの場合、看護師が認識として正しい。
（もっともらしいウソだけど） 医者「モルヒネ2.5の単位忘れたわ、ふんわりしとけば看護師が適量いれてくれるだろ」
とか思ってたっぽい
さすがゆとり世代の医者 >>464
現場だと准看･正看護師の区別なんかつけない。オペ室に入る准看もいる。 医療ミスしようがなにしようが
医者不足になったら困るし無罪でいいよ
ただし医者はミスった回数とか
どんなミスしたのか患者に知る権利を与えて完全指名制にすべきだろ >>451
なぜ2.5mlをivする気になったのか、が抜けてる >>475
死ねよカス
薬剤をmg単位でなく、容積単位で覚えてる茄子の方こそキチガイだわ
何％にでも薄められるのを知らない馬鹿かよ
ニートが医師に嫉妬とか醜いなぁｗｗ 団塊の世代の大量廃棄時代に備えての、実験だろうこういうの。 >>473
危険な薬物投与受けてる人は、自分でも覚えて質問出来るようにした方がアンパイなのかもね。医者も看護師も人間だからなぁ。 >>450
リットルとガロンはどっちも体積の単位じゃん
医者は薬物の量をmg(質量)で指定したけど
看護婦は薬物が溶けている薬液の容量mlと勘違いしたｗ 全く理解出来ないミスだな
今更こんなアホな話あるんだな
他の薬でもやらかすだろ >>465 いくらモルヒネでも水溶液なら比重は水に近いんじゃないの？？ >>445
この確認でGOサイン出してるなら
医師の過失は逃れられないね
1ml 10mgの半分でもおかしいからね
医師にこういうリスクがあること
頭から抜け落ちていたとしか思えない >>405
いつもと違う使い方しようと用意して間違ったのかね
通常：ワンショット2.5㎎（1㎎/1ml）で0.25ml使用
今回：50㎎用意（50㎎/5ml）で2.5ml使用
持続使用するつもりで用意、医師はワンショット指示（通常使用指示）
看護師はわざわざ用意しているのでこれを使うのだろうと、25㎎静注とかなのかね
てか、ここの病院はモヒ溶解しないで使うんだね、自分溶解せず使った事ないわ >>34
モルヒネを前日に用意したのは別の医師でオペ担当医は何ミリリットル用意したのか確認してなかったも付け加えて ゆとり医者はわいせつ行為して捕まったりとか色々すごいのが多い
からゆとりは厳しく再教育すべき
医者くらいの知能レベルのゆとりは全員人手不足の肉体労働にまわすべき >>479
医師がまともなら、１％（w/v）のものを２．５ミリリットルと
指示出しするだろ。
わかりやすく伝える義務があるのは医者の方だわ。 医 者「モルヒネ2.5」
看護師「50ミリグラムの半分ですね」
医 者「うん」
患 者「うぎゃー」
医 者「ミリリットルってゆったつもりだった。ボクチンわるくない」
こういうこと？ >>472
医者にきくなよwまず他の外回りに聞け
現場分かってないとなんでも理想論になる。 実験に使われたモルモットが
「シヌ」と言った。
これがモルヒネの語源 >>479
医者の指示で必要量の20倍もが用意されていたことで、
医者が単位を忘れてたか、間違えていたのは明白 >>1
＞「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
なんで２０倍も用意してるんだ？
そこがヒューマンエラーの誘引だろ
フェイルセーフを考えろ >>490
素敵なIDなのに書いてることが残念なひと >>496
モルヒネって神様の名前が由来かと思ってたわ >>29
標準使用量が5-10ミリグラムなのに
痛み緩和目的で25ミリグラムおかしいだろ
2.5ミリリットルですかと聞くにしても
標準と違う単位に変換する理由がわかんない
看護士がおかしすぎる んなアホな話しあるか
オペ看がそんな池沼みたいなミスするわけない >>491
いや、まずどの様に指示するのか決まってない事、使うはずのない量のモルヒネが用意されたというシステム的なところが問題だな 比重云々書いてるひと居るけど、
つまり>>1以上の話は無いのね >>494
うん、その場合は最後の医師の言葉からして医師が勘違いしていたことになるな >>34
なんか納得した
今まで何度も事故起こってそう 脳外心外は態度が巨大なヒト多いからな
キモチはわからんでもないが >>488
どこをどうやったら持続で使える状況になるんだよw
元々ターミナルでカテ後は痛みをモヒ持続で取りましょうね、ってか。 >>409
どうやらバブル世代の医者っぽいな
バブル世代やばいな >>494は違うな
医 者「モルヒネ2.5」
看護師「50ミリグラムの半分ですね」
医 者「・・・・」
看護師「50ミリグラムの半分投与して……っと」
患 者「うぎゃー」
医 者「ミリリットルってゆったつもりだった。ボクチンわるくない。看護師に確認されたことも知らない」 モルヒーて足りないとショック死、多すぎてもショック死なんだ
後者のほうがマシだな まあ知り合いの済生会のスタッフ知ってるけど
かなりレベル低い人多いよ
こんなことあまり言いたくはないけどね。
全国的に有名な病院じゃないですか？
そんな病院ですら、え？こんなレベルの人を
雇ってるん？って思うこと多いですよ。 トンキンジャップってドヤ顔で身内用語使ってきて意味を確認するとゴミ扱いされるからな
トンキンジャップだけは一生許さねえまじで俺にテポドンの発射装置渡ってきたとき覚悟しろや 他人の計算が絡む時点で信用できない
計算してから指示すべき >>39
これ絶対単位言わなあかんやつやん
看護士はわざわざ確認してるし
さっきの書き込み撤回するわ
単位言わない医師が悪いわ >>485
俺もそう思う。
どんなに軽くても水の半分以上はあるように思うが、50mg＝2.5mlだと、比重が0.02。
こんな液体あんのか？
なんか記事自体が間違ってる気がする。 >>320
水1ミリリットルって何ミリグラムかわかる？ >>498
そこ。
三人で現場行くのに大型バスチャーターするレベル。 1デシリットルで思った余談だけどナノミリデシメガギガテラとかは国際基準で決まってるだろうに
なんで1/10mは1dmといわないのだろうか >>34
わかりやすいけど
アンプルの容量mlも
書いて欲しかった 伝達ミスなんて、誰でもありえるんだから
ミスを無くすのはもちろんの事だが
ミスを起こしても問題ないような環境を作らないと駄目だな >>519
それもちがう！
医者：モルヒネ2.5（mg)入れて
ナース：用意してあるモルヒネ5mlの半分ですね？
（モルヒネ5mlにはモルヒネ50mgが溶けてる）
医者：うん >>520
そう書いてる
＞モルヒネは手術前日、別の医師が多めに見積もって50ミリグラムと手配した。
＞手術を担当した医師は通常より多く用意されていることに気付かなかった。
ttp://ibarakinews.jp/news/newsdetail.php?f_jun=15070291125959 うちのばあちゃんも済生会（イバラギではない）で死んだけど
老衰だったな ICU3日いた 闘病生活計10日 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
