【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★2
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507088353/ 伝達ミスといえば責任がないように聞こえるけど
これは100％医師の責任だろ 含有量と容量の勘違いで起きたミス
医師は含有量で指示
看護師は容量だと思って投与 こわいなあ なんかすっごく単純なミスな気が…
自分全身麻酔で2度、局所で1度手術受けてるけどこういうの見たらもう切りたくない
大口あったときは点滴したくなかったし。こわいわ これ医療に従事してなく
下手に数学できるやつは
罠に落ちるねw
ミリリットルとミリグラムを単純に
質量で考えたら1000倍くらいの開きがあるから
そんなミスありえねーだろ？と悩むw 看護師ってmgとmlの区別もつかないアホばっかりやで >>578
あの・・・答えて頂いて有り難いんだけど、自分の質問が正しいのか
そうでないのかを聞いているのであって、アンプルとか言われてもこっちは素人だから
あまりよく分からないんですよ 駄目じゃん
理系のイキフンだけで通じるつー語学力のなさの犠牲者か >>575
それなんギガ（ヘルツ）？
8ギガ（バイト）くらいはありそうな。 >>570
医師が言ったモルヒネ2.5はモルヒネ2.5mg ミリグラム 日本の職人って、昔の医師のカルテの殴り書きとか電車の車掌のアナウンスもそうだけど、「丁寧に確実にやること」がカッコ悪いみたいな風潮あるよね
ホントに有能な人間はルーティンワークをバカにしない >>538
これもしかして麻薬処方箋めんどくさがってその日の処置予定の患者で使い回す気だったのかな
どう多目に見積もっても心カテの処置程度にに10mgすら使わんでしょ >>584
オペやってるのはもう少しマシな奴だと思ってたよ >>586
ベクレルは重さの単位じゃない
放射性物質が1秒間に崩壊する原子の個数（放射能）を表す単位だよ 親方：味噌汁に味噌2.5足しといて
子分：用意してある味噌5kg袋の半分ですね？
親方：うん
↓
しょっぱすぎて死ぬ！
みたいなやつ 家族が済生会に入院中。
事件の影響なのか看護師さん達が普段より輪をかけて慎重かつ丁寧に世話してくれてるんで大勝利 >>592
希釈液を扱っているんだから、単位はmg/mlだよ。
玄人ぶって単位を省略するから悲劇が起きる。 >>278
吸って残ったら残ったで余計面倒だから、50mgが消費期限間近ってわけじゃなければ10mgの方で準備した方が楽じゃない？ 常識で考えたら分かるんじゃないの？
池沼看護婦か？ >>567
お前こそ頭大丈夫か？
モルヒネの1%水溶液な。 >>526
お互い言ってないんじゃ標準外した方が戦犯 >>591
緊カテでもなければモヒなんてほぼ使うことないしな >>601
ですよねー ただのヒューマンエラーなのね >>27
水1リットルが、1キログラム
水1ミリリットルは、1グラム >>588
今時8GBのディスクなんてねんよ。
TBだろJK >>589
そうそう、ミリって書き忘れた
じゃあ２．５ミリグラムの投与で合ってたんだね。ありがとう、すっきりした >>590
丁寧に確実にやるコストを誰が負担するかだな。あとは状況。
カテ1日1件でメシ食わせてくれるならクソ丁寧にやってくれると思う。
外来1日10人だけみてあとは追い返してもいいならカルテは丁寧に書けると思う。
心臓止まって救急車で来た人に薬入れるのに手を止めて単位までいちいち復唱しててもいいならそれは不可能ではないと思う。
よく言われるのがコスト、アクセス、クオリティの3つのうち2つまでは取れるが一つは諦めなきゃダメということ。どれを捨てるかね。 >>22
水
1l＝1kg
1ml＝1g
1/1000ml＝1mg
1/1000ml＝0.001ml 看護師に何を期待してるのか
ラーメン屋に来てたキャバ嬢が
そろそろ看護師目指そうかなて
話してたぞ
所詮そのレベル >>613
いや？メモリだけど？
ってなったのが今回。 >>604
じゃあ医者がバカだったんだね
確認されたのにそのまま気付かなかったんだから 紛らわしいならどっちかしか使わなきゃいいのに
シンプルイズザ >>623
まーね 私もオーダーしたいわ
はやく法改正こないかなー 東京デザインウィークの学生の作ったジャングルジムで焼き殺されるよりはましかな >>610
最大の問題点はなぜ5mlのモヒを準備したかってとこに落ち着くわけだな >>619
元キャバな看護師なら職場にいる。
飲み会でしな作ってくっついてくるからちょ、ちょっ、となる。
新人で歓迎会の翌日看護部に呼び出され転勤になったのがいた。外科の先生が気持ち良かったらしい。 >>628
そうだよなぁ、前日から準備って言ってもカテ室ならカテ室用に常備してるのあるだろうしわざわざ50mg用意してるってことだもんな >>615
玄人ぶりたいからだよ。
信じられないかもしれないが、世の中には看護師(准看護士)が自己判断で薬の処方箋を書く病院(薬事法違反)もあって、単位が記載されておらず、薬剤師から｢この薬は何単位なんだ!？｣と確認されるケースもある。
遵法精神を欠いた病院なんか、いくらでもあるぞ。
誰もそれを自覚していないだけ。 まったく関係ないけどメモリなどの容量も2＾nと10＾nとで誤解が生じてたり >>620
三枚目ダウトだな。みんなやってるけど。アンプルは口を下向きにして吸うのが普通。 >>635
細かいガラス片が注射器に入ったりしないの？ >>635
さすがにないわ
20mlアンプル握りつぶしたことはあるw >>636
カットしやすいようになってて実際は綺麗に割れるよ >>632
でも隠蔽せず、やっちまいましたすいませんすいませんもうしません
からの、賠償金は保険でカバーなのよね？
医療法人も特定医療法人も、法人税て安くするのかしら安倍さん
優遇されすぎよね いや、でもさ、医学の心得があって研修受けてるなら、ミリグラムがミリリットルに
なってるのが間違いだったすぐわかるだろう。
おかしいと思って、もう一度確認する筈ですよ。
そういう事が起こらないって言う事が怖いよ。
どんだけ、素人がやってんねん。 医者は治さなくても失敗してもギャラもらえる
その仕組みは変えないとマズイ >>633
標準使用量だからな・・・致死量ってわけじゃないし、そもそもわざわざ用意してあって、確認とってる以上医師に責任あると思うよ ヒューマンエラーが起こらないシステムを考えていかないと、どこででも誰にでも可能性はゼロじゃないからな
病院のマニュアルで医師の指示は単位まで必ず出すとか、看護師もダブルチェックするとかそういうのがあったかなかったかが問題だろ >>641
何度もガラス片入ったことあるけど
注射器に入っても人体はわりと大丈夫なの？ >>643
現場の緊急度、雰囲気や医者との仲の良さとかでも大きく変わる
何回も確認で聞くと怒る先生もいる 一般人でもレシピに醤油小さじ1杯を1リットルと言われたらおかしいと感じるけど
経験の浅い看護師ならドクターのオーダーを信じ込むのか >>23
タウリン1000mlでも死ぬんちゃう？知らんけど >>637>>636
https://goo.gl/images/pwHmHw
真下だと思ってる？
真下に向けるのは清潔でキシロをもらうとき。それも人それぞれだけどね。 >>648
そんな医者、一服盛っちゃえば？
誰も困らないわよ >>648
自信がないなら聞いて怒られた方がいい
薬の管理はミスったら怒られるどころではない いつも同じ事やってて今回たまたま死んだからやっと気づいたんだろうなｗ いや看護師聞いてんじゃん
医者が計算できないバカだっただけでしょ >>642
消費税払うけどもらえない。
まあ潰れて病院なくなった方が医療費減って嬉しいんだろうな。医療政策は八割方裏目に出るけど。 犯人を探して吊し上げて終わりでなく、エラーを起こすポイントを探してシステムをより良いものに改善していく(このケースでは薬剤の単位を省略しないよう申し合わせるとか)
ように日本人は中々ならないな、とメーデーアワーを見て思った 単位が違えばもう一度お願いしますとか聞き返しそうなものだが >>644
最初から壊れてる飛行機を着陸させろって言われてるようなもんなんだが。 質量濃度 x mg/mL の塩酸モルヒネ水溶液があったとして
標準使用の塩酸モルヒネ 5 mg ～ 10 mg
投与してしまった塩酸モルヒネ 2.5x mg
これは「標準使用量の２．５～５倍を投与していた」ということだから
5*5=2.5x⇔x=10
（10*2.5=2.5x⇔x=10）
よって、用いていたのは 10 mg/mL 塩酸モルヒネ水溶液
希薄な水溶液 1 mL は約 1 g だから、これは 1 mass% 塩酸モルヒネ水溶液
ということね
分かりにくいなあ >>655
それが普通と思うけどね
ここの中ではそんなナース使う方が悪いってなってるよ >>643
まあそういうのを確認できない雰囲気だったんだろね
ちゃんと普段からコミュニケーションとれてるとこなら防げた事故だよ >>662
確認はとってるだろ
医師がどう答えたか書いてないが・・・ ＞標準使用量は５～１０ミリグラム
この時点で２．５ミリグラムでもおかしいよな・・・・・・・・・・・・・
元から間違えてんじゃん >>644
あとね、治せなかったらお金あげないよと言われても困るのは医者（病院）じゃないぞ。 >>661
ヒューマンエラーを無くす方向ではなく、現場の努力にいつのまにかなってしまうからな >>660
済生会だもん こんな高層ビル、こんな立地、rich！みたいなさ 液体を重さで指示しちゃダメだろ
ガソリン50kgくれなんて言わないだろ もし自分や家族に投与する場合はこの医師でもしっかりはっきり確実に単位まで告げると思う >>653
向きの話なんかしてない
ガラス片について質問してるだけ どっちが悪いかは置いておいて、
看護師が明らかにおかしいと思っていても死ぬまで訂正出来ないもんなの？ >>620
２番目危ない。そんな開け方しないよ。向こうに倒すのが正解。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
