【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5〜5倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。
標準使用量は5〜10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ 医者が悪いのを看護師が悪く聞こえるように説明してるな >>157
日本社会のあらゆるところでも同じ数だけミスは起こってるけど、
医師のミスは患者が死んだりとシャレにならないからニュースにもなりやすく
結果目立つだけ。 >>162
母国で選抜試験やってるところもあるからな
最低でも研修で単位を取らないと日本に送り込まないからね だから、5mlにモルヒネ50mgが溶けた溶液があったんだってば
だから、2.5mlと言われてモルヒネ25mg投与したと 普通に考えて国家試験通る頭でこんなミスはしないから
ミスじゃなく故意的な実験に思える
東京女子医大のあれも露骨なほど実験的だ
人間に大量投与したらどうなるかっていう臨床データを集めたいのだろうか >>164
普段は分かってる事でも状況によっては間違える事もあるよ。
絶対にミスを起こさない人間なんていない。
まず、絶対に投与しない量を準備したところが失敗だと思う。
看護師もしっかり確認すれば良かったとは思うけどダブルチェックも完璧では無いからなあ。 飛行機の燃料でポンドとキログラムを間違えて入れて墜落した事故があったな >>167
普段より圧倒的に多い50ミリグラム分のモルヒネが用意されてたから、多く使うんだと勘違いして
2.5と言われたから25ミリグラムですねと聞いたら、そうだと言われたかでそのまま投与って事なんだろうな
モルヒネは致死量ないらしいから怪しいがw >閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。
モルヒネよりこっちのオペが原因だったりして・・・
心臓手術って難易度高いんでしょ
>標準使用量は5〜10ミリグラムで
標準の2.5倍なら、投与量としては常識範囲内だったのかな?
モルヒネが原因じゃない気がしてきた >>163
こいつら本当に危険察知能力低い奴多い
動けないから平気って医者は言うけどいきなりベッドの柵越えるし
何を持って動けないと判断してるんだろう >>135
2500mg=2.5ml?
比重1なら >>167
看護師を看護婦と書くノータリンも混じってるんやな >>172
いやいや、マクドにしろトヨタにしろ猿でもミスが起きないように工程の改善を続けてるから少ない。
ミスを一部の不注意とかバカとか言ってる業界は、頭が良いというプライドが高い集団だけです。 原発でも戦争でもそうだが日本人の「失敗を想定してはいけない」信仰はいったい何なんだろうな >>1
2.5_gと間違えたら2500_cにならないか?よくわからん。
単位ではなく単なる桁間違いでは。
過失事故ではあるが、通常使わない量の薬剤を用意しないとか、安全管理にも落ち度はあるな。 1000倍すげえええええええええええええええええwwwwwwwwwwwwwwww >>146
ほんとだね。
競合阻害だから効きにくかった?あるいは他に事情があったのかな? オレ「ゲイン6dBのアンプを作っておいてくれ」
おまえら「はいできました」
オレ「なんで6倍になってんだよクソバカ」 あらゆるミスの大半は正常性バイアスで起きると言うか、
まあ要するに油断してて起こるんだけど
んなもん、どんなミスでも同じ事。
ことさら医者だけを責めても意味が無い。 モルヒネも含めて「芥子」由来のものは古くから医療分野で使われ続けているが
「大麻」由来のものは、一部の地域を除いて普及していないのは何故なんだい??? >>98
記事中に看護師は『これの半分ですか?』って確認してるっぽい事が書いてあるよ。
医者のミスにはあたらんのやろか? >>146
普通に心カテ下手くそだったんでしょ
モルヒネ入れる原因になった痛みだって実は末梢までPOBA延々やってたとかそんなオチでしょう
不思議なのは心カテ室ってバイタルはモニタの端に見えるでしょ、心臓は映っとるでしょ、急変したならすぐDCかけるなり挿管するなりするでしょ。
本当にモルヒネだけが原因なら楽々対応可のはず、心カテ室で急変したらまず最初は手技の方疑うもんじゃない? >>186
いや、むしろ過度に日本はリスクを恐れすぎてる気しかせんけど 希釈して投与するってのを知らないと、この記事はわかりづらいよ。
勘違いして欲しくないけど、バイアルから吸い上げてそのまま投与するわけじゃないからな 交通事故死より可能性の低い事に対して、極端に怯えるのが日本人
北朝鮮のミサイルで死ぬより、明日交通事故で死ぬ確率の方が高いのにね >>192
責められて改められるべきなのは命令伝達のシステムであって、個人ではないからな この事件、意味が全く理解できないんだが・・・
「モルヒネ2.5と言われて、2.5mgの単位をmlと勘違いして25ml投与した。」
モルヒネの比重はいくつなの?
誰か意味を教えてくれ! その医師に恨みがあった看護士がこのチャンスを狙っていた
わかっててやった
医師の指示だったと言えば自分も医師も処分される
相討ち狙いだ >>189
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DSAまともに動かないとは、それは他職種ながら大変ですね
使える画像だせや!ですね、でもそんな事言うなら金出せですよね(機材更新しろ)
まあ、自分とこは機材更新めちゃ早です、カテ3(オペ室1)、AG2、CT5、MR3、PET
その他も一杯で技師さんたち大変そうです、AG室で全麻下オペもあり勘弁して欲しいです >>170
俺だってわからんよw
隣の家では肉じゃがこうやって作ってるんかと言っているのと大して変わらない。 逆に考えるんだ
めったに事ミスを起こさないのがどんなに凄いことかw >>74
お医者様大先生の指示にNOといって
手術の手を止めさせるだけの立場が看護師風情にはないだろ こういうことがあるから、簡単な手術でも受けるの
ものすごく怖い >>135
それ本気で言ってるなら会話成立しないだろw >>137
どんどん注意してやれ
はっきり言って専門職に年齢は関係ない
どれだけ慣れてるかだから10代と同じ オレ「この音声を分解能16bitのデータに変換しといてくれ」
おまえら「はいできました」
オレ「なんで16分解の量子化してんだよ4bitじゃねえかクソバカ」 >>208
医者と薬剤師はmgで教育されてる
でも看護師はなぜかml
濃度が変わるわけだからどう考えてもmgで統一が妥当だが、学力の違いか >>29
この事件以来、家族が歯医者いくときすごく怖くなった。 >>31
mlは容量(量)の単位でmg.は重量(重さ)の単位でマッタク別物だがナ。
コレが一般的なことだと思うけど、医学・薬学の世界ではドウだかは知らない。 >>205
うらやましい。カメラ屋店主として光源1000万APC800万、カメラ二本で600万、ERCPまともなやってほしいなら透視安くていいから3000万寄越せと言ってるのに機器更新はCT、自動分析ときて次はMRIとか舐めとるんかと。
外科は電メ時々止まって困ってるwし、何か順番がおかしいっす。 うちの社長も指示出すときの日本語が下手で現場引っかきまわすんだけど、最後は開き直るんだよな アメリカでもリットルとガロン間違えて燃料不足で飛行機落ちてるしな >>203
しないよ
そんな事しなくても普通なら慣例とか常識的に考えてあえて質問しない事も全部聞いて指示書の不備があったら差し戻しして戻ってくるまでやらないとかしてたら仕事量あっという間に増えるから勝手に医者が潰れるよ 今の看護師国家試験はドボン問題10問ミスしただけで即不合格になるからな。
誰でもってわけにはいかなくなってるのは事実。 例えば食品の異物混入だって、リスク0は不可能。
そのかわり、これくらいの割合なら許容範囲っていう基準がある。
マックが一時期異物混入のせいで批判されたけど、
実はその基準より断然低くて、
じつはマックは優秀だったという 全国の済生会病院って学生みたいな若年の見習い看護師だらけ。よくこんなとこに身体預ける気になるわ、って病院でしょ。だからミス多いし頼りない。費用が格安だから貧乏人御用達。つまり安かろう悪かろうの代表格。 >>217
というか現場かどうかの差では?
アカデミックではグラム表記が正しいが、手術やってるさなか濃度計算を頭でやってるなら、よくミス起こってないと思うw
できるんなら濃度を統一して、言い方をミリリットルに統一した方がいい >>217
紙の上か秤でやる職種と、シリンジでやる職種の違いでしょ? こういうミスわかる…。自分がやってる仕事だと人命に関わらないし金銭的にもそこまでたし多い
なんかおかしいなと思っても体調とか気分でちゃんと確認しない時ってあるんだよな… >>192
画像ググると解るんだが
アンプルの外装が10rと50rと紛らわしい製品が多いな
こういうのは他の産業であれば取り間違いがないように
外装のデザインに変化を付けるんだがな
起きるべくして起きた事故だろうな >>187
そうだよね、記事も意味がわからない。
それだけ間違えやすいってことなのかなぁ。
日常的に単位扱ってる身からすると、普通の感覚がわからん。 単位ミスは一番やらかすし、一番やってはいけないこと >>女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え
非常識すぎるだろ 5mLの液体にモルヒネ50mgを溶かした溶液だと
ちゃんと書けよ、毎日のこのクソ記者はw
記事読む人間は全員医療従事者かよw >>221
電気使いすぎと言われ、病院脇に送電線の鉄塔が立ちました
しかし、電メ停止かわいそうすぎw、ERCPやりすぎてTV使えないからと
内視鏡センターに個別のTV部屋作りましたw、ある意味うちの方が変です >>219
歯医者の麻酔が怖いから、何か起きても
どうにかしてくれそうな総合病院しかいかない >>29
あれは本当に注文した側、注文された側、きて使う側となんも思わずにスルーされた悲劇だよな…
いくら間に人いても悲劇が起きる時は起きる… 掃除婦じゃないんだから、いくら聞き間違えてもおかしいと思わないのか。 >>194
医師は一般的に薬剤は力価で考え、医薬品の製剤そのものには詳しくないから、そこら辺で看護師と食い違いがあったかもね。 モルヒネ塩酸塩注射液10mg「第一三共」 10mg/1mL(1%) 10アンプル
モルヒネ塩酸塩注射液50mg「第一三共」 50mg/5mL(1%) 5アンプル
2.5mg投与予定なのに50mg/5mL(1%)が用意してあったのか
薬剤部は注射箋がなければ注射を交付しないから医師のオーダーで50mg/5mL(1%)が出されたということ
医師のオーダーミスだよこれ この医者は、この病院に来たばかりなのか?
ずっといる医者なら、今までmlで指示を出していたのか
mgで指示出していたのかも検証する必要があるな
そもそも、2.5rしか使わないものを50r用意するという時点で不自然
日常的に25rとか使ってたんじゃないのか? >>217
看護師は出来上がりの各製剤を考えてるからだと思う
そこの病院でこの疾患であの医者ならこれこれこういう製剤を使うからっていう
決めつけみたいな暗黙の了解みたいな先入観があるんでしょ
濃度なんか考えてなくて特定の銘柄のアンプルの容量で判断してる場合が多いからでは?
うまく説明できてないけど 看護師が50mgの半分ですね?と確認してるのに反論しない現場の9人が無能だろ
残りの8人の中に何人医者がいたのか知らないが >>159
そもそもだけど、心カテにDSAっているの?
DAで充分じゃん。 >>228
若くないと務まらないかな。大学病院レベルだとものすごい仕事量だよ。
そりゃミスも増えて当然と。労働環境を整備した方が良いと思う。 >>25
それでは、看護師の発言内容が記述と異なってしまう。
看護師の発言内容は重要で、その内容は君がまとめたものとは違う可能性もあるのだから、原文通りでないといけない。 >>249
お前、説明へたくそ。全然理解できない。
余計に混乱したよ。 普通どっちで言うのよ?ミリグラムなの?ミリリットルなの?それどっちでもイイの水だけだろ >>28
園児以外はこんな間違いしないだろうと考えるお前は小学校三年生くらいか? >>1が分り辛いので自分なりに書き直してみた
その事故はモルヒネが50ミリグラム入った5ミリリットルアンプルの取り扱いミスにより発生した。
医師は2.5ミリグラムと指示するつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、看護師は単位をミリリットルと考え
5ミリリットルアンプルの半分の2.5ミリリットルを「50ミリグラムの半分ですね」と答え投与した。
これにより、医師の指示の2.5ミリグラムの10倍のモルヒネが投与されてしまった。 そういや昔、ガロンとリットル間違えて空中で燃料切れた飛行機事故があったな。 服部直史は歯にチップを埋め込む変態元歯医者でチ ン ポを出す露出狂の精神障害者で大阪府池田市井口堂3-4-30-401に住む元歯医者は
吉川友梨ちゃんを誘拐殺人やって十三放火庄内放火門真放火したでえ 元クリニックだった大阪府豊中市永楽荘1−3−10−103は
ゲイバーに転向!!
ワテ藤井恒次は大阪駅置石事件や飛び込ませて3人殺しでお尻におもちゃのチンポを入れて愛撫する。
女子の前でチンポを出すがちっちゃくて見えてない!! 西鉄バスジャック事件のネオ麦茶はわてだでケケケ 名前年齢顔偽証はやくざの序の口だで!!
アトピー重症のフランケンシュタイン顔のにらみつけた顔で153p、でガリガリだで
1977年12月24日生39歳だで 姉美千子はアジ化ナトリウム事件、母房子はトリカブト事件、父見真はグリコ森永事件やったでえ
0582751590に掛けるとピーとなってる間聞いてるでえーー
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看護師なんて学生のころには、そんなのベンキョーして何の役に立つんですか?人生で使う事ないでしょとか言っちゃうレベルの理系知識だし
だいたいデシリットルとかマジ使わない、なんなんだデシって こういうくだらないミスで人殺すなよ
確認不足とかふざけるなや 医師によるけど単位スルーあるぞ
問い合わせもよくある この事件、モルヒネ誤投与した看護師はもう看護師の仕事自体
辞めるかな? >>229
>よくミス起こってないと思うw
密室の中だから、公にならないだけでしょ。
>言い方をミリリットルに統一した方がいい
ご指摘のとおりだけど、オレ様が納得するかな? ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています