【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ モルヒネも含めて「芥子」由来のものは古くから医療分野で使われ続けているが
「大麻」由来のものは、一部の地域を除いて普及していないのは何故なんだい？？？ >>98
記事中に看護師は『これの半分ですか？』って確認してるっぽい事が書いてあるよ。
医者のミスにはあたらんのやろか？ >>146
普通に心カテ下手くそだったんでしょ
モルヒネ入れる原因になった痛みだって実は末梢までPOBA延々やってたとかそんなオチでしょう
不思議なのは心カテ室ってバイタルはモニタの端に見えるでしょ、心臓は映っとるでしょ、急変したならすぐDCかけるなり挿管するなりするでしょ。
本当にモルヒネだけが原因なら楽々対応可のはず、心カテ室で急変したらまず最初は手技の方疑うもんじゃない？ >>186
いや、むしろ過度に日本はリスクを恐れすぎてる気しかせんけど 希釈して投与するってのを知らないと、この記事はわかりづらいよ。
勘違いして欲しくないけど、バイアルから吸い上げてそのまま投与するわけじゃないからな 交通事故死より可能性の低い事に対して、極端に怯えるのが日本人
北朝鮮のミサイルで死ぬより、明日交通事故で死ぬ確率の方が高いのにね >>192
責められて改められるべきなのは命令伝達のシステムであって、個人ではないからな この事件、意味が全く理解できないんだが・・・
「モルヒネ2.5と言われて、2.5mgの単位をmlと勘違いして25ml投与した。」
モルヒネの比重はいくつなの？
誰か意味を教えてくれ！ その医師に恨みがあった看護士がこのチャンスを狙っていた
わかっててやった
医師の指示だったと言えば自分も医師も処分される
相討ち狙いだ >>189
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DSAまともに動かないとは、それは他職種ながら大変ですね
使える画像だせや！ですね、でもそんな事言うなら金出せですよね（機材更新しろ）
まあ、自分とこは機材更新めちゃ早です、カテ3（オペ室1）、AG2、CT5、MR3、PET
その他も一杯で技師さんたち大変そうです、AG室で全麻下オペもあり勘弁して欲しいです >>170
俺だってわからんよw
隣の家では肉じゃがこうやって作ってるんかと言っているのと大して変わらない。 逆に考えるんだ
めったに事ミスを起こさないのがどんなに凄いことかｗ >>74
お医者様大先生の指示にNOといって
手術の手を止めさせるだけの立場が看護師風情にはないだろ こういうことがあるから、簡単な手術でも受けるの
ものすごく怖い >>135
それ本気で言ってるなら会話成立しないだろｗ >>137
どんどん注意してやれ
はっきり言って専門職に年齢は関係ない
どれだけ慣れてるかだから10代と同じ オレ「この音声を分解能16bitのデータに変換しといてくれ」
おまえら「はいできました」
オレ「なんで16分解の量子化してんだよ4bitじゃねえかクソバカ」 >>208
医者と薬剤師はmgで教育されてる
でも看護師はなぜかml
濃度が変わるわけだからどう考えてもmgで統一が妥当だが、学力の違いか >>29
この事件以来、家族が歯医者いくときすごく怖くなった。 >>31
mlは容量（量）の単位でmg.は重量（重さ）の単位でマッタク別物だがナ。
コレが一般的なことだと思うけど、医学・薬学の世界ではドウだかは知らない。 >>205
うらやましい。カメラ屋店主として光源1000万APC800万、カメラ二本で600万、ERCPまともなやってほしいなら透視安くていいから3000万寄越せと言ってるのに機器更新はCT、自動分析ときて次はMRIとか舐めとるんかと。
外科は電メ時々止まって困ってるwし、何か順番がおかしいっす。 うちの社長も指示出すときの日本語が下手で現場引っかきまわすんだけど、最後は開き直るんだよな アメリカでもリットルとガロン間違えて燃料不足で飛行機落ちてるしな >>203
しないよ
そんな事しなくても普通なら慣例とか常識的に考えてあえて質問しない事も全部聞いて指示書の不備があったら差し戻しして戻ってくるまでやらないとかしてたら仕事量あっという間に増えるから勝手に医者が潰れるよ 今の看護師国家試験はドボン問題10問ミスしただけで即不合格になるからな。
誰でもってわけにはいかなくなってるのは事実。 例えば食品の異物混入だって、リスク0は不可能。
そのかわり、これくらいの割合なら許容範囲っていう基準がある。
マックが一時期異物混入のせいで批判されたけど、
実はその基準より断然低くて、
じつはマックは優秀だったという 全国の済生会病院って学生みたいな若年の見習い看護師だらけ。よくこんなとこに身体預ける気になるわ、って病院でしょ。だからミス多いし頼りない。費用が格安だから貧乏人御用達。つまり安かろう悪かろうの代表格。 >>217
というか現場かどうかの差では？
アカデミックではグラム表記が正しいが、手術やってるさなか濃度計算を頭でやってるなら、よくミス起こってないと思うｗ
できるんなら濃度を統一して、言い方をミリリットルに統一した方がいい >>217
紙の上か秤でやる職種と、シリンジでやる職種の違いでしょ？ こういうミスわかる…。自分がやってる仕事だと人命に関わらないし金銭的にもそこまでたし多い
なんかおかしいなと思っても体調とか気分でちゃんと確認しない時ってあるんだよな… >>192
画像ググると解るんだが
アンプルの外装が10㎎と50㎎と紛らわしい製品が多いな
こういうのは他の産業であれば取り間違いがないように
外装のデザインに変化を付けるんだがな
起きるべくして起きた事故だろうな >>187
そうだよね、記事も意味がわからない。
それだけ間違えやすいってことなのかなぁ。
日常的に単位扱ってる身からすると、普通の感覚がわからん。 単位ミスは一番やらかすし、一番やってはいけないこと >>女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え
非常識すぎるだろ 5mLの液体にモルヒネ50mgを溶かした溶液だと
ちゃんと書けよ、毎日のこのクソ記者はw
記事読む人間は全員医療従事者かよw >>221
電気使いすぎと言われ、病院脇に送電線の鉄塔が立ちました
しかし、電メ停止かわいそうすぎｗ、ERCPやりすぎてTV使えないからと
内視鏡センターに個別のTV部屋作りましたｗ、ある意味うちの方が変です >>219
歯医者の麻酔が怖いから、何か起きても
どうにかしてくれそうな総合病院しかいかない >>29
あれは本当に注文した側、注文された側、きて使う側となんも思わずにスルーされた悲劇だよな…
いくら間に人いても悲劇が起きる時は起きる… 掃除婦じゃないんだから、いくら聞き間違えてもおかしいと思わないのか。 >>194
医師は一般的に薬剤は力価で考え、医薬品の製剤そのものには詳しくないから、そこら辺で看護師と食い違いがあったかもね。 モルヒネ塩酸塩注射液10mg「第一三共」 10mg／1mL(1％) 10アンプル
モルヒネ塩酸塩注射液50mg「第一三共」 50mg／5mL(1％) 5アンプル
2.5mg投与予定なのに50mg／5mL(1％)が用意してあったのか
薬剤部は注射箋がなければ注射を交付しないから医師のオーダーで50mg／5mL(1％)が出されたということ
医師のオーダーミスだよこれ この医者は、この病院に来たばかりなのか？
ずっといる医者なら、今までｍｌで指示を出していたのか
ｍｇで指示出していたのかも検証する必要があるな
そもそも、２．５㎎しか使わないものを５０㎎用意するという時点で不自然
日常的に２５㎎とか使ってたんじゃないのか？ >>217
看護師は出来上がりの各製剤を考えてるからだと思う
そこの病院でこの疾患であの医者ならこれこれこういう製剤を使うからっていう
決めつけみたいな暗黙の了解みたいな先入観があるんでしょ
濃度なんか考えてなくて特定の銘柄のアンプルの容量で判断してる場合が多いからでは？
うまく説明できてないけど 看護師が50mgの半分ですね？と確認してるのに反論しない現場の9人が無能だろ
残りの8人の中に何人医者がいたのか知らないが >>159
そもそもだけど、心カテにDSAっているの？
DAで充分じゃん。 >>228
若くないと務まらないかな。大学病院レベルだとものすごい仕事量だよ。
そりゃミスも増えて当然と。労働環境を整備した方が良いと思う。 >>25
それでは、看護師の発言内容が記述と異なってしまう。
看護師の発言内容は重要で、その内容は君がまとめたものとは違う可能性もあるのだから、原文通りでないといけない。 >>249
お前、説明へたくそ。全然理解できない。
余計に混乱したよ。 普通どっちで言うのよ？ミリグラムなの？ミリリットルなの？それどっちでもイイの水だけだろ >>28
園児以外はこんな間違いしないだろうと考えるお前は小学校三年生くらいか？ >>1が分り辛いので自分なりに書き直してみた
その事故はモルヒネが５０ミリグラム入った５ミリリットルアンプルの取り扱いミスにより発生した。
医師は２．５ミリグラムと指示するつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、看護師は単位をミリリットルと考え
５ミリリットルアンプルの半分の２.５ミリリットルを「５０ミリグラムの半分ですね」と答え投与した。
これにより、医師の指示の２．５ミリグラムの１０倍のモルヒネが投与されてしまった。 そういや昔､ガロンとリットル間違えて空中で燃料切れた飛行機事故があったな｡ 服部直史は歯にチップを埋め込む変態元歯医者でチ ン ポを出す露出狂の精神障害者で大阪府池田市井口堂3-4-30-401に住む元歯医者は
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ゲイバーに転向！！
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森と窃盗強姦放火を１０００件大垣垂井姫路東京でよくやっ たでえ mlとmgの違いなんてたった一文字なんだから誰でもやるミスレベルでしょ
看護師なんて学生のころには、そんなのベンキョーして何の役に立つんですか？人生で使う事ないでしょとか言っちゃうレベルの理系知識だし
だいたいデシリットルとかマジ使わない、なんなんだデシって こういうくだらないミスで人殺すなよ
確認不足とかふざけるなや 医師によるけど単位スルーあるぞ
問い合わせもよくある この事件、モルヒネ誤投与した看護師はもう看護師の仕事自体
辞めるかな？ >>229
＞よくミス起こってないと思うｗ
密室の中だから、公にならないだけでしょ。
＞言い方をミリリットルに統一した方がいい
ご指摘のとおりだけど、オレ様が納得するかな？ >>251
そこだよね
一応確認はしてるんだから
看護師の責任は軽いね >>258
ごめん、国語は苦手だった
>>245が単純明快です >>201
５ｍｌ中に５０㎎のモルヒネが溶けてんだよｗ
２．５ｍｌだったら２５㎎のモルヒネが溶けてんだよｗ
でも、医者は言い訳として、２．５㎎と指示したんだい！と言ってるわけだ
モルヒネ２．５㎎を使いたかったら０．２５ｍｌ
ゆとりは、ここまで・・・ >>53
それを看護師に要求するのは酷だな。
薬物の致死量をだいたい暗記したろと言うことだろう？
薬剤師に頼む方がまだまとも。 ああ画像検索すると50mg/5mlのアンプル出るな
これのどっちを見るかが違ったんだ 記事書いてる人も今一よくわかってないから
読むと余計混乱するな まぁ我々も人に金の事を指一本で表現し
１億円と答える人と千円と答える人さまざまいるからな
でも先生が指示した値が「おかしい」と感じるのが普通で直接先生に確認するか(少し置いて気付いたのなら)同僚に相談して再度先生に確認しなきゃ
「おかしい」と感じなかった時点でアウトだし
こんな看護師が婆さんになると詐欺師に大金を盗られる、つまり「自己中」人間 記事読んだらモルヒネは血圧下がった原因にはなってるけど、死因は多臓器不全じゃん。 >>217
普通どこの処置室でも間違えないようによく使う薬ごとに薄める量、一回量位壁に貼ってあるはずで、2.5でモルヒネと通じるくらいにはよく使っているはず
2.5なら当然10mlのシリンジに薄めて使っているはずで原液を直接投与はやってないってのがわかる
だが今回は普段使わん原液を普段使わん5mlのシリンジに吸っとる、それを医者に知らせていない。この時点でもうダメ
自分が違うことをしているという自覚があるから聞き直したんだろ、それで事情の分からん医者に上の空で2.5と言われて「うおっしゃあ！ダブルチェック通ったー」で普段やらない原液ivを成し遂げたわけだ
まず間違いなく新人だろな、そしてこの子に心カテ室は無理でしょう、小さいことは気にしない無鉄砲さは整形がお似合いでしょう >>280
少なめにした場合薬の効果がきれて激痛がはしる可能性もある >>222
その医療ミスがなければまともに生き返れた人がどのくらいいるか、ってのが医療裁判の争点だけどね。
ミスはするよ。にんげんだもの。
それが患者の不利益に全くならないように、できればねえ。
>>240
SUGEEE!
それはつまりサイクロトロンも自前ってことか。大学病院若しくは同等の規模っすね。
前いたとこでも呼吸器とTV奪い合ってたレベルなんで羨ましすぐる。最後にやっとangioCT入れてもらって楽できるようになったのに。
田舎暮らしは悪くないけど、多分勝ってるのは給料くらいしかないな。 ５ｍｌのアンプル用意されてて２．５と言われたら２．５ｍｌだろｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ >>278
だから、看護師は確認してるだろ？
医者はおかしいと感じなくて良いのか？
お前みたいな一方的な物の見方しか出来ない馬鹿が心の底から嫌いだ >>247
意味が分からん。
＜＜モルヒネ塩酸塩注射液10mg「第一三共」 10mg／1mL(1％)
これはどういう意味？
注射液 1mlに10mgのモルヒネ塩酸塩が解けているという意味？
この1%の意味は？
さっぱりわからんのだが・・・ >>283
その多臓器不全の原因がモルヒネによる昏睡だから
モルヒネのせい そもそもLとgって容積と重さであって異なる単位なんだがな ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
