【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ モルヒネ塩酸塩注射液10mg「第一三共」 10mg／1mL(1％) 10アンプル
モルヒネ塩酸塩注射液50mg「第一三共」 50mg／5mL(1％) 5アンプル
2.5mg投与予定なのに50mg／5mL(1％)が用意してあったのか
薬剤部は注射箋がなければ注射を交付しないから医師のオーダーで50mg／5mL(1％)が出されたということ
医師のオーダーミスだよこれ この医者は、この病院に来たばかりなのか？
ずっといる医者なら、今までｍｌで指示を出していたのか
ｍｇで指示出していたのかも検証する必要があるな
そもそも、２．５㎎しか使わないものを５０㎎用意するという時点で不自然
日常的に２５㎎とか使ってたんじゃないのか？ >>217
看護師は出来上がりの各製剤を考えてるからだと思う
そこの病院でこの疾患であの医者ならこれこれこういう製剤を使うからっていう
決めつけみたいな暗黙の了解みたいな先入観があるんでしょ
濃度なんか考えてなくて特定の銘柄のアンプルの容量で判断してる場合が多いからでは？
うまく説明できてないけど 看護師が50mgの半分ですね？と確認してるのに反論しない現場の9人が無能だろ
残りの8人の中に何人医者がいたのか知らないが >>159
そもそもだけど、心カテにDSAっているの？
DAで充分じゃん。 >>228
若くないと務まらないかな。大学病院レベルだとものすごい仕事量だよ。
そりゃミスも増えて当然と。労働環境を整備した方が良いと思う。 >>25
それでは、看護師の発言内容が記述と異なってしまう。
看護師の発言内容は重要で、その内容は君がまとめたものとは違う可能性もあるのだから、原文通りでないといけない。 >>249
お前、説明へたくそ。全然理解できない。
余計に混乱したよ。 普通どっちで言うのよ？ミリグラムなの？ミリリットルなの？それどっちでもイイの水だけだろ >>28
園児以外はこんな間違いしないだろうと考えるお前は小学校三年生くらいか？ >>1が分り辛いので自分なりに書き直してみた
その事故はモルヒネが５０ミリグラム入った５ミリリットルアンプルの取り扱いミスにより発生した。
医師は２．５ミリグラムと指示するつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、看護師は単位をミリリットルと考え
５ミリリットルアンプルの半分の２.５ミリリットルを「５０ミリグラムの半分ですね」と答え投与した。
これにより、医師の指示の２．５ミリグラムの１０倍のモルヒネが投与されてしまった。 そういや昔､ガロンとリットル間違えて空中で燃料切れた飛行機事故があったな｡ 服部直史は歯にチップを埋め込む変態元歯医者でチ ン ポを出す露出狂の精神障害者で大阪府池田市井口堂3-4-30-401に住む元歯医者は
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９８年に伊藤明子さんをストーカーの挙句フラれて殺したでえ ロス疑惑の三浦和義並よおーーー
森と窃盗強姦放火を１０００件大垣垂井姫路東京でよくやっ たでえ mlとmgの違いなんてたった一文字なんだから誰でもやるミスレベルでしょ
看護師なんて学生のころには、そんなのベンキョーして何の役に立つんですか？人生で使う事ないでしょとか言っちゃうレベルの理系知識だし
だいたいデシリットルとかマジ使わない、なんなんだデシって こういうくだらないミスで人殺すなよ
確認不足とかふざけるなや 医師によるけど単位スルーあるぞ
問い合わせもよくある この事件、モルヒネ誤投与した看護師はもう看護師の仕事自体
辞めるかな？ >>229
＞よくミス起こってないと思うｗ
密室の中だから、公にならないだけでしょ。
＞言い方をミリリットルに統一した方がいい
ご指摘のとおりだけど、オレ様が納得するかな？ >>251
そこだよね
一応確認はしてるんだから
看護師の責任は軽いね >>258
ごめん、国語は苦手だった
>>245が単純明快です >>201
５ｍｌ中に５０㎎のモルヒネが溶けてんだよｗ
２．５ｍｌだったら２５㎎のモルヒネが溶けてんだよｗ
でも、医者は言い訳として、２．５㎎と指示したんだい！と言ってるわけだ
モルヒネ２．５㎎を使いたかったら０．２５ｍｌ
ゆとりは、ここまで・・・ >>53
それを看護師に要求するのは酷だな。
薬物の致死量をだいたい暗記したろと言うことだろう？
薬剤師に頼む方がまだまとも。 ああ画像検索すると50mg/5mlのアンプル出るな
これのどっちを見るかが違ったんだ 記事書いてる人も今一よくわかってないから
読むと余計混乱するな まぁ我々も人に金の事を指一本で表現し
１億円と答える人と千円と答える人さまざまいるからな
でも先生が指示した値が「おかしい」と感じるのが普通で直接先生に確認するか(少し置いて気付いたのなら)同僚に相談して再度先生に確認しなきゃ
「おかしい」と感じなかった時点でアウトだし
こんな看護師が婆さんになると詐欺師に大金を盗られる、つまり「自己中」人間 記事読んだらモルヒネは血圧下がった原因にはなってるけど、死因は多臓器不全じゃん。 >>217
普通どこの処置室でも間違えないようによく使う薬ごとに薄める量、一回量位壁に貼ってあるはずで、2.5でモルヒネと通じるくらいにはよく使っているはず
2.5なら当然10mlのシリンジに薄めて使っているはずで原液を直接投与はやってないってのがわかる
だが今回は普段使わん原液を普段使わん5mlのシリンジに吸っとる、それを医者に知らせていない。この時点でもうダメ
自分が違うことをしているという自覚があるから聞き直したんだろ、それで事情の分からん医者に上の空で2.5と言われて「うおっしゃあ！ダブルチェック通ったー」で普段やらない原液ivを成し遂げたわけだ
まず間違いなく新人だろな、そしてこの子に心カテ室は無理でしょう、小さいことは気にしない無鉄砲さは整形がお似合いでしょう >>280
少なめにした場合薬の効果がきれて激痛がはしる可能性もある >>222
その医療ミスがなければまともに生き返れた人がどのくらいいるか、ってのが医療裁判の争点だけどね。
ミスはするよ。にんげんだもの。
それが患者の不利益に全くならないように、できればねえ。
>>240
SUGEEE!
それはつまりサイクロトロンも自前ってことか。大学病院若しくは同等の規模っすね。
前いたとこでも呼吸器とTV奪い合ってたレベルなんで羨ましすぐる。最後にやっとangioCT入れてもらって楽できるようになったのに。
田舎暮らしは悪くないけど、多分勝ってるのは給料くらいしかないな。 ５ｍｌのアンプル用意されてて２．５と言われたら２．５ｍｌだろｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗｗ >>278
だから、看護師は確認してるだろ？
医者はおかしいと感じなくて良いのか？
お前みたいな一方的な物の見方しか出来ない馬鹿が心の底から嫌いだ >>247
意味が分からん。
＜＜モルヒネ塩酸塩注射液10mg「第一三共」 10mg／1mL(1％)
これはどういう意味？
注射液 1mlに10mgのモルヒネ塩酸塩が解けているという意味？
この1%の意味は？
さっぱりわからんのだが・・・ >>283
その多臓器不全の原因がモルヒネによる昏睡だから
モルヒネのせい そもそもLとgって容積と重さであって異なる単位なんだがな 2.5mlって日常で考えれば少量だしな
大さじ1とか小さじ二杯分とか、日常感覚でわかる単位にしてくれないと
あるいは、10mg/10ml でどっちでも合うように分かりやすい濃度にしないのが悪い >>74
わかって止められるのか？
オペでは死の瀬戸際での処置があり得る。
それが本当に正しかったかは結果的にしかわからないし、結果でもわからないことも多い。
だから、医師の指示は正しいという前提で動かざるを得ない。
でも、重要なことは確認すべきで、この看護師は確認している。
いろんなことがわからない、知恵遅れが書き込むべきことではない。 >>253
俺は心カテやらないよ。しかし、
今時のカテはsubtructionなしなの？
技術の進歩だねえ。 ミス自体はそんな難しいものじゃないだろ・・・ｗ
いつもは１ｍｌのモルヒネが用意してある → ２．５ → ２．５ｍｇ だな
この日は5ｍｌのモルヒネが用意してあった→ ２．５ → いつもより多い。２．５ｍｌ＝２５ｍｇですか？と確認 → 投与
この医師の準備と確認に不手際があったのと、この看護師は、気が利きすぎたｗ >>89
してるけどな。
なんで日本語がわからない中学中退ばかり書き込んでいるんだ？ こういう麻薬系のものは、書類も用意し、看護師二人でダブルチェックしてから投与するものじゃなかったの？ >>284
確認とってＯＫ出した以上、医者の責任じゃね？
その医者も、心カテ室無理じゃね？ >>260
揚げ足乙w
まあ、確かに飛び起きられないよなあ、あの体勢じゃw >>289
1mlに10mg入ってるでOK
1g/1mlで100%
単位変換して1000mg/1mlも100%
今回は10mg/1mlで1%
100分の1されてるよって意味 >>300
医師とダブルチェックしたんじゃないの？看護師の中では。 5mLの液体にモルヒネが50mg溶けてると
ちゃんと書いて欲しいなこれ
その大前提を知らず記事の文章のみ
純粋にとらえると
ミリリットルとミリグラムが等価として
扱われてるしすげー混乱するw >>108
医師は間違えてはいけない、これが第一。
で、やばそうな時は看護師は確認しないといけない。
で、確認はしている。
この医師はこの2度目のチャンスで間違えている。
だなら、死んだ。
この医師の頭の中で、mgとmlを取り違えた。つまり、看護師関係なくこの医師が間違えていたと言うのが、実は一番納得のいく説明なんだが、それもわからんだろうな。 ＞2人のほかに医師は8人いた
まあ救急の場で他人のやってることなんて一切気がつかないから仕方ないか >>308
医者庇う為に、看護師が投与したってのを強調して話してる感が強い
医者が単位を付けずに指示⇒ 看護師 単位確認⇒ 医者 それでおけ
どう考えても医者のミスだ
医者のミスに気付けなかった看護師が悪いと言ってるようなもんだなｗ やたら言葉省略するのが、わかってる風でかっこいいと思ってる人は２ｃｈにも異常に多い 単位を言わない
単位を確認しない
モルヒネの致死量を知らない
単位が統一されていない
考えられるミスが4つ 致死量を把握していれば違和感に気づくだろ
無能のカスが医療の現場に入るんじゃねえよ >>314
看護師の言うことに嘘がなければ単位は確認してるんだが？ かーちゃん看護師だけど、看護師目指す前に看護助手として
働いて、この世界は私には無理だと悟って看護師諦めた・・・
今アメリカで働いてるけど、この前同僚に「未だに看護師にならない道を選んだ事を
これで良かったのだろうかと思う時がある」と言うと、
「お母さんが看護師だからと言って、あなたも看護師に向いているとは限らない」と言われた
でもなぁ、日本で女がまともに稼ごうと思ったら看護師しかないんだよなぁ 単位省略はバカのやること
ガキの頃から数字の後ろに単位をつけて計算するように徹底していくべき
数字は裸で使うのは特別なときだけになるように教育を変えろ >>313
大病院の勤務医の医者の会話やカルテはすごいぞ
ローマ字の略語だらけ
医者の電子カルテ見なきゃいけないんだがいちいち調べなきゃ理解できない
自分たちの間では伝わってるつもりだろうが、周りの医療関係者はついていけないな なーんか医師も看護師も立てたくてひねり出したストーリー臭いわ
中のことはどーせわからんわな ナースのお仕事の観月ありさみたいな人
マジで居るんだろうな よくしらんけど濃度が有るんじゃねーの
医者が多めに出してパクる気だったとか
もしくは打ってたとか しかし、逆に看護師ってすごくね？
偏差値７０越えの医学部出身と一緒に働くんだぞ。
夜間の看護学校に通ってたような人間が。
モルヒネ２．５の２．５を単位だと思えるだけすごい。
俺ならバージョン２．５かと思うわ。 看護師に責任なしとは言わないが
医師のほうがはるかに責任重大のケースだな
これで医師が守られるようでは水戸済生会総合病院で働く看護師はいなくなる 医者が2.5って言ったらmgだと気がつかない、空気読めない看護師が悪いことに、日本の村社会空気文化
ggrksと言われて、ググレカスだと気がつかないのと一緒 「ミスはあったが、死亡との因果関係はない」という言い訳パターンよくあるよなあ >>327
モルヒネはちょっとでも溢したりしたら事故報告しないといけないくらい厳しいぞ 病院が医者庇ってるだけｗ
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
看護師は「５０ｍｇの『半分』で良いですね」と確認している
半分・・・？ 普通はこの時点で気付く
どう半分すれば、２．５㎎になると思うのだろうか？
５ｍｇ/５ｍｌで用意していたと医者は思っていたのか？
あり得ないわｗ >>323
いちいちcentral processing unitとかrandom access memoryとか書いてるというなら話だけは聞く。 >>307
私も>1読んで、なんだかさっぱりわからなかったけど、みなさんの説明でわかったわ
しかし医師看護師は、致死量とか把握してないのか
毒物薬物はあまり触らないのね >>312
今回のケースで医者が責任を取るのに異論のある医療従事者はいないと思う
ただし
1、交感神経系の刺激をとったことによる血圧低下
2、モヒの呼吸抑制による血圧低下
3、閉塞性肥大型心筋症のカテーテル治療中の状態の悪化
複合的に死因になっている
この病気じゃなければ死亡しなかった まあ、事故なんだからしょうがない
医師から免許を剥奪して、この件は忘れよう >>321
1つの薬品に複数の量・濃度があるのが間違えの原因。
院内だけでも1種類に統一すれば良いじゃん。 >>336
だって看護士ってそういう仕事じゃないもん
ベテランなら職務外の医療知識を何となく把握してる人もいるけど 麻酔科医がやったほうが良くね
そんな責任重大なこと看護師に任せるなよ >>341
経験からいろいろ知ってる
新人よりも詳しかったりする >>257
だったら
単位（ミリグラム）のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位（ミリリットル）と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラム（５ミリリットル）の半分（２５ミリグラム入り２.５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラム（２.５ミリリットル）を投与した。
これなら、よいか？ どっちのミスでもいいよ
ミスが起こったのは事実だ
責任転換でゴダゴダ抜かすのはやめろよ
それよりも今後、同じようなミスが起こらないような対策を早急に考えて
しっかり統一して教育しろよ
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