【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>283
その多臓器不全の原因がモルヒネによる昏睡だから
モルヒネのせい そもそもLとgって容積と重さであって異なる単位なんだがな 2.5mlって日常で考えれば少量だしな
大さじ1とか小さじ二杯分とか、日常感覚でわかる単位にしてくれないと
あるいは、10mg/10ml でどっちでも合うように分かりやすい濃度にしないのが悪い >>74
わかって止められるのか？
オペでは死の瀬戸際での処置があり得る。
それが本当に正しかったかは結果的にしかわからないし、結果でもわからないことも多い。
だから、医師の指示は正しいという前提で動かざるを得ない。
でも、重要なことは確認すべきで、この看護師は確認している。
いろんなことがわからない、知恵遅れが書き込むべきことではない。 >>253
俺は心カテやらないよ。しかし、
今時のカテはsubtructionなしなの？
技術の進歩だねえ。 ミス自体はそんな難しいものじゃないだろ・・・ｗ
いつもは１ｍｌのモルヒネが用意してある → ２．５ → ２．５ｍｇ だな
この日は5ｍｌのモルヒネが用意してあった→ ２．５ → いつもより多い。２．５ｍｌ＝２５ｍｇですか？と確認 → 投与
この医師の準備と確認に不手際があったのと、この看護師は、気が利きすぎたｗ >>89
してるけどな。
なんで日本語がわからない中学中退ばかり書き込んでいるんだ？ こういう麻薬系のものは、書類も用意し、看護師二人でダブルチェックしてから投与するものじゃなかったの？ >>284
確認とってＯＫ出した以上、医者の責任じゃね？
その医者も、心カテ室無理じゃね？ >>260
揚げ足乙w
まあ、確かに飛び起きられないよなあ、あの体勢じゃw >>289
1mlに10mg入ってるでOK
1g/1mlで100%
単位変換して1000mg/1mlも100%
今回は10mg/1mlで1%
100分の1されてるよって意味 >>300
医師とダブルチェックしたんじゃないの？看護師の中では。 5mLの液体にモルヒネが50mg溶けてると
ちゃんと書いて欲しいなこれ
その大前提を知らず記事の文章のみ
純粋にとらえると
ミリリットルとミリグラムが等価として
扱われてるしすげー混乱するw >>108
医師は間違えてはいけない、これが第一。
で、やばそうな時は看護師は確認しないといけない。
で、確認はしている。
この医師はこの2度目のチャンスで間違えている。
だなら、死んだ。
この医師の頭の中で、mgとmlを取り違えた。つまり、看護師関係なくこの医師が間違えていたと言うのが、実は一番納得のいく説明なんだが、それもわからんだろうな。 ＞2人のほかに医師は8人いた
まあ救急の場で他人のやってることなんて一切気がつかないから仕方ないか >>308
医者庇う為に、看護師が投与したってのを強調して話してる感が強い
医者が単位を付けずに指示⇒ 看護師 単位確認⇒ 医者 それでおけ
どう考えても医者のミスだ
医者のミスに気付けなかった看護師が悪いと言ってるようなもんだなｗ やたら言葉省略するのが、わかってる風でかっこいいと思ってる人は２ｃｈにも異常に多い 単位を言わない
単位を確認しない
モルヒネの致死量を知らない
単位が統一されていない
考えられるミスが4つ 致死量を把握していれば違和感に気づくだろ
無能のカスが医療の現場に入るんじゃねえよ >>314
看護師の言うことに嘘がなければ単位は確認してるんだが？ かーちゃん看護師だけど、看護師目指す前に看護助手として
働いて、この世界は私には無理だと悟って看護師諦めた・・・
今アメリカで働いてるけど、この前同僚に「未だに看護師にならない道を選んだ事を
これで良かったのだろうかと思う時がある」と言うと、
「お母さんが看護師だからと言って、あなたも看護師に向いているとは限らない」と言われた
でもなぁ、日本で女がまともに稼ごうと思ったら看護師しかないんだよなぁ 単位省略はバカのやること
ガキの頃から数字の後ろに単位をつけて計算するように徹底していくべき
数字は裸で使うのは特別なときだけになるように教育を変えろ >>313
大病院の勤務医の医者の会話やカルテはすごいぞ
ローマ字の略語だらけ
医者の電子カルテ見なきゃいけないんだがいちいち調べなきゃ理解できない
自分たちの間では伝わってるつもりだろうが、周りの医療関係者はついていけないな なーんか医師も看護師も立てたくてひねり出したストーリー臭いわ
中のことはどーせわからんわな ナースのお仕事の観月ありさみたいな人
マジで居るんだろうな よくしらんけど濃度が有るんじゃねーの
医者が多めに出してパクる気だったとか
もしくは打ってたとか しかし、逆に看護師ってすごくね？
偏差値７０越えの医学部出身と一緒に働くんだぞ。
夜間の看護学校に通ってたような人間が。
モルヒネ２．５の２．５を単位だと思えるだけすごい。
俺ならバージョン２．５かと思うわ。 看護師に責任なしとは言わないが
医師のほうがはるかに責任重大のケースだな
これで医師が守られるようでは水戸済生会総合病院で働く看護師はいなくなる 医者が2.5って言ったらmgだと気がつかない、空気読めない看護師が悪いことに、日本の村社会空気文化
ggrksと言われて、ググレカスだと気がつかないのと一緒 「ミスはあったが、死亡との因果関係はない」という言い訳パターンよくあるよなあ >>327
モルヒネはちょっとでも溢したりしたら事故報告しないといけないくらい厳しいぞ 病院が医者庇ってるだけｗ
「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」
看護師は「５０ｍｇの『半分』で良いですね」と確認している
半分・・・？ 普通はこの時点で気付く
どう半分すれば、２．５㎎になると思うのだろうか？
５ｍｇ/５ｍｌで用意していたと医者は思っていたのか？
あり得ないわｗ >>323
いちいちcentral processing unitとかrandom access memoryとか書いてるというなら話だけは聞く。 >>307
私も>1読んで、なんだかさっぱりわからなかったけど、みなさんの説明でわかったわ
しかし医師看護師は、致死量とか把握してないのか
毒物薬物はあまり触らないのね >>312
今回のケースで医者が責任を取るのに異論のある医療従事者はいないと思う
ただし
1、交感神経系の刺激をとったことによる血圧低下
2、モヒの呼吸抑制による血圧低下
3、閉塞性肥大型心筋症のカテーテル治療中の状態の悪化
複合的に死因になっている
この病気じゃなければ死亡しなかった まあ、事故なんだからしょうがない
医師から免許を剥奪して、この件は忘れよう >>321
1つの薬品に複数の量・濃度があるのが間違えの原因。
院内だけでも1種類に統一すれば良いじゃん。 >>336
だって看護士ってそういう仕事じゃないもん
ベテランなら職務外の医療知識を何となく把握してる人もいるけど 麻酔科医がやったほうが良くね
そんな責任重大なこと看護師に任せるなよ >>341
経験からいろいろ知ってる
新人よりも詳しかったりする >>257
だったら
単位（ミリグラム）のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位（ミリリットル）と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラム（５ミリリットル）の半分（２５ミリグラム入り２.５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラム（２.５ミリリットル）を投与した。
これなら、よいか？ どっちのミスでもいいよ
ミスが起こったのは事実だ
責任転換でゴダゴダ抜かすのはやめろよ
それよりも今後、同じようなミスが起こらないような対策を早急に考えて
しっかり統一して教育しろよ
信用の問題だぜ？ 完全に医者のミスです
何故か看護師が―になってるｗ
病院の思惑通りに騙されてる連中の多いことｗ この看護師どうなるの？クビ？
次も医療機関で働けるの？ なんかこのスレだけでも似たようなこと繰り返してそうな人がちらほら >>241
歯茎の麻酔でも何かあったりするの？
なら怖いな ちゃんとしてよプロならさ
人間だから間違うよ仕方ないよ
て、雑駁な仕事やっててそれはないわ >>304
分かった。
医師が準備してたのは50mg/5mlのアンプルだよね。
アンプルって一回使いきりじゃないの？
医師から2.5と指示だしされたら、普通はアンプルの半分を使うと思うんじゃないの？
2.5mg採取するには、5mlのアンプルから0.25mlを採取する必要がある。
これってものすご難しいんじゃない？
しかも残りの4.75mlは全部廃棄処分するわけでしょ？
あり得ないように思うけど・・・
医師のミスを看護婦さんに責任押し付けてない？ >>340
複数の濃度なんてないだろ。
モルヒネなんて、たいてい１ミリリットルで１０ミリグラムなわけだし。 >>340
指示を出す段階なら器具に合わせた単位にするのがいいね
でも病院がと言うか医学系業界がというか、そいつらが無能だから現場が糞みたいな気遣いを徹底するしかない
上の無能さはなかなか直らないから この件で看護士を責めるなら、逆に資格の難易度を上げて看護士の参入障壁を高くして、
給料も上げないといけない。
誰でもなれるような試験で、月並みの給料で働かせてるのに、
医療知識まで身につけろなんて土台無理な話。 工学だと単位省略はあり得ないけど、医学現場はありなのかな そういう事なの？
本当は、0.25と指示しなきゃならないところを、医者が間違って2.5と指示して患者さん死亡。
その言い訳として、医者が2.5ミリグラムと指示したつもりだって言ってるの？ 看護士もおかしいと気づけばいいんだけどな。確認とって、無言とはいえ同意と取られる受け答えだから、もう責任は医師にあるわ。
周りも多すぎないですか？が、一言いえればな。 >>335
Epiにて処置
◯日にENT
ガーレ多い
コアグる
今日はDEあるんでよろしく
XPにシャッテンあり
などなど >>352
院長も言及してるけど医師が用意したモルヒネは多すぎるし、医師の責任が大きい 別にミスの内容に興味ないわ
どうせ後から考えたストーリーだろうし 医師8人居たけど、気付きませんでしたあー
なんの為に8人いたんすかね ２５ミリグラムって、プライベートライアンで打ってるモルヒネの何倍よ？ さあ誰の責任になるんだ
看護婦に金で泥水かぶってもらうのが全て丸く収まるような >>340
アンプルにモルヒネ塩酸塩注射液50mg 1%5ml って書いてあるんだが2.5って言われたら何が正しいか分からんくなるわな >>352
別に難しくは無いわな。
注射器の方にメモリが付いてるんだから
アンプルから０．２５ミリリットルを取るのも
バケツから０．２５ミリリットル取るのも同じこと >>363
お前みたいに物事を真剣に考えることができないゆとりがいるから日本はどんどんダメになるのですよ。 よくわらかんミスって、仕事に付き物じゃん。
事後に検証するときは、理にかなったストーリーを後付けするなんてよくある話。
理にかなわない事をしてしまっうのが、ミスの定義なのにさ >>356
医学だろうが工学だろうが
建築現場だろうがあるでしょそんなの >>18
音の大きさとか減衰率を表す相対的な倍率でござる 静注用モルヒネは10mg/1mlか50mg/5mlだろ
まともな病院なら麻薬処方箋書いて金庫から取り出す >>348
用量がどうであろうと、医師の指示だろうと何だろうと
自分の手で人ひとり殺してしまったわけだから
サイコパスでもない限り
自分自身がもう看護師として働く気持ちにならない可能性が大 さっき、モルヒネの単位なんて∞でもオケーよねと言ってた薬屋まだ居る？ >>350
キシロカインアレルギーでアナフィラキシーショック >>369
0.25ml採取して残りの4.75ml捨てるのは無駄だろ？
お前はそう思わない？、このカス >>359
今回たまたま死んじゃったから、ヤバいヤバいとなっただけで
本当は日常的に、その量使ってたのかもねぇｗ
５０ｍｇも用意してんだ まずそれがおかしい
今回だけ、たまたま５０ｍｇ用意しましたと会見で言っていたが
それがまず、不自然過ぎ
看護師が、「半分ですね？」と確認しているんだし
普通は、「？？？何、半分って」となるわｗ
単位関係なく、この時点で普通は疑問がわく
おまけに看護師は、敢えて、わざわざ確認の為に『半分』という単語を使っていると思われるしな
医者がアホで悪いだけ いずれにしたってミスが死因の一つになってるんだからこのケースはだめなことやったケース
一般的ではない・・・と思うんだけど 50mg入りのアンプル5mlを用意してる時点でアウト
2.5mg使うなら10mg入りのアンプル5mlを用意するべき うちはccとmg略さずに声だし確認してる
モルヒネ2.5cc25mgいきます
みたいな
いっちゃだめだけど >>375
普通なら1mlアンプル持ってくるはずなのに何で5ml持ってきたんだろな
コスト意識のない病院だわ >>369
５ｍｌのシリンジで、0.25ｍｌってかなり難易度高いよｗ >>366
せっかくいっぱい勉強して医者の資格とったんだからこんな事で免許剥奪はカワイソーだからね
誰でもなれる簡単な資格の看護師が責任とるべきだよねー
理由は勉強しすぎでコミュ症の医者の言動を忖度できなかった看護師のコミュ力不足が悪いってことで >>5
終末ケア受けるガン患者などには使われてるから
末期ガンになればお薬頂けるよ。
貼り薬もある様ですし^_^; ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
