【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>1
こういうのはよくあるよね。
麻酔科医の俺もプロポフォール80mgを80mLと間違えて10倍投与して患者殺したことあるわ。 デシリットルって単位もあったな。
どんくらいの量か忘れたけど。 >>10
いやそのレスは洒落にならんから流石に通報するわ >>1
アヘン → モルヒネ → ヘロイン
（ アヘンは、約10%ほどのモルヒネを含む。 ）
アヘンを精製して作るモルヒネは麻薬の一種ですが、薬でもあります。
モルヒネには鎮痛作用があるので、患者の痛みをおさえるのに役立ち、
とりわけ末期ガンの痛みに対して有効です。
そのモルヒネをアセチル化したヘロインは当初、せきをしずめる薬と
して作られたのですが、鎮痛作用はモルヒネよりも低い一方、中毒性
の強さはモルヒネの３倍もあり、恐ろしい麻薬となってしまったのです。 わかりにくいな。
単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５ミリリットル（５０ミリグラム）の半分２.５ミリリットル（２５ミリグラム）ですね」と答え、そのまま２.５ミリリットル（２５ミリグラム）を投与した。
こう書けよ。 投薬ミスは、医療介護の現場でよくあるみたいだな。
俺が介護のパートをやってた時も、ばあさんに錠剤飲ますのに、
「あなたは経験ないから、投薬はまだしないでね」と言われたわ。
名前が書いてある錠剤を渡すだけなんだがな。 フッ化ナトリウムとフッ化水素を取り違えた歯科医院を
を思い出した。 算数がわからん…
モルヒネは1mlが10mgなのか？ >>31
今回使ったのはその濃度ってだけじゃないかな？ >>30
まぁ苦しまずに逝ったことだけが
せめてもの救いだわな ＞用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の
これ、結構、この事件で肝な部分かもね
そもそも投与を看護師にさせること自体が間違いでは？
看護師は薬の標準使用量の知識を持っていてしかるべきだとされているのか？ 看護師の確認を医師がスルー。
全面的に医師の責任。 >>13
「デシ」が1/10を示す単位だな
微妙だから使いどころがすごい限定されるけど
昔ならデシリットル、今でも使うならデシベルとか >>36
モルヒネは嘔気がすごいぞ、多幸感は最初だけ 看護師普通に多いって気付かんか？
わざと。。。。？ 俺は喘息で数年に一回点滴の世話になってるから怖いな。 二郎に例えると普通→ニンニクチョモランマ位の間違い？ じぶんが末期ガンならむしろこれで殺して欲しい
割とマジな話 >>38
看護師でも普通はそのくらいの知識は知っていて当たり前だ。
医師の指示が間違えてる場合もあるから、気付いて意志に指摘することなんて、よくあるよ。
だから普通は看護師同士でWチェックもする。
そもそも、モルヒネ25mgが多すぎるって気付かないのはおかしいけどな。 >>42
多幸感は中毒性と同時に現れるらしいからな。
中毒の無い最初は感じられないらしいぞ？ 1000 名無しさん＠１周年 sage 2017/10/04(水) 21:30:09.78 ID:cUoCXCz40
>>990
>だから、
>まだ起こらない事故を起こる前に予測するのは
>新しい発見をするのと同じくらい難しいことなんです
>わかる？
>事故が起ってからなら何とでも言える
↑
前スレでこれを書いた人へ
事故を予測しろなんて一言も言っていない。起きてしまった不幸な事故を検証してエラーが起きたポイントを明らかにし、システムを改善して(今回の件で言えばdoseは単位まで省略せずに伝えるようにする、など)今後に繋げる事が重要だと言っている。
思い込みの激しいあなたはご自分の職場の業務改善に関わるセクションに携わるべきではない人物だと思う >>10
嘘乙
と思ったら今は100mlがあるのか。
おさわりまん…こいつです 瓶に溶液の形で入ってて、医者が言った2.5ミリグラムの意味も、その液体に含まれる塩酸モルヒネだけの重量なんでしょ？
そんなの溶液の濃度知ってないと液体で何グラムになるのか計算できないじゃん ヤブ医者は初歩的な医療ミスがあるから怖いね、本当に。
こんなのあり得ないミスだよね、プロだったら。 >>29
調べたらこの事件、辛すぎる。
抑え付けてた母親は後悔し切れないだろうな。
我が家にも幼児がいるから想像するだけで辛い。 そもそも、死ぬような量をオペ室に用意しとくべきではなかったということかね。オペ室は間違いの起きやすい口頭指示が多そうだからな。 ええやん
この手法を使った安楽死制度を導入してくれよ
気持ちよく逝けそう どうも
厚生労働省大臣官房秘書課付技官、医療過誤死関連中立的第三者機関設置推進準備室室長、兼、保険局特別監査室室長代理の白鳥です 前スレ>>997
Cアームはずらせるから、カテ台でできる事は全てやってからCCUへ搬送が一般的
開胸しない限り循環器に関してはカテ室以上に設備の整っている部屋は無いので
移動して蘇生処置をしている病院はスペースの関係でしょう、時間がもったいない
もし、カテ中心停止したら、挿管、CPR、戻らなければ心肺載せて、レスピ載せて
必要なライン類全部入れて、カテ処置終えてオペ適応ならカテ室からオペ出しです >>38
お陰様で「それドクターの仕事です。看護師じゃできませんから」のなんと多いことか。 大体、麻酔注射なんかはベテランの看護婦にやらせるべきだろう。
ベテランだったら”２５ｍｇは多すぎる”とすぐにわかると思うはずですね。
こういう死に方だけはしたくないね。 富士通の電カルのミスかと思ってたぜｗ
最新のWebバージョンくそみたいじゃん
開発もゴミしか残ってないそうだ 医師はどれだけ間違ったかで評価されるべきでない
医師はどれだけ治療したかで評価されるべきだ 看護師は、半分ですねと答え投与したってのがポイントだな
半分ですね？と確認したわけでもないし、医師がそれに対して答えたわけでもない >>42
嘔気は数日で耐性がつく。
>>56
最初からあるよ。人による。 オレ算数をやっと理解できたわ
つまり、用意してあった5mlの溶液には50mgのモルヒネが入っていたんだ
だから濃度とか知らなくても看護師は即答できたと そもそもこれ看護師がやるもんなの？
モルヒネ投与は麻酔科医がするのでは？ 緊張しまくってる新米看護師じゃ有るまいし
先生が言った単位がおかしければ復唱する際に確認するだろ >>68
ついに専門家キタ───Ｏ（≧∇≦）Ｏ──── 医師 『２．５』
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￣￣￣￣ 亡くなった事については、残念です
では次の患者が待っていますので 看護婦はこれだけ投与したら危険だとか考えないのかなぁ? >>61
＞こんなのあり得ないミスだよね、プロだったら。
逆だよ、このようなミスがありえるから注意して
おこさないように努力するのがプロ。
このモルヒネアンプルの取り違え案件は、大アンプルが
発売された直後に学会で話題になり、注意喚起されたが
時間がたって、忘れられて再発したもの。 これ最初に2.5としか言ってない医師が悪いんでは？
普通単位つけるだろ？
まぁお互い天然だったのでは？ >>57
ぼくがかんがえたりそうのおーだー乙
こういうのが現場回らなくしてくんだよなあ。
>>69
うん、それは知ってる。まず清潔だしね。ってか心カテじゃないがアンギオ屋だったんで。
Cアームの台だと心マでぐわんぐわんするだろうなってのとそこでレスピまでは繋がんだろうな、と思ったがそうか、開胸いくからレスピは邪魔にならんのか。 >>90
おそらく危険だと思ったから確認したのだろうね。半分で間違いないですねと こういう事故は無くならんな、
単位を間違える、似たような名前の薬を誤って投与するってな誤り。
どうしてもなくせないもんかね。 >>90
お医者様に対して口応えは許されない
言われたことを黙ってやればいいだけ 普通に0.25mlって、なんでわからんのかな。
ってゆーか、医師の指示書確認しなかった看護師のミスだわ。口頭指示なんて、うちじゃ絶対にやらない。 >>95
相対的な聞き方はやっぱりまずいわね。
絶対値できかんと駄目だわ。 これは間違えるが
他に可能性があるのだから
確認せず投与したのが悪い 一般的な解釈でいくと医師が悪いよな
注射は液体だからmlだと思うのが普通
末期癌患者に投与する量としてはごくありえる量だから
看護師が疑問に思わないのは無理 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
