【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院（水戸市双葉台３）で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者（当時６９歳）が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は３日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の２．５～５倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は９月１４日、閉塞（へいそく）性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラムの半分（＝２．５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラムを投与した。
標準使用量は５～１０ミリグラムで、２人の他に医師ら８人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月２６日午後７時５５分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ１０倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ >>336
だって看護士ってそういう仕事じゃないもん
ベテランなら職務外の医療知識を何となく把握してる人もいるけど 麻酔科医がやったほうが良くね
そんな責任重大なこと看護師に任せるなよ >>341
経験からいろいろ知ってる
新人よりも詳しかったりする >>257
だったら
単位（ミリグラム）のつもりで「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位（ミリリットル）と考え、「（事前に用意していた）５０ミリグラム（５ミリリットル）の半分（２５ミリグラム入り２.５ミリリットル）ですね」と答え、そのまま２５ミリグラム（２.５ミリリットル）を投与した。
これなら、よいか？ どっちのミスでもいいよ
ミスが起こったのは事実だ
責任転換でゴダゴダ抜かすのはやめろよ
それよりも今後、同じようなミスが起こらないような対策を早急に考えて
しっかり統一して教育しろよ
信用の問題だぜ？ 完全に医者のミスです
何故か看護師が―になってるｗ
病院の思惑通りに騙されてる連中の多いことｗ この看護師どうなるの？クビ？
次も医療機関で働けるの？ なんかこのスレだけでも似たようなこと繰り返してそうな人がちらほら >>241
歯茎の麻酔でも何かあったりするの？
なら怖いな ちゃんとしてよプロならさ
人間だから間違うよ仕方ないよ
て、雑駁な仕事やっててそれはないわ >>304
分かった。
医師が準備してたのは50mg/5mlのアンプルだよね。
アンプルって一回使いきりじゃないの？
医師から2.5と指示だしされたら、普通はアンプルの半分を使うと思うんじゃないの？
2.5mg採取するには、5mlのアンプルから0.25mlを採取する必要がある。
これってものすご難しいんじゃない？
しかも残りの4.75mlは全部廃棄処分するわけでしょ？
あり得ないように思うけど・・・
医師のミスを看護婦さんに責任押し付けてない？ >>340
複数の濃度なんてないだろ。
モルヒネなんて、たいてい１ミリリットルで１０ミリグラムなわけだし。 >>340
指示を出す段階なら器具に合わせた単位にするのがいいね
でも病院がと言うか医学系業界がというか、そいつらが無能だから現場が糞みたいな気遣いを徹底するしかない
上の無能さはなかなか直らないから この件で看護士を責めるなら、逆に資格の難易度を上げて看護士の参入障壁を高くして、
給料も上げないといけない。
誰でもなれるような試験で、月並みの給料で働かせてるのに、
医療知識まで身につけろなんて土台無理な話。 工学だと単位省略はあり得ないけど、医学現場はありなのかな そういう事なの？
本当は、0.25と指示しなきゃならないところを、医者が間違って2.5と指示して患者さん死亡。
その言い訳として、医者が2.5ミリグラムと指示したつもりだって言ってるの？ 看護士もおかしいと気づけばいいんだけどな。確認とって、無言とはいえ同意と取られる受け答えだから、もう責任は医師にあるわ。
周りも多すぎないですか？が、一言いえればな。 >>335
Epiにて処置
◯日にENT
ガーレ多い
コアグる
今日はDEあるんでよろしく
XPにシャッテンあり
などなど >>352
院長も言及してるけど医師が用意したモルヒネは多すぎるし、医師の責任が大きい 別にミスの内容に興味ないわ
どうせ後から考えたストーリーだろうし 医師8人居たけど、気付きませんでしたあー
なんの為に8人いたんすかね ２５ミリグラムって、プライベートライアンで打ってるモルヒネの何倍よ？ さあ誰の責任になるんだ
看護婦に金で泥水かぶってもらうのが全て丸く収まるような >>340
アンプルにモルヒネ塩酸塩注射液50mg 1%5ml って書いてあるんだが2.5って言われたら何が正しいか分からんくなるわな >>352
別に難しくは無いわな。
注射器の方にメモリが付いてるんだから
アンプルから０．２５ミリリットルを取るのも
バケツから０．２５ミリリットル取るのも同じこと >>363
お前みたいに物事を真剣に考えることができないゆとりがいるから日本はどんどんダメになるのですよ。 よくわらかんミスって、仕事に付き物じゃん。
事後に検証するときは、理にかなったストーリーを後付けするなんてよくある話。
理にかなわない事をしてしまっうのが、ミスの定義なのにさ >>356
医学だろうが工学だろうが
建築現場だろうがあるでしょそんなの >>18
音の大きさとか減衰率を表す相対的な倍率でござる 静注用モルヒネは10mg/1mlか50mg/5mlだろ
まともな病院なら麻薬処方箋書いて金庫から取り出す >>348
用量がどうであろうと、医師の指示だろうと何だろうと
自分の手で人ひとり殺してしまったわけだから
サイコパスでもない限り
自分自身がもう看護師として働く気持ちにならない可能性が大 さっき、モルヒネの単位なんて∞でもオケーよねと言ってた薬屋まだ居る？ >>350
キシロカインアレルギーでアナフィラキシーショック >>369
0.25ml採取して残りの4.75ml捨てるのは無駄だろ？
お前はそう思わない？、このカス >>359
今回たまたま死んじゃったから、ヤバいヤバいとなっただけで
本当は日常的に、その量使ってたのかもねぇｗ
５０ｍｇも用意してんだ まずそれがおかしい
今回だけ、たまたま５０ｍｇ用意しましたと会見で言っていたが
それがまず、不自然過ぎ
看護師が、「半分ですね？」と確認しているんだし
普通は、「？？？何、半分って」となるわｗ
単位関係なく、この時点で普通は疑問がわく
おまけに看護師は、敢えて、わざわざ確認の為に『半分』という単語を使っていると思われるしな
医者がアホで悪いだけ いずれにしたってミスが死因の一つになってるんだからこのケースはだめなことやったケース
一般的ではない・・・と思うんだけど 50mg入りのアンプル5mlを用意してる時点でアウト
2.5mg使うなら10mg入りのアンプル5mlを用意するべき うちはccとmg略さずに声だし確認してる
モルヒネ2.5cc25mgいきます
みたいな
いっちゃだめだけど >>375
普通なら1mlアンプル持ってくるはずなのに何で5ml持ってきたんだろな
コスト意識のない病院だわ >>369
５ｍｌのシリンジで、0.25ｍｌってかなり難易度高いよｗ >>366
せっかくいっぱい勉強して医者の資格とったんだからこんな事で免許剥奪はカワイソーだからね
誰でもなれる簡単な資格の看護師が責任とるべきだよねー
理由は勉強しすぎでコミュ症の医者の言動を忖度できなかった看護師のコミュ力不足が悪いってことで >>5
終末ケア受けるガン患者などには使われてるから
末期ガンになればお薬頂けるよ。
貼り薬もある様ですし^_^; >>343
でも、それは責任を負うべき知識ではない。
つまり、医者が悪い。 実際医者ってヘンな人多いよね
看護士はちょっとエロいだけの普通の人が多い >>350
親の知り合いの歯科医は麻酔で子どもの患者を死なせてしまって自殺したわ
容態急変時即対応できないと命取り 看護師も新米ならともかく
いつもやってるなら多すぎって分かるだろ >>389
恨んではいないけど、せっかくの機会だから金を取れるだけ取ろうと思う、、、かもしれない ＞標準使用量の２．５～５倍
LD50が１２０ｍｇ／ｋｇだしね。
体重６０キロなら７．２ｇが半数致死量
２５ｍｇなら、半数致死量の０．３％だわな。
コーヒーの半数致死量が１００杯だから
コーヒー０．３杯を飲んだようなもんだ。
計算違うか？ これ本来の正しい解釈でやるなら看護師がその場で暗算（ミリリットル換算）しないといけないってこと？ >>352
うん、だからこれは医師が100％悪い。
仮にナースのミスでも医師の責任は免れないけど、
これは、もう最初から最後まで医師が悪い。 お医者稼業やってんなら、恩賜財団済生会の評判はどないですのん？ >>361
普通だろ、と返そうと思ったがDEわからんわ。
シャッテンwwwしかもカタカナww
今更ドイツ語つかうのはさすがに皮膚科のじいちゃん位だろww…あ、Entlassen俺も使うわorz なんで50ミリグラムを用意しておくんだ？
使うことないだろうに。 >>359
多すぎるかどうかはそういう教育を受けていないとわからない。 >>379
お前が難しいというから、難しくないと答えてんだろ。
文字が読めんのか？このカス
＞＞＞これってものすご難しいんじゃない？
＞＞別に難しくは無いわな。
＞残りの4.75ml捨てるのは無駄だろ？ モルヒネの標準使用量が5mgから10mgだから、2.5mg指示したっていうのが気になるな
やはり、2.5mlのつもりだったのではなかろうか。 >>25
その方が分かりやすいが、記事が本当なら、看護師は
「５ミリリットルの半分２.５ミリリットルですね」ではなく
「５０ミリグラムの半分ですね」と答えている。 もし看護士がこの件で責任を負わされるとすれば、
看護士って給料の割には、リスクの高い仕事だよね。 >>1
最近は医学科すら二次の学力試験が無いところも多いからな
こんな医療事故はまだ増えるぞ
全国的にゆとり教育の見直し開始
しかし現在も国立医学部だけは、ゆとり入試進行中
地方国立医では一般入試も実質的に推薦みたいなもんだし。
今の医学部入試の最重要科目は｢面接｣←(笑)
２０１５年度
推薦AO／募集 推薦AO割合
筑波大医 ５８ １２１ ４７．９％
旭川医科 ５０ １１２ ４４．６％
佐賀大医 ４６ １０６ ４３．４％
弘前大医 ４７ １１２ ４２．０％
高知大医 ４５ １１０ ４０．９％
愛媛大医 ４２ １０７ ３９．３％
島根大医 ４０ １０２ ３９．２％
岐阜大医 ４０ １０７ ３７．４％
徳島大医 ４２ １１４ ３６．８％
宮崎大医 ４０ １１０ ３６．４％
大分大医 ３５ １００ ３５．０％
山口大医 ３７ １０７ ３４．６％
長崎大医 ４０ １１６ ３４．５％
秋田大医 ４２ １２２ ３４．４％
奈良県医 ３８ １１３ ３３．６％ >>362
大きいんじゃなくて医師が100％悪い。
次に悪いのはそんな医師をのさばらせた病院と病院長。
この件に関してはナースは完全無罪だよ。 >>404
お前もアホっぽいな
アホ同士仲良くしろｗ >>386
多くはないが命に関わる事があるから医者にはある意味常識。
スズメバチに刺されて死ぬことがあるのは、死んだ人見てなくても知ってるのと一緒。 >>394
いつもと違うと思ったんじゃないの？
おかしいと思ったから医師に確認取ってるだろ。
5mlのアンプルからわずか0.25mlの量をシリンジで採取して残りを廃棄するとは思わんよ。
普通は。 >>404
その〝カス〟でも、看護士になろうと思ったら、恐らくなれるんだよ？
それが怖いって話 >>411
アナフィラキシーは、コトが起こってからでないと気付かないってわけ？ >>410
０．２５ｍｌの薬剤に
５ｍｌのシリンジを使おうとしてる
お前ほどアホではない。 >>376
＞自分の手で人ひとり殺してしまったわけだから
殺したのでは死んだというのが医療の常識
死ぬのは神様の決めた運命で医療従事者はそのお手伝い。
毎日多数の人間が死んでいる現実を、気にしていたら正気は
保てない。 >>412
これまでは廃棄分も保険請求してよかったが、使った分しか請求できなくなったはず。
だから、出来るだけ廃棄を少なくするように用意しなければならないんだが。
なんかこの医者、色々と変だよな。 かといって医師を責めるのもどうかと思うけどね
看護士と意思疎通する能力に問題があったとしてもだね～、
別に無能は犯罪じゃないし
医師になってしまったもんは仕方ない
運が悪かったとしか
それでも責任は負わないといけないけどね なにさっきかなり済生会詳しく話せるひといたのに
今はゼロなの？なんだよ >>418
>>405が正解なんじゃないかな。
少しでも責任を免れようと、ナースにおしつけようとしてるのでは。 >>405
ローテーター？
なら指示出す立ち位置でもないか。
毎回2.5mgって言ってるんだから、さすがに「今回は2.5mlいけ！」はないだろ。理由がなければ。 >>420
マイショットとか使うんじゃないのか？
看護師じゃないから知らんけど >>320
＞日本で女がまともに稼ごうと思ったら看護師しかないんだよなぁ
確かにあんたは看護師に向いていない
看護師は稼ぐためではない、他人の病気の回復の手助けする奉仕の精神でするもの ＞「モルヒネ２．５」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え
だから略語とか嫌いなんだ
言葉はもっと丁寧に扱うべきだ
言葉一つの行き違いで人は死ぬんだよ やべえ意味わかんね
モルヒネは薄めて使うものってことでいいの？ >>417
医師は発達障害が多いとか人格障害が多いとか聞くけど。
人の死に不必要に感情移入しないのが資質として必要だとすれば
必然的にそういう人が多くなるのかな～と なんで看護師はミリリットルだと思い込んだのだろうか？ >>416
やっぱりチミは頭悪そうからもう話しかけないよ(笑)
5mlのアンプルから0.25ml採取して残りの4.75mlを廃棄するのは無駄ということ。
あり得ない。
チミと違って当たり前の人間なら、
5mlのアンプルが準備されていて2.5と言われた場合、その半分と理解すると思うけどね。
だけど看護婦さんは不可思議に思ったわけだ。
だから医師に確認を取っている。 >>431
無駄だと思うなら、無駄だとだけ書けばいいだろ。
>>352
＞これってものすご難しいんじゃない？
疑問を投げかけるな。 医者は投与量はmgで理解してるし、指示もmgで出すよ。
なんでmlと思ったのかな。 薬品を多めに用意したというのが気になる
どうせ金なんだろうが >>433
ヒューマンエラーだからだと済生会側が認めてる
それ以外あるなら訊きたい 酒のビンでdLとかcL表記のものがあるとちょっとテンション上がるわ >>414
うん。
サバを食べる前に蕁麻疹が出るかどうかわかる技術とか、今日は喘息発作が起こるとわかる予知能力ができれば別だが。
なので過去に麻酔で具合悪くなったことない？喘息ない？最悪死ぬかもしれんけど同意書書いてね、とやる。
本当にダメな人はキシロカインじゃない何かで代用してやってたな。ボスミンだったような。 >>408
まあ、底辺私大は昔から「面接」重視に決まってるさ。
話題は御察しの通りｗ
国公立の地域枠も冗談じゃないよねえ。
まあ、偉い政治屋さんは腕のいい医者にちゃっかり診てもらうんだろうけど。 ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています
