【茨城】水戸済生会総合病院 モルヒネ大量投与・女性死亡 原因は医師と看護師の伝達ミス 「ミリグラム」→「ミリリットル」★3
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水戸済生会総合病院(水戸市双葉台3)で心臓のカテーテル手術を受けた女性患者(当時69歳)が大量のモルヒネを投与され、その後死亡した医療事故で、同病院は3日、記者会見を開き、医師と看護師の間での伝達ミスが原因で標準使用量の2.5〜5倍を投与していたことを明らかにした。
同病院によると、患者は9月14日、閉塞(へいそく)性肥大型心筋症の治療として、カテーテル手術を受けた。男性手術医が痛みを緩和する塩酸モルヒネの投与を女性看護師に指示する際、単位が「ミリグラム」のつもりで「モルヒネ2.5」と伝えたが、女性看護師は単位が「ミリリットル」と考え、「(事前に用意していた)50ミリグラムの半分(=2.5ミリリットル)ですね」と答え、そのまま25ミリグラムを投与した。
標準使用量は5〜10ミリグラムで、2人の他に医師ら8人が手術室にいたが、誤りに気が付かなかったという。
患者は投与された後、血圧が低下して心肺停止。すぐに人工心肺を装着して、いったん蘇生したが、同月26日午後7時55分ごろ、多臓器不全で死亡した。
村田実院長は「用意していたモルヒネの量は多く、用意した担当医の判断は適切ではなかった。それを病院もチェックできなかった」と述べた。
病院はモルヒネの取り扱いについて規則などを新設するとともに、事故調査委員会を設置してさらに原因を調べる方針。【加藤栄】
配信2017年10月4日 09時35分(最終更新 10月4日 10時42分)
毎日新聞
https://mainichi.jp/articles/20171004/k00/00e/040/198000c
関連スレ
【社会】モルヒネ10倍誤投与、心筋症の女性死亡…水戸
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1506603582/
★1が立った時間 2017/10/04(水) 12:39:13.67
前スレ
http://asahi.2ch.net/test/read.cgi/newsplus/1507101395/ 看護師普通に多いって気付かんか?
わざと。。。。? 俺は喘息で数年に一回点滴の世話になってるから怖いな。 二郎に例えると普通→ニンニクチョモランマ位の間違い? じぶんが末期ガンならむしろこれで殺して欲しい
割とマジな話 >>38
看護師でも普通はそのくらいの知識は知っていて当たり前だ。
医師の指示が間違えてる場合もあるから、気付いて意志に指摘することなんて、よくあるよ。
だから普通は看護師同士でWチェックもする。
そもそも、モルヒネ25mgが多すぎるって気付かないのはおかしいけどな。 >>42
多幸感は中毒性と同時に現れるらしいからな。
中毒の無い最初は感じられないらしいぞ? 1000 名無しさん@1周年 sage 2017/10/04(水) 21:30:09.78 ID:cUoCXCz40
>>990
>だから、
>まだ起こらない事故を起こる前に予測するのは
>新しい発見をするのと同じくらい難しいことなんです
>わかる?
>事故が起ってからなら何とでも言える
↑
前スレでこれを書いた人へ
事故を予測しろなんて一言も言っていない。起きてしまった不幸な事故を検証してエラーが起きたポイントを明らかにし、システムを改善して(今回の件で言えばdoseは単位まで省略せずに伝えるようにする、など)今後に繋げる事が重要だと言っている。
思い込みの激しいあなたはご自分の職場の業務改善に関わるセクションに携わるべきではない人物だと思う >>10
嘘乙
と思ったら今は100mlがあるのか。
おさわりまん…こいつです 瓶に溶液の形で入ってて、医者が言った2.5ミリグラムの意味も、その液体に含まれる塩酸モルヒネだけの重量なんでしょ?
そんなの溶液の濃度知ってないと液体で何グラムになるのか計算できないじゃん ヤブ医者は初歩的な医療ミスがあるから怖いね、本当に。
こんなのあり得ないミスだよね、プロだったら。 >>29
調べたらこの事件、辛すぎる。
抑え付けてた母親は後悔し切れないだろうな。
我が家にも幼児がいるから想像するだけで辛い。 そもそも、死ぬような量をオペ室に用意しとくべきではなかったということかね。オペ室は間違いの起きやすい口頭指示が多そうだからな。 ええやん
この手法を使った安楽死制度を導入してくれよ
気持ちよく逝けそう どうも
厚生労働省大臣官房秘書課付技官、医療過誤死関連中立的第三者機関設置推進準備室室長、兼、保険局特別監査室室長代理の白鳥です 前スレ>>997
Cアームはずらせるから、カテ台でできる事は全てやってからCCUへ搬送が一般的
開胸しない限り循環器に関してはカテ室以上に設備の整っている部屋は無いので
移動して蘇生処置をしている病院はスペースの関係でしょう、時間がもったいない
もし、カテ中心停止したら、挿管、CPR、戻らなければ心肺載せて、レスピ載せて
必要なライン類全部入れて、カテ処置終えてオペ適応ならカテ室からオペ出しです >>38
お陰様で「それドクターの仕事です。看護師じゃできませんから」のなんと多いことか。 大体、麻酔注射なんかはベテランの看護婦にやらせるべきだろう。
ベテランだったら”25mgは多すぎる”とすぐにわかると思うはずですね。
こういう死に方だけはしたくないね。 富士通の電カルのミスかと思ってたぜw
最新のWebバージョンくそみたいじゃん
開発もゴミしか残ってないそうだ 医師はどれだけ間違ったかで評価されるべきでない
医師はどれだけ治療したかで評価されるべきだ 看護師は、半分ですねと答え投与したってのがポイントだな
半分ですね?と確認したわけでもないし、医師がそれに対して答えたわけでもない >>42
嘔気は数日で耐性がつく。
>>56
最初からあるよ。人による。 オレ算数をやっと理解できたわ
つまり、用意してあった5mlの溶液には50mgのモルヒネが入っていたんだ
だから濃度とか知らなくても看護師は即答できたと そもそもこれ看護師がやるもんなの?
モルヒネ投与は麻酔科医がするのでは? 緊張しまくってる新米看護師じゃ有るまいし
先生が言った単位がおかしければ復唱する際に確認するだろ >>68
ついに専門家キタ───O(≧∇≦)O──── 医師 『2.5』
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\┃ \■__ / | え?
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 ̄ ̄ ̄ ̄ 亡くなった事については、残念です
では次の患者が待っていますので 看護婦はこれだけ投与したら危険だとか考えないのかなぁ? >>61
>こんなのあり得ないミスだよね、プロだったら。
逆だよ、このようなミスがありえるから注意して
おこさないように努力するのがプロ。
このモルヒネアンプルの取り違え案件は、大アンプルが
発売された直後に学会で話題になり、注意喚起されたが
時間がたって、忘れられて再発したもの。 これ最初に2.5としか言ってない医師が悪いんでは?
普通単位つけるだろ?
まぁお互い天然だったのでは? >>57
ぼくがかんがえたりそうのおーだー乙
こういうのが現場回らなくしてくんだよなあ。
>>69
うん、それは知ってる。まず清潔だしね。ってか心カテじゃないがアンギオ屋だったんで。
Cアームの台だと心マでぐわんぐわんするだろうなってのとそこでレスピまでは繋がんだろうな、と思ったがそうか、開胸いくからレスピは邪魔にならんのか。 >>90
おそらく危険だと思ったから確認したのだろうね。半分で間違いないですねと こういう事故は無くならんな、
単位を間違える、似たような名前の薬を誤って投与するってな誤り。
どうしてもなくせないもんかね。 >>90
お医者様に対して口応えは許されない
言われたことを黙ってやればいいだけ 普通に0.25mlって、なんでわからんのかな。
ってゆーか、医師の指示書確認しなかった看護師のミスだわ。口頭指示なんて、うちじゃ絶対にやらない。 >>95
相対的な聞き方はやっぱりまずいわね。
絶対値できかんと駄目だわ。 これは間違えるが
他に可能性があるのだから
確認せず投与したのが悪い 一般的な解釈でいくと医師が悪いよな
注射は液体だからmlだと思うのが普通
末期癌患者に投与する量としてはごくありえる量だから
看護師が疑問に思わないのは無理 >>64
>>66
↑この↑2つで防げた事故だよね。 >>92
もともとそれで理解されてたけど新任かなんかの看護師には通用しなかったってことだな
看護師が確認したのにスルーってところが解せない これは看護士が悪いだろ?
いくら医者の指示だからといってもね
例えば、カップラーメンを作る時に、普段の10倍のお湯を入れろと指示されたらそのままやりますか?
常識的に考えてやらないでしょ? >>84
うはww
じゃ手洗ってくるから待っててねー
いや清潔な端末があればカテ弄りながら入力できるぞ。誰も喋らず黙々と… モルヒネの分量ってのは個体差があるんだろうから難しいんだろうな
脳みそ切り取る前段階の手術したときにドリルで頭蓋骨に穴あけてたら
全然痛くないのにある地点まで掘ってたら突然痛みがきて「イタッ」と飛び起きた事あるわ 単純な単位の違いじゃあないだろう
重量と容量の違いの方が大きい
医療現場ってこんなレベルなのか? そもそも1本のアンプルに
致死量を超える薬品が入っているのが間違い >>113
暫く生きてたから
意識があったら生き地獄のパターンやね >>25
有能
つーかこんなレベルのまとめすらできないニュースサイトとか素人以下かよ 親父が末期癌の時に自宅で飲んでたモルヒネがまだあるけど、
飲んでみよーかな どーなるの 医者はmgで指示を出すんだよ、普通に。
看護師はその指示を受けて生理食塩水で希釈したものを用意する。
だから、50mg:5ml=2.5mg:xmlっていう希釈計算を学校でも散々習うんだよ。 蘇生後MOFなんだから意識は戻らなかったんじゃないかな。 業界用語ってあるだろうよ? 1カペとか茶二つ半とか・・・知らなきゃ売り子に聞いてみろ 人間はミスするとの前提のもとに、それをカバーする環境をできる限り整えることが重要。 >>108
薄味が好みなのかと思って気を利かせるということもあるだろ >>120
ほぼなにも起こらない。
便秘になって吐き気がして、飲む量によっては明日目が覚めないだけ。 >>94
アンギオ屋さんですかw
昔のアンギオ台はCPRするとグワングワンwしましたが今のは大丈夫です!
(昔は丸椅子入れたりして押しても大丈夫なようにしてました)
今は心拍戻らなければ、PCPS、IABP、レスピ載せて、それからPCIしてCCUがデフォですが
夜間やられると死ねます、処置に3時間、片付け1時間、記録1時間
それでも救命できれば良いのですが、そこまでいくとなかなか厳しいのが現実ですよね >>121
でもさ、1ml中に10rも入ってるって怖くねぇ?
1mlのシリンダーで1/4吸い込むって結構面倒だぜ >>108
おれらはカップラーメンに適量お湯がどの程度の量なのか、感覚で分かってる。
何百回何千かいと繰り返して来た事だし、そもそも器を見れば目算できる。
こと薬剤の量に関しては、ベテランだったらその量が多いのか少ないのか分かるけど
新人だったら全く分からない可能性もあるのでは >>108
ゆとりはそういう時になにも考えずに言われたことをそのままやる
ネタでもなんでもなく本当にやる この記事の書き方がよくわからんな
モルヒネの比重が仮に1だとすると
2.5mg=2.5mlだろ
なのにこの記事では50ミリグラム入りのモルヒネ持ってきたらその20分の1の量でありシリンジで2.5mlとったらいいじゃないの?
なので看護師の間違いは単位の問題じゃないだろ もともと50ミリグラム用意してたのが悪いんだろうな・・・
だから、2.5と言われて、50ミリグラムも用意してあったから
ああ25ミリグラム使うんだろうなと確認したら、そうだとなってそのまま投与したw 年上だけど経験的には後輩の看護師に「○○さんにインスリン〇単位打ってください」って伝えたら1cc用の注射器でインスリン準備してて急いで止めた。
あれ発見遅れたらやばかったかな。
30になってから看護師になるなんて頑張ったんだろうけど変な失敗するから怖い。注意しづらいし。 こういう自体は起こるべくして起きたことだろ
年々少子化で子供の数が減ってるのに医者の需要は増加
ただでさえバカなゆとりが今や誰でも医者になれるようなもん
楽して医者や看護士になれるんだから基地外医者や基地外看護士が
も増えて当然 医者と看護士の定員を今の一割程度に減らさないと質を確保するのは難しい
でないと掛け算もできないとんでも医者が誕生する可能性すらある >>135
水の話してるんなら、一ミリリットルは一グラムだろw ■ このスレッドは過去ログ倉庫に格納されています